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teraputica

Medicamentos estimulantesen el tratamiento del trastorno

por dfcit deatencin/hiperactividad

Alberto Fernndez-Jany Daniel Martn Fernndez-MayoralasDepartamento de Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn. Madrid.

Los rmacos estimulantes del sistema nerviosocentral (SNC) constituyen el tratamiento ms

usado y efcaz para tratar los sntomas del tras-

torno por dfcit de atencin/hiperactividad (TDAH). El

motivo de esta denominacin se debe a su capacidad

de activar el nivel de vigilancia del SNC.

Frmacos psicoestimulantes

El empleo clnico de los psicoestimulantes se remonta

a 1937, cuando Bradley los emplea de orma emprica

para mejorar la cealea tras neumoencealograa, y

objetiva anecdticamente que muchos de estos niosmejoran su atencin y conducta. Desde entonces, se

han completado ms de 200 ensayos controlados con

dierentes psicoestimulantes que demuestran su efca-

cia sobre los sntomas cardinales del TDAH (inatencin,

impulsividad e hiperactividad), as como sobre las re-

laciones personales, la agresividad, la conducta oposi-

cionista, los rendimientos acadmicos a corto y medio

plazo, etctera. De igual modo es recuente observar

a nivel curricular una mejora en la precisin lectora y

matemtica, as como en la destreza manual y la graa

(fg. 1).

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: la remisin completa

de los sntomas (situacin ideal) o al menos la reduccin

de la intensidad de los mismos, la mejora de las relacio-

nes sociales con coetneos, padres y proesores, la me-

jora en la calidad y efciencia del trabajo acadmico, el

aumento de la independencia y autonoma, una mayor

autoestima y calidad de vida del paciente, as como una

menor siniestralidad o accidentalidad de los mismos.

Tras el apunte de estos propsitos, salvo excepciones,

el tratamiento debe ser continuado, incluyendo los f-

nes de semana y las vacaciones.

Los estimulantes constituyen eltratamiento armacolgico ms usado yefcaz para tratar el trastorno por dfcitde atencin/hiperactividad.

Puntos clave

l El trastorno por dfcit de atencin/hiperactividad es un trastorno de origenneurobiolgico, en el que estn involucradas lasvas catecolaminrgicas.

l En el trastorno por dfcit de atencin/hiperactividad, el diagnstico preciso y precozes necesario para la instauracin de tratamientoespecfco y temprano.

l El trastorno por dfcit de atencin/hiperactividad asocia una elevada comorbilidadque mejora con el tratamiento.

l El tratamiento multimodal (armacolgico ypsicoeducacional asociado) es el ms eectivo,especialmente a largo plazo.

l El tratamiento con metilenidato es marcadamente

eectivo en el 65-85% de los pacientes.

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A. Fernndez-Jan y D.M. Fernndez-Mayoralas

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Tratamiento del trastorno por dcitde atencin/hiperactividad

El tratamiento del TDAH debe ser por defnicin mul-

timodal y englobar siempre medidas psicoeducativas

individualizadas (incluyendo educacin y proesiona-

lizacin de padres, paciente y proesores, tcnicas de

modifcacin de conducta, mejora de las habilidades

de organizacin, apoyos ocupacionales, etctera). Aun-

que algunos pacientes con escasa repercusin puedenbenefciarse de estas medidas no armacolgicas en

exclusiva, los estimulantes son la modalidad de trata-

miento ms til y eectiva para el control de los snto-

mas propios del TDAH a corto plazo. El estudio de tra-

tamiento multimodal (estudio MTA) demostr que los

estimulantes eran ms efcaces que otras medidas tera-

puticas durante los primeros 14 meses de tratamiento

controlado, aunque una vez que el estudio pas a ser

observacional, en las revisiones de los 24 y 36 meses,

estas dierencias entre los distintos tipos de tratamiento

quedaron reducidas.

