FARMACOS ANALGESICOS FARMACOS ANALGESICOS ANTIIFLAMATORIO NO ANTIIFLAMATORIO NO

ESTEROIDEOS 2º ESTEROIDEOS 2º semestresemestre

D en C RAUL LOPEZ D en C RAUL LOPEZ ASCENCIOASCENCIO

MEDICO DIABETOLOGO MEDICO DIABETOLOGO PROFESOR INVESTIGADOR DE PROFESOR INVESTIGADOR DE

LA FACULTAD DE MEDICINA LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE DE LA UNIVERSIDAD DE

COLIMACOLIMA

30 De Enero del 201430 De Enero del 2014

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

• Los principales efectos terapéuticos y Los principales efectos terapéuticos y muchas de las reacciones adversas muchas de las reacciones adversas de los AINEs pueden explicarse por de los AINEs pueden explicarse por su efecto inhibidor de la actividad de su efecto inhibidor de la actividad de las ciclooxigenasas, enzimas que las ciclooxigenasas, enzimas que convierten el ácido araquidónico que convierten el ácido araquidónico que se encuentra en las membranas se encuentra en las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se transforman inestables, los cuales se transforman en prostaglandinas (PG) y en prostaglandinas (PG) y tromboxanos.tromboxanos.

Inhibidores COX1 y COX 2Inhibidores COX1 y COX 2

• La mayoría de los AINE actualmente disponibles inhiben de manera no selectiva la actividad enzimática la COX-1 yCOX-2 aunque en mayor medida la de la COX-1. Así, el AAS es un inhibidor irreversible de ambas ciclooxigenasas, mediante la acetilación covalente de un residuo de serina, en posición 530 en la COX-1 y en 516 en la COX-2.

• La nabumetona y el meloxicam, que muestran cierta selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX-2 frente a la COX-1

Mecanismo de acción fiebre• El desencadenamiento de una reacción febril implica la existencia de

pirógenos endógenos (citocinas, como IL-1b, IL-6, TNFa, e interferones b y g) o tóxicos (endotoxinas o lipopolisacáridos liberados de bacterias gramnegativas) en áreas del SNC relacionadas con el control de la temperatura.

• El reconocimiento del/de los pirógenos origina la síntesis de prostaglandinas, principalmente E2, como primer paso en la patogénesis de la fiebre, que actuarían (mediante el incremento en el AMPc) como mediadores paracrinos locales en el propio órgano vascular y áreas adyacentes (PO/HA), a partir de las cuales se coordinaría la respuesta febril.

• a) los AINE no bloquean la producción de los pirógenos por parte de los macrófagos ni su penetración en el SNC; b) los AINE, en particular el AAS, son antitérmicos muy eficaces y, administrados en el área PO/HA, contrarrestan la fiebre originada por pirógenos o ácido araquidónico, pero no la provocada por aplicación directa de PGE2; c) la administración central o periférica de algunas prostaglandinas, como PGE1, PGE2 y PGF1a, produce fiebre, y d) la concentración de prostaglandinas en el hipotálamo aumenta tras la administración de endotoxinas bacterianas.

Efectos adversos importantes de los AINES

• Daño renal: reducción de la función renal

• En situaciones patológicas en que esté comprometida la perfusión renal, el riñón incrementa la síntesis de prostaglandinas, que desempeñan un papel esencial para asegurar una velocidad de filtración y un flujo sanguíneo renal adecuados. Esto ocurre en estados de hipotensión y en todos aquellos en que exista hiperactividad del sistema renina angiotensina o del sistema nervioso simpático, como insuficiencia cardíaca congestiva, contracción de volumen por depleción sódica o cirrosis hepática con ascitis. Además todos aquellos pacientes que presentar síntomas de toxicidad renal aquellos pacientes con glomerulonefritis crónica o en tratamiento con diuréticos.

Efectos adversos Aines Riñón

• Toxicidad renal crónica: nefropatía analgésica.

• La mayor preocupación que sus efectos agudos sobre la función renal suscita el hecho de que el consumo prolongado y constante de AINE pueda producir una nefropatía intersticial crónica, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crónica.

• El cuadro tiene un comienzo insidioso; sus únicas manifestaciones son una reducción de la función tubular y de la capacidad de concentrar la orina, pudiendo permanecer larvado durante mucho tiempo antes de manifestarse por los síntomas de una insuficiencia renal progresiva: hipertensión, poliuria con nicturia, aumento de creatinina, anemia, hematuria o una afectación renal aguda: hematuria, polaquiuria, disuria, cólicos renales o infección.

