Farmacoterapia de La Tuberculosis

7/24/2019 Farmacoterapia de La Tuberculosis

http://slidepdf.com/reader/full/farmacoterapia-de-la-tuberculosis 1/49

FARMACOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS.

I. DEFINICIÓN

La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es

producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias,

Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y

genticamente similares, aun!ue solo M. tuberculosis tiene importancia

epidemiológica, ya !ue los otros raramente producen enfermedad en el "umano.

#or definición, la TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M. tuberculosis,

la principal y m$s com%n forma de la afección y para efectos epidemiológicos, la %nica

capa& de contagiar a otras personas. M. tuberculosis, descubierto por 'obert oc" en

**+ y tambin llamado por ello el bacilo de oc", es un bacilo delgado, inmóvil, de

cuatro micras de longitud media, aerobio obligado, !ue se tie de ro-o por la tinción de

iel/0eelsen.

1ebido a la cora&a lipídica de su pared, lo "ace resistente a la decoloración con $cido

y alco"ol, de a"í el nombre de bacilos $cido/alco"ol resistentes (B22'). 3u

transmisión es directa, de persona a persona. #or su lento crecimiento, con un tiempo

de generación de +4 a +5 "oras, re!uiere varias semanas antes de !ue sus colonias

sean visibles en medios artificiales y llegue a producir síntomas. 0o produce to6inas, lo

!ue le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas. 1ebido a su

aerobiosis, presenta

1iferente capacidad de crecimiento seg%n la tensión del o6ígeno del órgano !ue lo

alberga. 2dem$s, posee numerosos antígenos capaces de producir respuestas

inmunológicas diferentes en el "usped.

II. ETIOPATOGENIA:

La TB es una enfermedad altamente infecciosa. 3u ruta de entrada dentro del

organismo es a travs del tracto respiratorio, vía in"alatoria, ya !ue "oy en día la

ingestión y la inoculación no tienen importancia epidemiológica.

En algunos lugares, en los !ue a%n no se pasteuri&a la lec"e de vaca, M.bovis puede

penetrar por vía orodigestiva, a travs del te-ido linf$tico de la faringe o de la mucosa

intestinal.

Las partículas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser,

"ablar, cantar, reír y estornudar. 2l ser e6pulsadas las gotas infecciosas, sufren un

proceso de evaporación y algunas !uedan constituidas solamente por un n%cleo



pe!ueísimo con bacilos viables, !ue pueden permanecer suspendidas en el aire por

períodos prolongados de tiempo, como fue demostrado por los estudios de 7elles.

Las partículas mayores de 4 micras no son infecciosas por!ue r$pidamente caen al

suelo, o si son in"aladas c"ocan contra las paredes de las vías areas superiores,

llevadas a la orofaringe y luego deglutidas o e6pectoradas. Las gotitas de a 8 micras

de di$metro, en suspensión y con bacilos tuberculosos viables, pueden alcan&ar el

alvolo y debido a la distribución del aire dentro de los pulmones, los campos medios e

inferiores son usualmente el sitio de implantación inicial del bacilo.

1. PUERTA DE ENTRADA:

El mecanismo de transmisión m$s frecuente es la vía area, por medio de pe!ueas

gotas aerosoli&adas de /8 micras de di$metro !ue son producidas por el paciente

enfermo en actividades cotidianas como el "abla, la risa y la tos. 9ada pe!uea gota

se estima !ue tiene entre /8 bacilos, y es lo suficientemente pe!uea para alcan&ar el

alvolo, donde encuentran unas condiciones ambientales idóneas para su desarrollo.

2un!ue en nuestro medio no es frecuente por la pasteuri&ación de la lec"e, no se

puede olvidar la vía digestiva como mecanismo de transmisión de la enfermedad por

M. bovis. :tras formas de transmisión son posibles (urogenital, cut$neo/mucosa,

transplacentaria), pero tienen un poca importancia.

2. INVASIVIDAD:

En el ;4< de los casos de tuberculosis diagnosticados la locali&ación m$s "abitual es

pulmonar. El comple-o primario est$ locali&ado con mayor frecuencia en los lóbulos

superiores !ue est$n me-or ventilados. =na ve& depositado en el alveolo, el bacilo es

fagocitado por los macrófagos alveolares y transportado a los ganglios mediastínicos e

"iliares. El bacilo de la tuberculosis puede ser destruido o por el contrario puede

multiplicarse intracelularmente, produciendo la muerte del macrófago. Los macrófagos

infectados liberan citocinas !ue atraen a linfocitos. Los macrófagos alveolares y los

linfocitos T activados tienen capacidad para producir la destrucción intracelular del

bacilo de la tuberculosis.

