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Joaquín JordánFac de Medicina de AlbaceteUCLM
Farmacocinética y Farmacodinamiade los antibióticos en el anciano.
Fármacos inadecuados en Mayores
Tiempo
¿por qué?
Histórico del Tiempo
20152014
2010 2013
Ni idea !!!!
¿por qué?
Histórico del Tiempo
20152014
2010 2013
Histórico del Tiempo
20152014
2010 2013
“...si no fuera por la gran variabilidad entre lospacientes la medicina podría ser consideradacomo una ciencia y no un arte”
“The Principles and Practice ofMedicine”
William Osler, 1892
Fármaco
Resultado clínico•Eficacia•Toxicidad
Farmacocinética•Liberación•Absorción•Distribución•Metabolismo•Excreción
Farmacodinámica•Mecanismo de acción•Efectos bioquímicos yfisiológicos
Fármaco
Fármaco
Resultado clínico•Eficacia•Toxicidad
Farmacodinámica•Mecanismo de acción•Efectos bioquímicos yfisiológicos
Fármaco
Fármaco
Efecto
Fármaco
Resultado clínico•Eficacia•Toxicidad
Farmacodinámica•Mecanismo de acción•Efectos bioquímicos yfisiológicos
Fármaco
Fármaco
Resultado clínico•Eficacia•Toxicidad
Farmacodinámica•Mecanismo de acción•Efectos bioquímicos yfisiológicos
Fármaco
Fármaco
Efecto
Cp
Fármaco
Resultado clínico•Eficacia•Toxicidad
Farmacocinética•Liberación•Absorción•Distribución•Metabolismo•Excreción
Fármaco
• Reducción
• Incremento
• Retardo
Biodisponibilidad Menor biodisponibilidad
Acceso mas rápido
Mayor biodisponibilidad
Acceso mas lento
Generalidades. Farmacocinética
Aclaramiento plasmático (CL)Volumen de distribución (Vd)Biodisponibilidad (F).
Generalidades. Farmacocinética
CIM!!
!
10
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
!
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
! ! !0 5 10 15 20 25 30 T (h)
➢ Concentración dependiente- Persistencia prolongada Cmax/CIM Aminoglucósidos Fluoroquinolonas ➢ Tiempo dependiente- Persistencia mínima T>CIM Beta lactámicos
Macrólidos Clindamicina Linezolid
➢ Tiempo dependiente – Persistencia prolongada AUC/CIM
Azitromicina Tetraciclinas Glicopéptidos Quinupristina dalfopristina
Antibióticos. Clasificación
Liberación
Absorción
Metabolismo
Excreción
Distribución
Concentración fármaco en el lugar acción
• Desintegrar • Disolver
Liberación
Liberación
En realidad más que una disminución supone un enlentecimiento de la absorción.
Penicilinas.Eritromicina.Claritromicina.Otros macrólidos.
Liberación. Solubilidad Influencia de pH
pH alto
Ketoconazol.Itraconazol.Cefuroxima-axetilo.Atazanavir.
Liberación
Absorción
Metabolismo
Excreción
Distribución
Concentración fármaco en el lugar acción
CAMBIOSFISIOLÓGICOS
Adultos Mayores
Motilidadesofágica
Disminuida
Tiempovaciamientogástrico (min)
47 123
Aclorhidria (%) 26Masa muscular yflujo sanguineo
Disminución.
•Aclorhidria gástrica.•pH influye en la polaridad de los antibióticos.
0
Apolar
0
00
0
membranaPolar
Absorción.
2
3
4
100: 1
10: 1
1:1
Apolar: polar Apolar: polarÁcido (pKa
4)
1:1
1: 10
1: 100100%
1%
50%
50%
Base (pKb10)
Adulto
Mayor
DISMINUCIÓN ABSORCIÓN AUMENTO ABSORCIÓN
FÁRMACOS ÁCIDOS • ISONIAZIDA, RIFAMPICINA• SULFAMIDAS• ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÁMICOS
FÁRMACOS BÁSICOS • CIPROFLOXACINO• ERITROMICINA
• Cambios en el pH:la mayoría de los antibióticos se absorben en yeyuno pordifusión pasiva, atravesando la membrana sólo la forma noionizada
Absorción.