• El sulindaco, El sulindaco, el piroxicam, el meloxicam y los salicilatos no el piroxicam, el meloxicam y los salicilatos no acetilados parece que respetan en mayor grado la función acetilados parece que respetan en mayor grado la función renal.renal.

Efectos adversos hipersensibilidad

• Reacciones de hipersensibilidad que adoptan formas variadas (rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulares, urticaria generalizada, asma bronquial, hipotensión o shock anafiláctico) aparecen en el 1-2 % de los pacientes bajo tratamiento con AINE.

• En pacientes bajo tratamiento con AINE son relativamente frecuentes las reacciones dérmicas leves (hasta el 10 % con prurito, erupciones cutáneas inespecíficas o erupciones fijas).

Efectos adversos importantes de los AINES

• A).- gastrointestinales: Los AINE se caracterizan por provocar un elevado número de alteraciones y lesiones gastrointestinales (las más frecuentes leves, pero algunas muy graves). Son frecuentes (15-25 %) los efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gástrico, diarrea o estreñimiento.

• Mayor preocupación produce su capacidad para lesionar la mucosa gástrica o duodenal, causando erosiones y úlceras objetivables por endoscopia (el 40% en pacientes que consumen AINE durante 3 meses).

• En tratamientos crónicos, la frecuencia con que aparece una úlcera gástrica o duodenal se estima en el 15 y el 5 %, respectivamente.

Acido Acetil salicílico

• A) El ácido acetilsalicílico (AAS) es un éster de ácido acético A) El ácido acetilsalicílico (AAS) es un éster de ácido acético del que se han obtenido algunos derivados: el acetilsalicilato del que se han obtenido algunos derivados: el acetilsalicilato de lisina, una sal soluble desarrollada para permitir también de lisina, una sal soluble desarrollada para permitir también su uso por vía parenteral, que tras su absorción libera el ácido su uso por vía parenteral, que tras su absorción libera el ácido acetilsalicílico. El benorilato, éster de AAS y paracetamol, y su acetilsalicílico. El benorilato, éster de AAS y paracetamol, y su derivado, el eterilato, que derivado, el eterilato, que incorpora un grupo etanólico entre incorpora un grupo etanólico entre ambas moléculas.ambas moléculas.

• B) Derivados del ácido salicílico: salicilato sódico; trisalicilato de colina y magnesio; salsalato o diplosal (ácido salicilsalicílico), que tras su absorción se desdobla en dos moléculas de salicilato; diflunisal; salicilazasulfapiridina o sulfasalazina fosfosal (éster Ofosforilado del ácido salicílico) y salicilamida.

• Formulaciones tamponadas-efervescentes: Contienen, en su mayoría, la asociación de AAS, ácido cítrico y bicarbonato sódico; en agua se libera CO2, que produce la efervescencia.

• Formulaciones de liberación prolongada, con micro encapsulación de cristales

Acción farmacológica AAS• Los AINEs presentan acción antiinflamatoria, analgésica

, antipirética, y antiagregante plaquetaria.

• A dosis tóxicas, los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa, disminuyen la producción de ATP que repercute en la producción de AMPc y en determinadas reacciones anabólicas (p. ej., la síntesis de glucosaminoglucanos, glucoproteínas y colágeno del tejido conjuntivo). Asimismo, pueden originar depleción del glucógeno hepático, hiperglucemia y glucosuria.

• A concentraciones elevadas, los salicilatos estimulan directamente el centro respiratorio: aumentan la ventilación, disminuyen la PCO2 y, por consiguiente, favorecen la aparición de alcalosis respiratoria, que se observa en adultos, pero rara vez en niños.

AASAAS

• A dosis bajas < a 2g/día, el salicilato inhibe la secreción activa de ácido úrico en el túbulo renal, mientras que a dosis elevadas > 5 g/día inhibe la reabsorción activa comportándose como uricosúrico. El diflunisal tiene actividad uricosúrica a dosis bajas.

• El AAS muestra una marcada actividad antiagregante plaquetaria a dosis inferiores a las analgésicas, 1 mg/kg /dia.

Cinética farmacológica

• El AAS se absorbe muy bien en el estómago y el duodeno; pKa es de 3,5.

• El tmáx es de 1 hora, en formas más solubles (aspirina tamponada, efervescente y acetilsalicilato de lisina) se acelera la absorción, siendo el tmáx de unos 30 min.

• El alimento reduce la velocidad de absorción pero no la modifica.