El resultado de este proceso inflamatorio es la producción de granulomas. El

granuloma se caracteri&a por una &ona central de necrosis con caseum !ue in"ibe la

función del macrófago y el crecimiento bacilar. El bacilo tuberculoso puede llegar a los

ganglios linf$ticos peribron!uiales.



1urante la infección primaria o primoinfección estos ganglios aumentan de tamao y

posteriormente puede producirse fibrosis o calcificación. 1urante varias semanas tras

la primoinfección el bacilo se multiplica y pasa al torrente sanguíneo a travs de los

canales linf$ticos y de las vnulas pulmonares. La diseminación "ematógena se

produce principalmente en sitios m$s vasculari&ados como el cerebro, los riones, los

cuerpos vertebrales, el epidídimo, la epífisis de "uesos largos y las &onas $pico/

posteriores de los pulmones.

En semanas o meses la respuesta inmunitaria consigue erradicar y controlar la

infección primaria. 2lgunos de los bacilos del interior de los granulomas no se eliminan

y pueden !uedar en estado latente y reactivarse en situación de alteración o prdida

de la inmunidad celular.

La enfermedad se puede desarrollar durante la infección primaria y en la reactivación,

aun!ue las manifestaciones radiológicas son diferentes. La infección primaria es

frecuente en el nio y la reactivación en el adulto.

3. SUCEPTIBILIDAD DEL HUESPED:

Las edades límites de la vida son las m$s vulnerables para padecer la enfermedad,

sobre todo los nios menores de 8 aos y los adultos mayores de >8/;4 aos. En

todas las series estudiadas en el mundo la tuberculosis afecta m$s frecuentemente a

varones (>4/;4<), fundamentalmente en relación con los diferentes "$bitos sociales

de cada se6o.

=na ve& ad!uirida la infección tuberculosa e6isten una serie de factores de riesgo !ue

se "an asociado con una mayor frecuencia de desarrollo de la enfermedad

tuberculosa? infección por el @A, neoplasias sólidas, patología pulmonar subyacente

(silicosis, lesiones pulmonares fibróticas y taba!uismo importante), uso de

inmunosupresores y receptores de trasplantes, "emodi$lisis, diabetes mellitus, ba-o

peso corporal y cirugía abdominal previa (gastrectomía y shunt yeyuno/ileal).

III. EPIDEMIOLOGÍA:

M$s de +4 aos despus del descubrimiento del bacilo tuberculoso por oc", la

enfermedad sigue planteando un problema importante de salud a escala mundial, pese

a ser una entidad contra la cual es posible luc"ar en forma efectiva y, en %ltimo

trmino, erradicar.



Es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro país y en

gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud p%blica, ra&ón

por la cual la :rgani&ación Mundial de la 3alud (:M3) la declaró emergencia global en

CCD. 3e estima !ue se producen en torno a * millones de casos nuevos anualmente

en todo el mundo, !ue unidos a los + millones ya e6istentes arro-an un total de +4

millones de casos, lo !ue la convierten en la enfermedad infecciosa m$s prevalente.

La epidemia actual de la tuberculosis se encuentra todavía en fase e6pansiva en

muc"os lugares del mundo, con especial incidencia en el frica subsa"ariana, donde

supone una emergencia la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia "umana

(@A). 9on respecto a Europa, la mayor incidencia de tuberculosis corresponde a los

países del antiguo blo!ue del Este (antigua =nión 3ovitica y e6/Fugoslavia), seguidos

por Tur!uía y #ortugal. Las tasas m$s ba-as por el contrario se encuentran en el

Mediterr$neo este, Escandinavia e Aslandia.

9on respecto a Espaa, es uno de los países desarrollados de la =nión Europea con

m$s casos de tuberculosis declarados. 3eg%n estimaciones de la :M3, la tasa de

incidencia en nuestro país fue de D4 casos por cada 44.444 "abitantes en +44>. 0o

obstante, en los %ltimos aos "a "abido un descenso en el n%mero de casos, llegando

"asta 8.;C8 declarados en +44;. 3i se estima !ue apro6imadamente un D4/54< de los

casos no se notifican a pesar de tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria

nominal, estas cifras podrían ser notablemente superiores.