•Hipoclorhidria gástrica.•Disminución de la superficie de absorción.•Transito gástrico e intestinal enlentecido.•Reducción del flujo esplácnico.•Menor vascularización del tejido muscular.•Expresión de transportadores.
Absorción.
Absorción.
VACIADO GÁSTRICO
➢Retrasa absorción de fármacos que se absorben en el intestino ➢Aumenta la absorción de los fármacosque se absorben en el estómago ➢ Fármacos lábiles a los ácidos sepueden degradar
CAMBIOS FISIOLÓGICOS POTENDIAL IMPLICACIÓNCLÍNICA
Incremento pH gástrico Disminución absorción de fármacospH dependientes; incremento deabsorción de fármacos ácido lábiles.
Disminución de superficie deabsorción
Disminución de absorción
Disminución de flujo sanguíneoesplénico
Disminución de absorción
Disminución motilidadgastrointestinal
Disminución o retraso en laabsorción.
Liberación
Absorción
Metabolismo
Excreción
Distribución
Concentración fármaco en el lugar acción
Fármaco libre Cp Disponible para su distribución. Llegará antes al lugar de acción. Se metabolizará y eliminará más rápido.
Distribución.
AA
A
Libre
AlbuminaA
A
A
A
Unido aproteínas
A
Albumina
A
A
A
A
AAlbumina
A
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
Cp =5
Distribución.
Fármaco libre Disponible para su distribución. Llegará antes al lugar de acción. Se metabolizará y eliminará con más rapidez.
Distribución.
AA
A
Libre
AlbuminaA
A
A
A
Unido aproteínas
Variable Adultos Mayores
Albumina 4.7 3.8Alpha-1 acid glicoproteína (mg/dL) 28 102
A
Albumina
A
A
A
A
AAlbumina
A
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A A
A
A
A
A
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A
Albumina
AA
A
A
A
A
AlbuminaA
A
A
A
A
A
A
A
A
Cp =5 Cp=16
90% unión a proteínasRoxitromicina Clindamicina Rifampicina Deftriaxona
Doxiciclina
Distribución.
Variable Adultos Mayores
Agua corporal (L/kg peso) .50 .47
Distribución.
Significado:Fármaco hidrosolubles tendrán menor distribución tisular.Menor semivida plasmática.
Aminoglicósidos y Betalactámicos.
Variable Adultos Mayores
Tejido adiposo (% peso corporal)Hombre 18 36Mujer 33 45
Distribución.
Significado:Fármacos liposolubles tendrán mayor distribución tisular.Mayor semivida plasmática.
fluoquinolonas
Cambios relacionados con la edad en parámetros farmacocinéticos y efectos potenciales sobre los antimicrobianos
CAMBIOSFISIOLÓGICOS
POTENCIALIMPLICACIÓNCLÍNICA
DISTRIBUCIÓN Incremento de tejidograso
Incremento de T1/2 defármacos lipófilos.
Disminución de aguacorporal total
Incrementoconcentraciones de fármacos hidrófilos
Disminución de laalbúmina plasmática
Incremento deconcentración libre defármacos ácidos.
Liberación
Absorción
Metabolismo
Excreción
Distribución
Concentración fármaco en el lugar acción
Metabolismo
CAMBIOSFISIOLÓGICOS
POTENCIALIMPLICACIÓN CLÍNICA
Disminución flujo sanguíneohepático
Disminución de metabolismode primer paso.