• La t ½ del AAS es de15-20 min aunque, dependiendo de la dosis y pH urinario, varía entre 2-3 horas (dosis única) hasta 20-30 horas (dosis repetidas en el intervalo antirreumático).

• Vía rectal absorción errática.

Efectos adversos AAS

• Las más frecuentes son las de localización gastrointestinal.

• Reacciones broncospásticas a la aspirina son más probables en pacientes con la tríada asma, alergias y pólipos nasales provocados por aspirina.

• Otras reacciones por hipersensibilidad son las erupciones dérmicas, que presentan características muy diversas: eritematosas, eccematoides, escarlatiniformes, descamativas o acneiforme pustular.

• El consumo crónico durante el tercer trimestre del embarazo, o durante las dos últimas semanas de éste, es peligroso tanto para la madre como para el feto y se ha asociado a gestaciones prolongadas, muerte o lesión fetal, y aumento del riesgo de hemorragias maternas, fetales o neonatales y constricción o cierre prematuro del ductus arteriosus.

• En niños y adolescentes con accesos febriles agudos por infecciones víricas (gripe o varicela), el uso de AAS se ha relacionado epidemiológicamente con el desarrollo del síndrome de Reye, una encefalopatía aguda que cursa con degeneración grasa del hígado y disfunción mitocondrial. La elevada mortalidad asociada a este síndrome (20-40 %) contraindica el uso de AAS en dichos pacientes.

Efectos adversos AAS

• Salicilismo. Es una forma de intoxicación moderada de carácter crónico que cursa, entre otros, con los siguientes síntomas: cefalea, acufenos, pérdida de audición, confusión mental, somnolencia, sudoración, diarrea y sed.

• La dosis letal en adultos oscila entre 10 y 30 g y, en niños, sobre los 4 g.

Interacciones farmacológicas

• Farmacocinético: los salicilatos pueden desplazar a otros fármacos de su unión a proteínas plasmáticas. Generando hemorragias con los anticoagulantes orales derivados de la cumarina o la indandiona), a un aumento del efecto hipoglucemiante, antidiabéticos orales, o a un aumento de la toxicidad del metotrexato.

• Las sustancias que alcalinizan la orina , como inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos, bicarbonato sódico o antiácidos que contengan calcio o magnesio) aumentan la excreción urinaria y disminuyen los niveles plasmáticos, mientras aquellas que la acidifican, cloruro amónico, ácido ascórbico o fosfatos de sodio o potasio) producen el efecto contrario.

Usos del AAS

• Osteoartrosis: la dosis de AAS es de 2-4 g/día y la del diflunisal de 500-750 mg/día. Otros AINE también pueden ser eficaces.

• En la artritis reumatoidea juvenil, la dosis de AAS es de 90-130 mg/kg/día. En la fiebre reumática, 60 mg por kg/día, aunque si los síntomas son graves, puede llegarse a 180 mg/kg/día o 7-8 g/día, con grave riesgo de toxicidad.

• Tendinitis, bursitis, etc.: son necesarias dosis de 3-4 g/día; pueden ser más eficaces otros AINE (indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.).

• Fiebre: La acción antipirética del AAS es algo superior a la del salicilato. La dosis en el adulto es de 500-1.000 mg cada 4-6 horas y en el niño, 10-20 mg/kg cada 6 horas.

• Antiagregante plaquetario 1 mg /kg de peso por la noche ( media de 80 a 100 mg/dia)

Los para aminofenoles.Los para aminofenoles.• Son derivados de la anilina, el más utilizado es el

paracetamol o acetaminofén. La fenazopiridina, que también pertenece a este grupo, en virtud de su elevada eliminación renal en forma activa se utiliza en el tratamiento sintomático de cistitis, prostatitis y uretritis.

• El paracetamol en sentido estricto no es un AINE, ya que carece, al menos desde un punto de vista clínico, de actividad antiinflamatoria. Sin embargo, posee eficacia antitérmica y analgésica comparable a la del AAS aunque, obviamente, es menos eficaz que éste en dolores de origen inflamatorio.

Dosis metamizol• A dosis altas potencia el efecto de fármacos depresores

del SNC. En la intoxicación aguda puede llegar a provocar convulsiones, coma, paro respiratorio y cuadros de insuficiencia hepática.

• Dosis: Su empleo habitual es por vía oral (tabletas 500-1.150 mg/6-8 horas), pero en dolores de cierta intensidad (postoperatorios no intensos, cólicos, ciertos dolores neoplásicos, crisis de jaquecas, etc.) se administra por vía IM o IV lenta, a dosis de 2 g/8-12 horas.