IV. FORMAS CLÍNICAS:

9ual!uier mdico general debe valorar a una persona con sospec"a de tuberculosis y,

en caso de confirmación diagnóstica, diligenciar$ la tar-eta individual y prescribir$ el

tratamiento. El resto del personal de la salud debe orientar a la consulta mdica todoslos casos !ue se consideren sospec"osos (para ello debe conocer los criterios

mínimos). =n apropiado diagnóstico de la enfermedad tuberculosa debe incluir una

completa "istoria clínica, un e6"austivo e6amen físico, una prueba cut$nea a la

tuberculina, una radiografía del tóra6 y un apropiado e6amen bacteriológico o

"istológico.

1. TUBERCULOSIS PULMONAR:a) Inf!!"#n P$"%a$"a:



En el pulmón puede presentarse como una adenopatía "iliar. La mitad de las veces la

locali&ación es derec"a y bilateral en el ><. La adenopatía "iliar se detecta de forma

preco& tras la infección primaria, entre /+ semanas tras la primoinfección. El derrame

pleural suele producirse en el primer ao tras la primoinfección, en general, a los D/5

meses. Los adultos suelen tener derrame pleural con m$s frecuencia !ue los nios.

Los infiltrados pulmonares tambin aparecen de forma preco&, en general entre el

primer y tercer mes. Los infiltrados en el "emitóra6 derec"o son m$s frecuentes y sólo

el +< son bilaterales.

La afectación de los lóbulos inferiores, el lóbulo medio y la língula ocurre en general

por diseminación broncógena desde los lóbulos superiores. La afectación de los

lóbulos inferiores suele producirse en la infección primaria, aun!ue tambin puede

darse en las reactivaciones. Las manifestaciones clínicas son fiebre, "emoptisis,

disnea y dolor tor$cico. #ueden producirse lesiones cavitadas de pared fina y lesiones

endobron!uiales.

&) Ra!'"(a!"#n:

La reactivación de una infección latente previa es la forma de tuberculosis !ue se da

en el C4< de los adultos inmunocompetentes. La locali&ación m$s frecuente son los

lóbulos superiores y los segmentos posteriores. En la radiografía de tóra6 se aprecian

infiltrados en esas locali&aciones, en ocasiones cavitados. La cavitación se produce

por la licuefacción del material caseoso dentro del granuloma y la disección dentro del

bron!uio. Los tuberculomas son lesiones nodulares bien circunscritas, locali&adas, en

general, en la periferia de los lóbulos superiores. #ueden aparecer lesiones satlites

pró6imas al tuberculoma.

Las manifestaciones clínicas son variadas, las m$s frecuentes son la presencia de tos

y fiebre y en estadios avan&ados la aparición de síndrome constitucional con astenia,anore6ia y prdida de peso.

!) C%*+"!a!"n, - +a '&$!+,", *+%na$:- N%'#$a/:

2ntes del tratamiento tuberculost$tico las lesiones cavitadas tuberculosas causaban

frecuentemente neumotóra6, y esta complicación se asociaba con una elevada

mortalidad. 3e produce por rotura de un granuloma al espacio pleural.

- H%*'",",:



La "emoptisis puede producirse durante la infección activa o durante el tratamiento.

2ntes de la aparición del tratamiento tuberculost$tico era una causa importante de

mortalidad. En la mayoría de los casos la "emoptisis est$ causada por la erosión de

una rama de la arteria pulmonar. En la tuberculosis con lesiones previas destructivas

se forman bron!uiectasias, "ipervasculari&adas con circulación bron!uial dilatada y

tortuosa. 3e produce una anastomosis entre la circulación bron!uial y pulmonar y en

casos de sobreinfección de las bron!uiectasias este proceso inflamatorio puede

provocar la erosión y producir "emoptisis.

- B$n0"!'a,"a,:

#ueden producirse tanto en la infección primaria como en la reactivación. En la

infección primaria se producen por comprensión e6trínseca del bron!uio por

adenopatías aumentadas de tamao, produciendo la distensión bron!uial distal.

En la reactivación, las bron!uiectasias se originan por la destrucción y la fibrosis del

parn!uima pulmonar causando una retracción y dilatación bron!uial no reversible.

