HISTORIA CLINICA

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA”

CURSO: Farmacologia

DOCENTE: Dr. Tito Aguilar Diaz

ALUMNO(S):

ESPINOLA MORENO , MICHELLE FERNANDEZ ZUÑIGA , ERICK HERRERA AREVALO JHANET MENDOZA MENDEZ ESTEFANY TORO HUAMAN GASDALY

TRUJILLO – PERÚ2015

I. ANAMNESIS

1) FECHAS

FECHA DE INGRESO: 31/08/15FECHA DE ABORDAJE: 04/09/15INFORMANTE: PacienteTIPO DE INFORMACIÓN: Directa–confiable.

2) FILIACIÓNNOMBRES Y APELLIDOS: E.T.FEDAD: 15 añosSEXO: FemeninoINSTRUCCIÓN: Secundaria IncompletaOCUPACIÓN: EstudianteRELIGIÓN: AdventistaESTADO CIVIL: SolteraL. NACIMIENTO: PacasmayoL. PROCEDENCIA: Pacasmayo

Persona a quién llamar en caso de emergencias: Leonor Fernández Tafur (Madre)

3) MOLESTIA PRINCIPALDolor lumbar bilateral y fiebre.

4) ENFERMEDAD ACTUAL

T: 5 días FI: insidioso C: Progresivo

Mujer de 15 años con 32 SDG por FUR: 21/01/2015 quien 5 días antes de la entrevista, refiere dolor en zona lumbar bilateral, tipo urente de intensidad EVA 3 no irradiado sin relación con el esfuerzo físico, leve aumento de la frecuencia urinaria además de sensación de alza térmica, por lo que decide acudir al C.S. de PACASMAYO”, donde las cifras de su temperatura fue de 38.2 °C por lo cual le prescribieron Metamizol IM para luego derivarla al hospital de Chocope; sin embargo al remitir la fiebre, a pesar de que el dolor lumbar persistía la paciente no acude a dicho nosocomio.

3 días antes de la entrevista, el dolor lumbar se incrementa, sumándose náuseas y vómitos alimentarios, por lo que decide acudir al Hospital de Pacasmayo donde le cuantifican la temperatura y le detectan fiebre (38°C). Proceden a colocarle una vía endovenosa y un medicamento cuyo nombre no recuerda. Al no presentar mejoría es referida al Hospital II de Chocope.

2 días antes de la entrevista, en dicho nosocomio, le diagnostican Infección del Tracto Urinario Alto, iniciando tratamiento empírico, con ceftriaxona 1g cada 12 horas, además le solicitan hemograma y urocultivo.

Al día de la entrevista la paciente refiere mejoría de la Sintomatologia con disminución del dolor, afebril y tolerando la vía oral.

Datos de laboratorio ANTIBIOGRAMAUROCULTIVOHEMOGRAMA

FUNCIONES BIOLÓGICAS

APETITO: Disminuido.SED: conservada.DEPOSICIONES: 1 Vez diariaORINA: conservada.SUEÑO: Conservado. PESO: Conservado.

5) ANTECEDENTES MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMATICOS Y FAMILIARES:

Niega.

TRANSFUSIONES SANGUINEAS y alergias: Niega.

GINECO-OBSTETRICOSo Menarquia: 11 años

o Características de la Menstruación:

Régimen Catamenial: 5-7 – cada 28 /días +/- 7.

Fecha de última Menstruación (FUR): 21/01/2015

Menstruación irregular durante los dos primeros dos años

de menstruación.

o Inicio de las relaciones sexuales: 14 años.

6) PERFIL DEL PACIENTE

ESTADO DE VIDA ACTUAL

HOGAR Y FAMILIA: Vive con sus padres.

CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Casa de un piso, material de noble, con un baño, una cocina, un comedor y tres habitaciones, además cuenta con los servicios de agua, luz y desagüe.

SITUACIÓN ECONÓMICA, SOCIAL Y CULTURAL: ingresos económicos 1500 soles por parte de sus padres.

OCUPACIÓN : Estudiante.

HÁBITOS.

Tipo de alimentación: desayuna, leche o té con pan con queso o mantequilla; almuerza, menestras arroz y pollo; cena, té con pan con queso.

Ingesta de bebidas alcohólicas: Niega

Tabaquismo: Niega.