• Se presenta, asimismo, en forma de supositorios (adultos: 1g; infantil: 0,5 g), siendo la dosis pediátrica habitual de un supositorio infantil (3-11 años) o medio supositorio infantil (1-3 años) cada 6-8 horas.

ParacetamolParacetamol

•Las dosis tóxica y letal agudas mínimas son, en el adulto, de 10 y 15 g, respectivamente, pero también se ha descrito lesión hepática tras ingestión crónica de 5-8 g/día durante varias semanas o 3-4 g/día durante un año.

ParacetamolParacetamol

• Por vía oral, la dosis habitual en adultos es de 500- 650 mg/4 horas o 1 g/6-8 horas, sin exceder los 4 g/día.

• En niños, según su edad, se recomiendan las siguientes dosis 4-5 veces al día: 40 mg (0-3 meses), 80 mg (4-11 meses), 120 mg (1-2 años), 160 mg (2-3 años), 240 mg (4-5 años), 320 mg (6-8 años), 400 mg (9-10 años) y 480 mg (mayores de 10 años).

• También se ha recomendado para estas edades una dosis de 10 mg/kg por toma.

• En supositorios, la dosis en adultos es de 650 mg/4- 6 horas, sin exceder los 6 supositorios en 24 horas.

• En niños, 325 mg/4-6 horas (6-12 años) sin exceder los 2,6 g/24 horas; 120 mg/4-6 horas (3-6 años), sin exceder los 720 mg/24 horas; por debajo de 2-3 años, la dosis debe ser individualizada por el médico en cada caso.

Metamizol y propifenazonas

• El metamizol y la propifenazona se utilizan fundamentalmente por su efecto analgésico y antitérmico. La acción analgésica es dosis-dependiente, alcanzándose un máximo con metamizol a la dosis de 2 g. Esta dosis consigue efectos antiálgicos comparables a los de dosis bajas de opioides (50-75 mg de meperidina o 6-8 mg de morfina). En su acción analgésica existe un componente de acción central.

• El metamizol es un analgésico comparable al AAS y superior al paracetamol en dolores agudos de tipo moderado/medio.

• En comparación con el AAS es menos lesivo para la mucosa gástrica y no provoca complicaciones hemorrágicas

• El metamizol ejerce una ligera acción relajante de la musculatura lisa, por lo que resulta especialmente útil en dolores de tipo cólico, solo o asociado a fármacos espasmolíticos o anticolinérgicos.

DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO

• a).- Indolacético: indometazina, acemetazina, glucametazina,a).- Indolacético: indometazina, acemetazina, glucametazina,

• oxametazina y proglumetazina.oxametazina y proglumetazina.

• b).-Pirrolacético: sulindaco, ketorolaco y tolmetina.b).-Pirrolacético: sulindaco, ketorolaco y tolmetina.

• c) Fenilacético: diclofenaco, aceclofenaco y fentiazaco.c) Fenilacético: diclofenaco, aceclofenaco y fentiazaco.

• d) Piranoindolacético: etodolaco.d) Piranoindolacético: etodolaco.

• Indometazina:

• La indometazina se introdujo en clínica en 1963 para el tratamiento de la artritis reumatoidea y procesos inflamatorios relacionados Aunque su eficacia es muy notable, su asociación con una incidencia elevada de efectos secundarios intolerables, a veces irreversibles y potencialmente fatales, han limitado su uso.

Efectos adversos Metamizol• El metamizol se absorbe bien por vía oral, con un tmáx El metamizol se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 1-1,5 de 1-1,5

horas. horas. La vida media de los metabolitos activos oscila entre 2,5 y 4 La vida media de los metabolitos activos oscila entre 2,5 y 4 horas, y aumenta con la edad.horas, y aumenta con la edad.

• Efectos adversos : fundamentalmente es debido fundamentalmente es debido al riesgo de al riesgo de provocar agranulocitosis, por anticuerpos provocar agranulocitosis, por anticuerpos antileucocitarios antileucocitarios específicos o anemia aplásica. La incidencia específicos o anemia aplásica. La incidencia real de agranulocitosis real de agranulocitosis por cualquier causa, es muy por cualquier causa, es muy baja: del orden de 5-8 casos/millón de baja: del orden de 5-8 casos/millón de habitantes/año y la de anemia aplásica, de 2-3 casos/millón de habitantes/año y la de anemia aplásica, de 2-3 casos/millón de habitantes/año.habitantes/año.