- ,n-$% -+ +#&+ %-" a'+!'a,"a):

Este lóbulo est$ rodeado por m$s adenopatías !ue otros bron!uios. #or esta causa es

especialmente susceptible a la comprensión e6trínseca por estas adenopatías, con la

consiguiente atelectasia lobar. 2dem$s, el bron!uio del lóbulo medio tiene una longitud

mayor y forma un $ngulo agudo en sus ramificaciones, lo !ue favorece su colapso.

-) D,'$!!"#n *+%na$:

En ocasiones, la tuberculosis puede producir la destrucción del pulmón.

:tras complicaciones son la sobreinfección de las lesiones cavitadas o las

bron!uiectasias por bacterias o por "ongos (p. e-. Aspergillus).

) D"an,'"!:

2dem$s de las manifestaciones sistmicas poco sensibles y nada específicas, la

manifestación pulmonar m$s frecuente es la tos, seca al comien&o y luego con

e6pectoración mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones

franca e6pulsión de sangre o "emoptisis. La tos, aun!ue poca específica para el

diagnóstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del sintom$tico

respiratorio, !ue se define como? cual!uier persona con tos por m$s de !uince días y a

!uien "ay !ue "acer la b%s!ueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputoGsin duda, su "alla&go en cual!uier paciente !ue consulte por ste o cual!uier motivo,



es el "ec"o m$s importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La

disnea es infrecuente, a no ser cuando est$ asociada a una forma aguda de

insuficiencia respiratoria (31'2). El e6amen físico pulmonar, con ocasionales signos

auscultatorios inespecíficos, no aporta mayor ayuda al diagnóstico.

El estudio bacteriológico es el pilar fundamental del diagnóstico de la enfermedad, y el

cultivo es el patrón de oro o gold standard.

2. TUBERCULOSIS E4TRAPULMONAR:

La tuberculosis e6trapulmonar se produce desde los órganos infectados por M.

tuberculosis por diseminación mucosa, linf$tica o "ematógena. La mayoría de las

formas e6trapulmonares se producen por diseminación "ematógena o linf$tica tras la

infección primaria. En algunas personas con alteración de la inmunidad celular, como

los pacientes infectados por @A y en los nios, la frecuencia de formas

e6trapulmonares es mayor !ue en la población adulta inmunocompetente.

La diseminación desde las mucosas se produce en a!uellos casos de tuberculosis

pulmonar bacilífera con alto n%mero de bacilos acido/alco"ol resistentes (B22'), en

general de larga evolución, con lesiones cavitadas y con secreciones respiratorias con

un gran poder infectivo. Estas secreciones infectadas pueden causar, al pasar por el

$rbol respiratorio y en contacto con la mucosa respiratoria, afectación laríngea o, si

son deglutidas, afectación gastrointestinal. La tuberculosis pleural es el resultado de

una respuesta de "ipersensibilidad retardada como reacción a la micobacteria

tuberculosa !ue consigue llegar al espacio pleural tras la rotura de los focos caseosos

subpleurales, acompaada de una descarga de bacilos tuberculosos en la cavidad

pleural.

Los nios, especialmente los menores de + aos, tras la infección tienen un riesgo

muc"o mayor !ue los adultos de progresión a enfermedad activa y tambin deenfermedad e6trapulmonar. La frecuencia de la afectación e6trapulmonar es m$s alta

en los nios menores de ao (4/+4<) y entre los !ue tienen y + aos de edad (+/

8<). Las presentaciones e6trapulmonares m$s frecuentes en el nio son las formas

diseminadas y la meningitis tuberculosa. La mortalidad en los nios menores de +

aos es muy elevada.

a) T&$+,", *+$a+:

Es la locali&ación e6trapulmonar m$s frecuente. 2fecta la pleura ya sea por una

siembra "ematógena posprimaria, con activación inmediata en nios y adolescentes,



generalmente asintom$tica con desaparición espont$nea algunas veces, o afecta a los

adultos por una reactivación tardía de esos focos, con síntomas variables, desde

fiebre, dolor, o un cuadro tórpido crónico de astenia, prdida de peso y, en ocasiones

disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminación pleural de un foco

pulmonar, generalmente una caverna !ue se rompe a la pleura provocando una fístula

brocopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crónico de difícil mane-o.