Uso de drogas no legales: Niega

Otros: Niega

DATOS BIOGRÁFICOS

Paciente natural de Pacasmayo, tiene 2 hermanos, una mujer y un hombre, sus padres están vivos. Refiere que tiene una adolescencia tranquila y alegre, con buenas relaciones interpersonales con sus padres y vecinos en general. Presentando carácter tranquilo, participativo y buenas relaciones con sus compañeros y docentes.

Descripción de un día rutinario:

7:00 am Se despierta y se prepara para ir al colegio.

8:00 a.m. Desayuna con sus padres, luego se va al colegio.

2:00 pm. Almuerza en su casa.

5:00 pm limpia su casa y hace sus tareas.

8:00 pm cena y mira la televisión.

11:00 – 11:30 am se acuesta a dormir.

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES T°: 36.5°C (Axilar derecho). FC: 89 latidos por minuto. FR: 19 Respiraciones por minuto. PA: 120/80 mmHg (Brazo izquierdo, semisentado preferencial)

2. SOMATOMETRIA Peso: 65 kg. Talla: 1.55 m. IMC:27.00Kg/m

3. ASPECTO GENERALAREG, AREN, AREH. Consciente. En decúbito dorsal voluntario.

4. PIEL Y ANEXOSPiel: trigueña.

Cabello: negro, cantidad abundante y distribución homogénea.

Uñas: color rosado pálido +/+++

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Presencia de edemas en miembros inferiores +/+++

5. LINFÁTICOSNo linfoadenopatías.

6. CABEZA

CRANEONormo céfalo, simétrico, con buena distribución e implantación de cuero cabelludo.

CARA: Color trigueño, no cloasma.

OJOSCejas pobladas en forma arqueada, simétricas, color negra

Parpados: cubren 1/3 superior del iris, presencia de movilidad, no edematosos.

Conjuntivas palpebrales rosadas.

Cornea: presencia de trasparencia y humedad, superficie lisa.

Pupilas: isocóricas y foto reactivas, Reflejo corneal presente, tamaño de 3 mm. Aprox. en ambas pupilas, simétricas.

NARIZSimétrica, fosas nasales permeables, tabique nasal centrado.

OIDOSPabellones auriculares simétricos Buena audición, simétricas, no presenta dolor, aparentemente en buen estado de higiene.

BOCA Y FARINGELabios color rosado, mucosa oral y encías rosados. Lengua húmeda movible hacía afuera, hacía al lado derecho e izquierdo.Úvula en línea media y presencia de movilidad.

7. CUELLOCilíndrico, simétrico, no presencia de masas, tiroides en posición central.

8. APARATO RESPIRATORIO.No presenta deformidades, masas ni cicatrices, resonancia en ambos campos

pulmonares. Buen pasaje del murmullo vesicular. FR: 19 Respiraciones por minuto.

9. APARATO CARDIOVASCULAR:

Choque de punta en el 5to espacio intercostal. No hay presencia de soplos, FC: 89 latidos por minuto. Llenado capilar menor a 2 segundos.

10. ABDOMENAbdomen globoso con altura uterina 31 cm, doloroso a la palpación profunda en

flancos. Y a la auscultación presente latidos y movimientos fetales y con una sola evacuación diaria.

11. RECTO No presencia de hemorroides externas, ni lesiones.

12. GENITO URINARIO

Punto renoureterales superiores (+) Puño percusión lumbar (+)

13. MÚSCULO ESQUELÉTICO

Presenta buena coordinación, no presenta deformaciones óseas, ni limitación de movimientos. Con presencia de edema bilateral en región maleolar.

14. SISTEMA NERVIOSO

Memoria sin alteraciones, buen estado de conciencia, orientada en espacio, tiempo y persona.

III. DATOS RELEVANTES

1. Mujer de 15 años.

2. FUR 03/10/15.

3. Nulípara

4. Dolor que se irradia a ambas fosas iliacas

5. Menstruación irregular en los dos primero años

6. Dolor a la palpación en hipogastrio

7. Dismenorrea.

8. Menorragia.

9. IMC:28.3Kg/m

10. Sangrado moderado por menstruación.

11. Apetito y sed disminuida.

IV. PROBLEMAS DE SALUD

I. Dismenorrea

II. Menorragia.

III. Sobrepeso

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Menorragia

Dismenorrea primaria.

Sobrepeso.

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dismenorrea secundaria.

VII. PLAN DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis detallada.

2. Examen físico.

3. Hb y Hcto.

4. Biopsia endometrial

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO

Hospitalizar a la paciente.

o Reposoo CFV c/6ho Ibuprofeno 400 mg 6 horas.o Suplemento de fierro 10 mg al día