• El El riesgo relativo de agranulocitosis por riesgo relativo de agranulocitosis por metamizol es más elevado metamizol es más elevado que con otros AINE, mientras que el de anemia aplásica con que con otros AINE, mientras que el de anemia aplásica con cualquier pirazolona es bajo. El riesgo de agranulocitosis es cualquier pirazolona es bajo. El riesgo de agranulocitosis es superior en la mujer y aumenta con la edad.superior en la mujer y aumenta con la edad.

• En administración IV rápida puede producir calor, rubor En administración IV rápida puede producir calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas. En uso crónico, facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas. En uso crónico, no está exento de producir alteraciones renalesno está exento de producir alteraciones renales

IndometazinaIndometazina

• Con una alta actividad antiinflamatoria, antitérmica y analgésica, aunque, curiosamente, una de sus reacciones adversas más frecuente sea la cefalea. Es uno de los más potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, por lo cual se ha utilizado frecuentemente como herramienta farmacológica para evaluar la participación de éstas en diversos procesos fisiológicos y patológicos.

• Su acción analgésica, independiente de su acción antiinflamatoria, se ejerce a niveles central y periférico.

IndometazinaIndometazina

• Por vía oral, la indometazina se absorbe de forma Por vía oral, la indometazina se absorbe de forma rápida (tmáx < 2 horas) y casi completa (90 % en rápida (tmáx < 2 horas) y casi completa (90 % en 4 horas por vía oral), aunque su Cmáx presenta 4 horas por vía oral), aunque su Cmáx presenta una gran variabilidad interindividual.una gran variabilidad interindividual.

• Se distribuye por todo el organismo, incluso al Se distribuye por todo el organismo, incluso al líquido sinovial, donde alcanza concentraciones líquido sinovial, donde alcanza concentraciones similares a las plasmáticas en 5 horas. Se une a similares a las plasmáticas en 5 horas. Se une a proteínas plasmáticas (90 %) y tisulares. Es proteínas plasmáticas (90 %) y tisulares. Es metabolizada por O-desmetilación (50 %), N-metabolizada por O-desmetilación (50 %), N-desacilación y glucuronoconjugación (10 %).desacilación y glucuronoconjugación (10 %).

Efectos adversos indometazinaEfectos adversos indometazina

• Destacan las reacciones neurológicas, bastante frecuentes: cefaleas frontales (25-50 % en tratamientos prolongados), vértigo, aturdimiento, mareos, desorientación y confusión mental. Estos efectos pueden evitarse, en parte, administrando el producto por vía rectal antes de acostarse. Puede agravar la epilepsia, depresión mental o parkinsonismo. Son también frecuentes las complicaciones digestivas, de intensidad y gravedad diversas. También puede producir agranulocitosis (riesgo inferior al metamizol y superior a la fenilbutazona) o anemia aplásica (superior a otros AINE). Embarazo 1er trimestre riesgo C,, teratogenico, embriogenico, 3er trimestre cierre ductus arterioso.

IndometazinaIndometazina

• Interacciones Farmacologicas: puede inhibir la actividad diurética de la furosemida y tiazidas, la acción hipotensora del captopril y b-bloqueantes, la acción nefrotóxica del triamtereno y reducir la excreción renal de litio, potencia los efectos de anticoagulantes.

• Usos: Como antirreumático, por vía oral, se inicia el tratamiento con 25- 50 mg/2-4 veces al día, sin rebasar los 200 mg/día.

• En niños por vía oral o rectal, se recomiendan 1,5-2,5 mg/kg/día, divididos en 3-4 dosis, hasta un máximo de 4 mg/kg/día o 150-200 mg/día, cualquiera que sea menor.

• Antiinflamatorio en el ataque agudo de gota, 100 mg inicialmente por vía oral seguidos de 50 mg, 3 veces al día hasta la remisión del dolor; pa cierre de ductus arterisos se utiliza por vía IV, a dosis de 0,1-0,2 mg/kg por 12 horas/3 dosis en total

SULINDACOSULINDACO

• Estructuralmente relacionado con la Indometazina; efectos Antiinflamtaria, analgesica, antitermica y antiagregante plaquetario.

• Es un profarmaco, no altera las PG renales ni su funcion, pero usarlo con precaucion.

• Las reacciones adversas, peso menos intensas que la indometazina; las más frecuentes (20 %) son las de localización gastrointestinal (dolor abdominal y náusea), efectos centrales (somnolencia, mareos, cefaleas y nerviosismo) en el 10 % de los pacientes y erupciones cutáneas o prurito (5 %). Ocasionalmente se han comunicado cálculos renales, obstrucción biliar y reacciones de hipersensibilidad.