Disminución actividad fase I (CYP450)
Incremento T1/2 de fármacosmetabolizados en fase I
Respuesta Exposición (AUC)
Concentraciónsérica
Tiempo
AUC��t1/21/2 � � Incremento de
sensibilidad
Cp
Liberación
Absorción
Metabolismo
Excreción
Distribución
Concentración fármaco en el lugar acción
• Disminución de la función renal• Disminución de masa renal• Disminución de flujo sanguíneo renal• Menor filtrado glomerular• Menor capacidad de secreción tubular• Menor capacidad de manejo de agua y sodio
Gentamicina, Amikacina, Ampicilina , Ciprofloxacina,Cefalosporinas, Vancomicina, Trimetropin
Excreción
Cambio fisiológico Resultado Parámetros Pk Efecto Pk
Reducción función renalERCHemodiálisis
Disminución del flujosanguíneo. DisminuciónTFG.
Eliminación renal de losmedicamentos
Aumento de la vida media.Acumulación en plasmaAjustar dosis
Excreción y pH
Excreción
Excreción
Múltiplesmedicamento
s
Incumplimiento
terapéutico
ModificacionesFarmacocinéticas
Cp
VariacionesFarmacodinámicas
Regulaciónhomeostática
alterada
Variasenfermedades
Mayores
Conclusión
Diseñar estrategias para optimizar ladosificación de los antibióticos en mayores...
… utilizando los principios farmacodinámicos y el conocimiento detallado de lafarmacocinética.
Joaquín JordánFac de Medicina de AlbaceteUCLM
Farmacocinética y Farmacodinamiade los antibióticos en el anciano.
Aminoglucósidos• Medicamento dependiente de la concentración.• Prolongado efecto post antibiótico. Continua
supresión del crecimiento de un organismo quepersiste después de la exposiciónantimicrobiana.
• Se buscan altas dosis tempranamente en eltratamiento, para buscar menor exposición delriñón al medicamento
El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52
Betalactámicos• Tiempo dependiente:- Pequeñas dosis, varias veces al día.
Considerando la posibilidad de infusióncontinua.
- Evitar la caída del MIC.- En los ancianos se prefiere la administración
endovenosa, evitando los problemas deabsorción en los pacientes con sarcopenia.
- T/MIC debe ser del 100% para evitar laaparición de resistencias.
El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52
Macrólidos• Parámetros críticos de Pk/Pd: T>MIC y
fAUC0-24/MIC.• Azitromicina: A pesar que las concentraciones séricas no alcancen
el MIC con las dosis estándar se toma en ventaja su propiedad deacumularse en las células fagocíticas., la concentración del medicamento enel tejido es un mejor predictor que la MIC sérica.
• Dosis única cinco días de antibioticoterapia,proveen adecuado cubrimiento.
El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52
Glicopéptidos/ Glicilcilinas.• Tiempo dependiente• Fórmula ideal es mantener la infusión continua.• Se asoció con mayor mortalidad a neumonías
asociadas al ventilador en ancianos…• Tigeciclina: Infusión endovenosa cada 12
horas: Ventajas: mejor penetración a lostejidos, vida media larga y no necesita ajuste afunción renal.
El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52
Fluoroquinolonas• Concentración - dependiente• fAUC24/MIC y fCmax/MICson considerados
los principales parámetros predictivos de laerradicación bacteriológica y la eficaciaclínica.
• Larga vida media.• Ciprofloxacina: En los ancianos el rango terapéutico
es muy estrecho. Por el deterioro en la función renal que disminuye el aclaramiento del medicamento y aumentalos riesgos de toxicidad.
El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52
Fluoroquinolonas• Moxifloxacina: Metabolizada por la vía del
citocromo P450 , interaccionesmedicamentosas con digoxina, warfarina,AINES, teofilina. Metabolismo similar enjóvenes que en ancianos.
• Precaución de evitarla en los pacientesancianos institucionalizados o en unidades decuidado crónico, microorganismos no se venafectados por este medicamento.
• Vigilar la ruptura tendinosa en pacientesancianos y en pacientes con falla renal.El Khatib w, et al. Oprimal dosign design for antibiotic Therapy in the Elderly. Anti-Infective Drug Discovery . Vol. 3 (1), pp. 45-52