Casos Clínico. Choque Séptico en un paciente adulto.

24 de febrero 2015.

AAA

Femenino de 87 años. Padres finados, quienes padecían hipertensión arterial sistémica. Habita en asilo para ancianos desde hace 3 años. Alimentación en papilla. Higiene deficiente. Antecedente de tabaquismo a razón de 1 cajetilla diaria desde los 30 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y evento vascular cerebral (EVC) diagnosticados hace 15 y 10 años respectivamente. Como secuela del EVC, hemiparesia izquierda; fractura de cadera derecha hace 5 años con postración ese mismo año como consecuencia, con prótesis femoral. Su padecimiento actual inició hace 5 horas con un cuadro de desorientación paulatina, somnolencia, poca reactividad al medio, aplanamiento afectivo y palidez generalizada.

Es trasladada por familiares al servicio de urgencias y al interrogatorio directo se encuentra dificultad para la articulación de palabras, refiere palpitaciones y dolor “extremo en la espalda.” No refiere otros síntomas.

A la exploración física se encuentra femenino de edad aparente a la que comenta, aspecto caquéctico, en condiciones de higiene desfavorables, en decúbito dorsal y somnolienta.

Tensión arterial: 70/50 mmHg, temperatura: 38.5 °C, frecuencia cardiaca: 115/min, frecuencia respiratoria: 24/min, peso: 40 Kg, talla: 1.60 m. 10/15 en la escala de Glasgow.

Ojos oculares con aspecto hundido, cavidad oral con mucosa seca, ruidos cardiacos rítmicos aumentados en frecuencia, con tonos e intensidad disminuidos, tórax hiperinsuflado con estertores gruesos en ambas regiones infraescapulares, abdomen plano con visualización de espinas iliacas, depresible, peristalsis disminuida en intensidad y frecuencia, vulva con edema y eritema, se percibe fetidez urinaria, fuerza muscular 1/5 en la escala de Daniels en las cuatro extremidades, úlcera por presión en región trocantérica izquierda y otra en región sacra de diámetros mayores de 5 cm y 10 cm con bordes necróticos, desprendimiento de fibrina y pus; al retirar este material con gasa estéril se visualizan huesos sacros.

Estudios paraclínicos: 13,200 leucocitos/mm3, Hb: 7.0 g/dL, plaquetas: 100,000/mL, glucosa (casual): 80mg/dL, pH arterial: 7.32, lactato elevado una vez el valor normal

Preguntas:

Ingrese al siguiente enlace y responda lo que se solicita:

1. ¿Qué criterios para el diagnóstico de sepsis grave presenta la paciente del caso?

A. pH sanguíneo de 7.32, leucocitos en sangre periférica de 13,200 mm3, tensión arterial de 70/50 mmHg

B. glucosa casual, lactato elevado una vez el valor normal

C. Escaras sacra y trocantérica con bordes necróticos, desprendimiento de fibrina y pus

D. Somnolencia, poca reactividad al medio y aplanamiento afectivo

Revise la guía de práctica clínica referente a sepsis grave y conteste lo siguiente:

2. ¿Cuáles eran los factores que tenía la paciente para volverla susceptible a desarrollar sepsis?

A. Dieta en papilla, vivienda en un asilo, higiene deficiente

B. Aplanamiento afectivo, dolor “extremo” en espalda

C. Edad >65 años, escaras sacra y troncantérica, inmovilidad

D. Evento vascular cerebral, hemiparesia, antecedente de tabaquismo

3. De acuerdo al tipo de foco séptico que presenta la paciente, ¿qué tipo de microorganismos se espera encontrar en él? Revise el siguiente enlace para justificar su respuesta: HARRISON.

A. Gram positivos

B. Gram negativos

C. Polimicrobiana

D. Hongos

4. Los médicos tratantes le colocan dos accesos venosos periféricos para iniciar reanimación hídrica. Se instilan 500c.c. en cada acceso. ¿Cuál es la complicación más grave que se intenta evitar con esta medida?

A. Oliguria aguda

B. Disfunción orgánica múltiple

C. Choque séptico

D. Hiperlactatemia

5. Tras la reanimación hídrica se le instala un catéter venoso central y se toma hemocultivo en pico febril. De acuerdo a la guía de práctica clínica, ¿qué actitud terapéutica sería la más adecuada a seguir en este caso dentro de la primera hora de tratamiento?

A. Iniciar terapia antimicrobiana tras resultado de hemocultivo

B. Transfundir un paquete globular si los valores de Hb continúan por debajo de 7 g/dL

C. Administración de vasopresores

D. Iniciar terapia antimicrobiana combinada empírica de forma inmediata

6. Para la condición clínica de la paciente se prefieren utilizar los siguientes tipos de antibióticos,

EXCEPTO:

a) Carbapenémicos

b) Cefalosporinas de tercera y cuarta generación

c) Carboxipenicilinas

d) Bencilpenicilinas

7. A pesar de la reanimación hídrica, la paciente continúa con una tensión arterial sistólica <90 mmHg, presión venosa central de 7cmH2O y presión arterial media de 61 mmHg.

De acuerdo a la guía “Cómo sobrevivir a la sepsis”, se debe seguir la siguiente pauta terapéutica:

a) Continuar con terapia hídrica y mantener un gasto urinario mayor a 0.5mL/Kg/Hr

b) Iniciar vasopresina + norepinefrina

c) Iniciar norepinefrina o dopamina

d) Iniciar hidrocortisona

8. La procalcitonina es un péptido sintetizado normalmente por la las células C tiroideas y las células neuroendocrinas del pulmón. Durante la sepsis actúa como marcador de gravedad y sus niveles se elevan en sangre notoriamente; tejidos como el cerebro, testículos y bazo comienzan a secretarla en dichas condiciones. En la práctica clínica, ¿con qué otra sustancia se asocia la procalcitonina para determinar la gravedad de la sepsis?

A. Interferón Gamma

B. Factor de Necrosis Tumoral Alfa

C. Interleucina 1

D. Proteína C Reactiva