• Dosis: Como antirreumático se utiliza por vía oral a la dosis de 150-200 mg, 2 veces al día.

• Como antigotoso o antiinflamatorio, 200 mg, 2 veces al día, con reducción gradual según respuesta. Su seguridad y eficacia no se han establecido en niños.

KETOROLACO

• Es un derivado pirrolacético con muy buena eficacia y potencia analgésica, efecto antitérmico, aunque no se utiliza con tal fin, moderada eficacia antiinflamatoria e inhibe la agregación plaquetaria.

• Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad superior al 80 %, aunque los alimentos ricos en grasa retardan su absorción; el tmáx por esta vía es de 30-40 min y de 40-50 min por vía IM. Atraviesa mal la barrera hematoencefálica (0,2 % de las concentraciones plasmáticas). Se une intensamente a proteínas plasmáticas (99 %) y su semivida de eliminación es de 4-6 horas en adultos jóvenes, algo mayor en ancianos y aumenta claramente si existe insuficiencia renal (10-18 horas). Se metaboliza parcialmente (< 50 %) en el hígado por glucuronidación e hidroxilación y se elimina por el riñón (91 %; el 50-60 % como producto activo).

KETOROLACO

• Efectos adversos: Los pacientes mayores de 65 años y/o aquellos con una historia de hemorragia, perforación o úlcera, están especialmente predispuestos a sufrir hemorragias gastrointestinales (con resultados, a veces, fatales), incluso en tratamientos de duración corta (5 días) por vía parenteral. Con una frecuencia no desdeñable (6-17 %) pueden presentarse: dolor abdominal, diarrea, somnolencia, cefaleas, mareo o náusea. Menos comunes son el edema, dolor en el sitio de inyección, estreñimiento o aumento de la sudoración. Puede aumentar el tiempo de hemorragia.

Ketorolaco

• Dosis: dolores agudos pospquirurgicos , renales. Por Dosis: dolores agudos pospquirurgicos , renales. Por vía IM se emplea a la dosis inicial de 30-60 mg, vía IM se emplea a la dosis inicial de 30-60 mg, seguida de 30 mg cada 6 horas, sin exceder los 120 seguida de 30 mg cada 6 horas, sin exceder los 120 mg/día. En ancianos y pacientes con función renal mg/día. En ancianos y pacientes con función renal alterada, por vía IM se emplea a la dosis inicial de 15-alterada, por vía IM se emplea a la dosis inicial de 15-30 mg, seguida de 15 mg cada 6 horas, sin exceder 30 mg, seguida de 15 mg cada 6 horas, sin exceder los 60 mg/día.los 60 mg/día.

• IM, la eficacia de 30 mg es comparable a la de 10 mg IM, la eficacia de 30 mg es comparable a la de 10 mg de morfina, Pero ya no aumenta con dosis superiores.de morfina, Pero ya no aumenta con dosis superiores.

• En ancianos y pacientes con función renal alterada, la En ancianos y pacientes con función renal alterada, la dosis oral es de 10 mg/6 horas. dosis oral es de 10 mg/6 horas. No se recomienda su No se recomienda su administración por cualquier vía, o combinación de administración por cualquier vía, o combinación de vías de administración sistémica, durante más de 5 vías de administración sistémica, durante más de 5 días.días.

DiclofenacoDiclofenaco• Derivado fenilacetico con actividad analgésica,

antitérmica y antiinflamatoria potente, y eficacia comparable a la de los derivados del ácido propiónico.

• Se absorbe bien por vía oral (tmáx de 2-3 horas) y rectal, aunque el fenómeno del primer paso hepático limita su biodisponibilidad al 50 %. Se une a proteínas en el 99 % y se elimina por orina (65 %) y bilis (35 %), tras sufrir hidroxilación y conjugación. Su t ½ es de 1-2 horas. Pasa al líquido sinovial, donde alcanza concentraciones menores que las plasmáticas 80% , pero más mantenidas, lo cual explica que la duración de sus efectos sea más prolongada.

• Efectos adversos similares al del acido propionico, 15 5 aumento temporal de transaminasas.

DICLOFENACO

• Usos: dolores agudos pposquirurgicos, colico renal, dolor dental, dismenorrea.

• La dosis habitual por vía oral es de 50 mg/8 horas aunque, como dosis inicial, pueden administrarse 100 mg.

• En el tratamiento del cólico renal se utiliza la forma soluble, por vía IM, a la dosis de 75 mg, aunque no deben administrarse más de 2 dosis en un día.