Las hiptesis fsiopatolgicas del TDAH involucran

a los sistemas noradrenrgicos y sobre todo dopami-nrgicos en la gnesis del trastorno. Los estimulantes

actan bloqueando la recaptacin de estos dos neuro-

transmisores en el terminal presinptico de las neuro-

nas de la corteza prerontal, los ganglios basales y el

cerebelo. Este bloqueo aumenta la neurotransmisin

catecolaminrgica postsinptica en el SNC. Las aneta-

minas, adems, producen una mayor liberacin de ca-

tecolaminas al espacio interneuronal, eecto que no es

propio de metilenidato (mph), lo que conduce a que

stas puedan ser eectivas en pacientes resistentes al

tratamiento con este ltimo. Los estimulantes se admi-

nistran oralmente y su absorcin es completa, cruzando

con acilidad la barrera hematoencelica. Suren me-

tabolismo heptico por hidrlisis. Se dispone para uso

clnico el mph, dextrometilenidato, dextroanetamina,

sales mixtas de anetamina (una combinacin de dex-

troanetamina y anetamina) y algunos otros. La caena

no es un tratamiento adecuado en ningn caso.

MetilfenidatoDado que el mph es el nico estimulante disponible

autorizado para su uso en el tratamiento del TDAH en

Espaa nos centraremos en l en la presente revisin.

Un metaanlisis de 62 estudios aleatorizados y con-

trolados de 2.897 nios y adolescentes con TDAH de-

mostraba claramente la eectividad del mph en todas

las escalas utilizadas. Su uso est claramente indicado

en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos con

sntomas de TDAH (cualquier subtipo, incluyendo el in-

atento puro) cuya repercusin sea evidente en el me-

dio escolar, laboral o comunitario. En general, el 70%de los pacientes con TDAH responde adecuadamente

en comparacin con el 4 a 30% de respuesta a place-

bo. La remisin sintomtica se llega a conseguir hasta

en el 50-60% de los casos tratados con ormulaciones

retardadas.

El uso de estos rmacos est probablemente indi-

cado, aunque con precaucin, en nios preescolares

mayores de 4 aos con sntomas muy acusados que no

han respondido a una terapia psicoeducativa intensa

y que muestren una repercusin grave (hay ms de 10

ensayos aleatorizados que as lo indican), as como en

nios con sntomas de TDAH y trastornos asociados del

Mejora en la destreza manualy la grafa

Figura 1

Con tratamiento Sin tratamiento

Evaluacin cardiaca para niosy adolescentes que van a sertratados con metilfenidato

ECG: electrocardiograma.

Figura 2

No

No

No

S

S

S

Historia clnica,antecedentes

familiares o examenfsico sugerente decardiopata?

Tratamiento conmetilfenidato sin

ECG ni otras pruebasadicionales

Interconsulta aCardiologa

Tras iniciartratamientocomienzan

sntomas o signospresumiblemente

cardiolgicos?

Enfermedad cardiaca conocida?

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dosis superiores. Es recomendable dar ormulaciones

de accin retardada desde el principio.

La duracin del tratamiento depender del paciente; no

es inrecuente que el tratamiento armacolgico se man-

tenga hasta la adolescencia, y en algunos casos incluso

en la edad adulta. El uso de estimulantes no produce de-

pendencia ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias

(en todo caso lo disminuye, especialmente el consumo

de alcohol). Los eectos secundarios ms recuentes son:

prdida de apetito e insomnio de conciliacin. Otros son:

cealea, dolor abdominal, disoria, agitacin, etctera.Existen dudas sobre retraso del crecimiento an no re-

sueltas por completo. En todo caso, dicho eecto parece

producirse tan solo con dosis altas, y utilizando las ex-

puestas parece poco signifcativo. Respecto a los tics, tan

solo en una minora de pacientes pueden recrudecerse, si

estn presentes, con el tratamiento, o aparecer de novo;

en estos pacientes, el mph debe usarse con precaucin;

los tics no son una contraindicacin absoluta para el uso

de estimulantes. En cuanto a las recomendaciones sobre

seguridad cardiovascular, no es necesario realizar rutina-

riamente ningn electrocardiograma cuando se va a ini-

ciar tratamiento con mph (fg. 2).J

neurodesarrollo como el trastorno del espectro autista

o el retraso mental, entre otros. La experiencia general

con mph en estos grupos es la de una efcacia excelen-

te, sin embargo, el tratamiento debe ser iniciado por

proesionales especializados, y bajo control estrecho,

debido a que los eectos indeseables y las respuestas

paradjicas no son inrecuentes. Estos sntomas inclu-

yen irritabilidad, tristeza, empeoramiento del compor-

tamiento, etctera.