• En procesos reumáticos, inicialmente 100-200 mg/día, en 2- 4 dosis por vía oral y, tras respuesta satisfactoria, 75-100 mg/día, en 2- 3 do-sis. Su seguridad y eficacia no se han establecido en niños.

Oxicams• Los oxicams son ácidos enólicos que comenzaron a introducirse en

terapéutica a finales de los setenta como AINE de semivida larga que permitían una sola toma diaria, algo especialmente importante en el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos crónicos. Los más utilizados son el piroxicam (cabeza del grupo y el primero que fue introducido en terapéutica), el tenoxicam y el meloxicam.

• Piroxicam: actividades antiinflamatoria, analgésica, antitérmica y antiagregante plaquetaria.

• Mecanismo de accion; ademas de bloquear a COX 1,2, inhibe la quimiotaxis, liberación de enzimas lisosómicas y agregación de los neutrófilos (y su capacidad generadora de aniones superóxido) e inhibe la proteoglucanasa y colagenasa en el cartílago, mecanismos que deben contribuir a su eficacia como antiartrítico.

Piroxicams

• Tiene una B 0 100%, presenta una importante recirculación enterohepática que condiciona una semivida prolongada (alrededor de 50 horas, aunque con una gran variación interindividual). Su tmáx es de 2-4 horas. Se une intensamente a proteínas plasmáticas (99%) y se distribuye al líquido sinovial, donde alcanza aproximadamente el 50 % de la concentración plasmática. Se metaboliza intensamente, principalmente por hidroxilación y glucuronoconjugación, de tal forma que sólo el 5-10 % de una dosis se elimina por la orina y heces sin metabolizar.

• La concentración en fase de equilibrio estacionario se alcanza en 7-12 días.

PiroxicamPiroxicam

• Las reacciones adversas más frecuentes son las de localización gastrointestinal (hasta el 25 %), siendo la incidencia de aparición de úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales del 1,2 %. Ocasionalmente puede causar un síndrome similar a la enfermedad del suero. Con baja frecuencia (1-3 %) puede producir alteraciones neurológicas ( sedación, somnolencia, mareo o cefaleas). Con frecuencia inferior al 1 % pueden aparecer algunas otras reacciones adversas como: hemorragias nasales, exacerbación de una insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, dermatitis alérgica, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

• Es el mas nefrotoxico.

PiroxicamPiroxicam

• Uso y Dosis: para el tratamiento sintomático agudo o crónico de la artritis reumatoidea y osteoartritis. También se ha utilizado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante, ataques agudos de gota o seudogota, trastornos musculosqueléticos agudos y dismenorreas.

• Como antirreumático, la dosis oral de piroxicam es de 20 mg una vez al día; en ocasiones puede bastar una dosis de 10 mg o aumentarse a 30 mg, con el consiguiente riesgo de que aumenten las reacciones adversas.

• Por vía rectal se usan 20 mg/día en uno o dos supositorios.

• En tratamientos agudos ( gota) se llegan a administrar 40 mg/día durante 3-4 días. En el tratamiento de la dismenorrea se utilizan 40 mg el día de comienzo de los síntomas y, posteriormente, 20 mg/día si es necesario.

MELOXICAMMELOXICAM

• El meloxicam se distingue por inhibir preferentemente la COX-2 frente a la COX-1, por su actividad ciclooxigenásica como por la peroxidásica le confiere ventajas en artritis reumatoide.

• El meloxicam se caracteriza por una absorción algo lenta, aunque casi completa tras administración oral. Su biodisponibilidad por esta vía es del 89 % y su tmáx de 5-6 horas. Como otros oxicams, sufre metabolismo oxidativo hepático; su semivida de eliminación terminal es de 20 horas y su eliminación es renal y fecal (al 50%). La concentración estable, tras la administración de dosis diarias de meloxicam, se alcanza en unos 3-5 días.

• La incidencia de reacciones adversas es, en conjunto, algo inferior al piroxicam. Predominan las de localización gastrointestinal (17-19 %) aunque la incidencia de complicaciones gastrointestinales graves es significativamente menor para el meloxicam (0,1-0,2%) que para el piroxicam (1,2 %).

MeloxicamMeloxicam

• El meloxicam está indicado en el tratamiento de la artritis reumatoidea y osteoartritis, situaciones en las que su eficacia es similar al piroxicam o diclofenaco con un mejor perfil de tolerancia.