Estudios recientes demuestran que el mph puede

usarse con precaucin en pacientes con TDAH y epi-lepsia controlada.

Por ltimo, esta medicacin puede empeorar el tras-

torno de ansiedad grave asociado con recuencia al

TDAH, aunque la mejora en la calidad de vida de estos

pacientes puede avorecer una mejora notable de la

sintomatologa anmica y ansiosa.

En Espaa disponemos de tres presentaciones de

mph que comentamos en la tabla 1. Es conveniente

empezar con dosis bajas y despus realizar un escala-

do progresivo en uncin del eecto y de la aparicin

o no de eectos secundarios. Aunque las dosis suelen

uctuar entre 0,8-1,2 mg/kg/da, algunos nios precisan

Informacin general del metilfenidatoTabla 1

NombreMetilfenidato de liberacin

inmediata

Metilfenidato deliberacin prolongada

(MTF-LP 50/50)

Metilfenidato deliberacin osmtica

(OROS)

Nombrecomercial

Rubifen Medikinet Concerta

Accin efectivaaproximada

4 horas 8 horas 12 horas

Tipos decomprimidos

5, 10 y 20 mg 10, 20, 30 y 40 mg 18, 27, 36 y 54 mg

Obligatoriotragar

No No S

Algunasventajas

Ajustes muy exibles.Probabilidad de falta de

apetito durante el almuerzoo insomnio menor que con

las otras dos formas deadministracin

Ajustes exibles. Menosproblemas de insomnio

de conciliacin queOROS. Puede evitar

tomas escolares

Evita toma escolar. Mayorestabilidad del efecto

Algunosinconvenientes

Se ha de tomar entre dosy tres veces al da. Existen

problemas de cumplimiento yestigmatizacin

Duracin menor quela de OROS. No

cubre la tarde. Posibleinterferencia con la

alimentacin (almuerzo)

Ms falta de apetito enel almuerzo o cena. Ms

probabilidad de insomniode conciliacin

Modo deliberacin

Absorcin oral con unaconcentracin plasmtica

mxima a la hora despus dela administracin. Inicio de

accin a los 20 minutos

Microesferas. 50%absorcin inmediata.

50% recubiertas de unasustancia anticida =

liberacin prolongada.Accin inmediata es

mayor que la de OROS

22% de metilfenidatoen forma de cubierta

(liberacin inmediata).78% sistema de liberacin

controlada va bombaosmtica (OROS)

Comentarios Muy econmico Coste elevado Coste elevado

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ErrorEs habitualEs

lComenzareltratamientosinrealizarundiagnsticoadecuadobasadoenlaevaluacinexhaustivadelpaciente.

lPosponereltratamientomdicoenniosconrepercusinmarcada.

lUtilizardosisbajasdemphpensandoenevitarproblemasalargoplazo.

lCambiardetratamientosinhaberloajustadoadecuadamenteosinhaberreevaluadodetenidamenteeldiagnsticoysuscomorbilidades.

bibliografa rEcomEndada

Barkley R.Attention-Defcit Hyperactivity Disorder.3rd ed. NewYork: Guilord Press; 2006.

Biederman J, Spencer TJ. Psychopharmacological interventions.Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17:439-58.

Brown TE. Attention-defcit disorders and comorbidities in children,adolescents, and adults. Washington: American PsychiatricPress; 2000.

Fernndez-Jan A, Martn Fernndez-Mayoralas D,Calleja-Prez B, Muoz-Jareo N. El nio hiperactivo. JANO.2007;1676:27-33.