• La dosis de meloxicam para el tratamiento de la osteoartritis es de 7,5 mg/día y en la artritis reumatoidea, 15 mg/día, en ambos casos en una sola dosis.

Nabumetona

• Es un profármaco de naturaleza no ácida que, tras absorberse en el tracto gastrointestinal, es convertido en el hígado en diversos metabolitos, principalmente en el ácido 6-metoxi-2-naftilacético (6-MNA), que es un potente inhibidor de las ciclooxigenasas (particularmente la COX-2.

• La nabumetona comparte con otros AINE la capacidad de inhibir progresivamente la migración de leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares hacia los tejidos inflamados. Su eficacia analgésica en el dolor postoperatorio parece que es algo superior a la del tenoxicam, diclofenaco, naproxeno o piroxicam. Por último, su efecto antitérmico es, al menos, comparable con el del AAS. A las dosis recomendadas parece que afecta menos la agregación plaquetaria que la mayoría de los AINE.

NabumetonaNabumetona

• Su biodisponibilidad es del 35 %, su fijación a proteínas plasmáticas es superior al 99 %, su semivida en fase terminal es de 23 horas (30 horas en ancianos y 39 horas en pacientes con funcion renal afectada, y su eliminación es totalmente renal.

• Atraviesa la placenta, alcanzando concentraciones similares en leche materna a las del plasma y el 50 % de éstas en el líquido sinovial.

• Efectos adversos: afectan el tracto gastrointestinal (dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náusea y diarrea; en su conjunto, el 10 %), SNC (cefaleas, tinnitus y mareo; 1-3 %) y piel (prurito y erupciones; 1-3%).

NabumetonaNabumetona

• La nabumetona es un analgésico y antiinflamatorio tan eficaz como el AAS, el diclofenaco, el ibuprofeno, la indometazina, el naproxeno o el sulindaco en el tratamiento de artritis reumatoidea, osteoartritis, enfermedades reumáticas no articulares y lesiones agudas en tejidos blandos.

• La dosis más usual es de 1 g/día, en una sola toma por la noche, aunque ante exacerbaciones agudas o persistencia de síntomas pueden administrarse dosis adicionales de 500 mg-1 g.

NIMESULIDANIMESULIDA

• Es una sulfoanilida que posee actividad analgésica (similar al ibuprofeno y superior a la indometazina), antiinflamatoria (similar a la de la indometazina, diclofenaco, piroxicam o ibuprofeno) y antitérmica (superior a la indometazina, aspirina, ibuprofeno o paracetamol).

• Mecanismo de accion: reducción en la generación de aniones superóxido por los leucocitos polimorfonucleares; inhibición de la síntesis del PAF; prevención de la hiperalgesia causada por bradicinina y citocinas mediante la inhibición de la liberación del TNF-a; inhibición de la liberación de histamina por basófilos y mastocitos, y reducción de la degradación de la matriz del cartílago por inhibición de la síntesis de metaloproteasas y de la activación de neutrófilos, e inhibición de proteasas.

NIMESULIDANIMESULIDA

• Su B 0 1; Se fija intensamente a las proteínas plasmáticas (99%). Sufre intensa metabolización, principalmente a 4-hidroxi-nimesulida, eliminándose en su mayor parte con la orina (70 %) y heces (20 %). La semivida de eliminación oscila entre 1,5 y 5 horas.

• Los efectos secundarios más frecuentes son, como con otros AINE, los de localización gastrointestinal (epigastralgia, pirosis, diarrea y vómitos en el 5-8 % de los pacientes), dermatológica (erupción cutánea y prurito, 0,2-0,6%) y en el SNC (mareo, somnolencia y cefaleas, 0,4%). Hepatotoxico.

NimesulidaNimesulida

• Es eficaz en el dolor, inflamación o fiebre. Parece Es eficaz en el dolor, inflamación o fiebre. Parece que es especialmente útil en pacientes que es especialmente útil en pacientes hipersensibles a la aspirina o a otros AINE y en hipersensibles a la aspirina o a otros AINE y en pacientes asmáticos. Se administra por vía oral o pacientes asmáticos. Se administra por vía oral o rectal (100 y 200 mg 2 veces al día, rectal (100 y 200 mg 2 veces al día, respectivamente, en adultos). respectivamente, en adultos).

• La dosis correspondiente en niños es de 5 La dosis correspondiente en niños es de 5 mg/kg/día en 2 o 3 tomas, en forma de mg/kg/día en 2 o 3 tomas, en forma de suspensión, gránulos o supositorios.suspensión, gránulos o supositorios.