El diagnóstico clínico/radiológico de un derrame pleural es relativamente f$cil, con una

sensibilidad mayor de C4<, pero asegurar la etiología es lo difícil. La forma

tuberculosa se caracteri&a por un lí!uido pleural serofibrinoso, e6udado con proteínas

en lí!uido mayor de D g por litro, una relación de proteína lí!uidoHproteína sangre

superior a 4.8, una de"idrogenasa l$ctica (L1) aumentada, superior a +84 unidades,

y una relación L1 en lí!uido pleuralHL1 en sangre superior a 4.>. 2l inicio puedeobservarse un ligero predominio de polinucleares neutrófilos, pero r$pidamente se

establece un neto predominio linfocitario !ue puede alcan&ar 44<. Todo lo anterior no

tiene una especificidad sobresaliente, ya !ue puede observarse en pleuresía por otras

causas (artritis reumatoidea, malignas etctera).

La biopsia de la pleura con agu-a, mtodo moderadamente invasivo, tomando varias

muestras, produce una especificidad I *4< al demostrar granulomas con necrosis de

caseificación, y si ese espcimen se cultiva para B, la especificidad supera el C8<.

&) T&$!+,", an+"na$:

2ctualmente, la mayoría de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de

primoinfección TB. 9uadro clínico indolente, de evolución crónica, con adenopatías

con frecuencia locali&adas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas !ue

pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fístulas !ue cierran y abren,

alternativamente. 9uando los ganglios se locali&an internamente, prefieren la región

paratra!ueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bron!uios, en

especial el del lóbulo medio.1ependiendo de la prevalencia, la lesión ganglionar puede ser manifestación de

micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con 3A12 . 2lgunos consideran

!ue la TB ganglionar no es una forma locali&ada sino un compromiso sistmico.

'ecordar !ue a%n ba-o mane-o específico, la TB ganglionar puede evolucionar

tórpidamente y con persistencia de adenopatías postratamiento.

a) T&$!+,", n"'$"na$"a:

La afectación genitourinaria se observa en el 8< de las formas e6trapulmonares.

#redomina la afectación renal (*4< de las formas genitourinarias), siendo poco



frecuente la afectación aislada de los órganos genitales. La afectación renal se

produce por diseminación "ematógena durante la bacteriemia de la infección primaria.

Los síntomas suelen ser el dolor lumbar, la "ematuria o la disuria. El "alla&go en el

an$lisis de orina es una piuria estril. En los estudios de imagen puede observarse en

la urografía alteraciones en los c$lices o la pelvis renal (necrosis papilar), así como

estenosis de la vía urinaria e6cretora, con o sin uretero"idronefrosis asociada y

calcificaciones focales. El diagnóstico puede reali&arse en un *4/C4< de los casos

mediante el cultivo de la orina para micobacterias.

La afectación aislada del aparato genital masculino es infrecuente, la mayoría tienen

afectación renal concomitantes (84/**<) o afectación pulmonar (8>/*;<) o ambas. El

epidídimo y la próstata est$n con m$s frecuencia afectados. La mayoría de los

varones con tuberculosis genital tienen una edad comprendida entre los D4/84 aos.

Entre el D8 y el ;8< de los pacientes varones con afectación genital "an tenido alguna

forma de tuberculosis previa. En la mu-er, la afectación del aparato genital femenino se

suele producir por diseminación "ematógena al endosalpin6 y desde allí con e6tensión

a endometrio (84<), ovarios (D4<), crvi6 (4<) y vagina (<). #uede cursar con

infertilidad y síntomas locales como alteraciones menstruales o dolor "ipog$strico.

&) T&$!+,", a,'$"n','"na+:

En la era previa al tratamiento tuberculost$tico, la afectación digestiva en la

tuberculosis era frecuente, y en su patogenia se implica la deglución de secreciones

respiratorias infectadas.

La afectación puede producirse a cual!uier nivel del tracto digestivo. La afectación

esof$gica suele provocarse por e6tensión desde adenopatías mediastínicas

infectadas. El estómago y el intestino delgado pueden verse afectados, apareciendo

lesiones !ue causan obstrucciones, perforaciones o "emorragias digestivas. =na

locali&ación frecuente es la v$lvula ileocecal. La peritonitis tuberculosa puedeproducirse por e6tensión desde las adenopatías abdominales infectadas, desde un

foco intestinal, desde la afectación del aparato genital femenino o por diseminación

"ematógena. Entre el +4/ *4< de los casos "ay afectación concomitante

pleuropulmonar. El lí!uido peritoneal es con frecuencia un e6udado de predominio

mononuclear. 3uelen ser formas paucibacilares y el rendimiento del cultivo para

micobacterias del lí!uido peritoneal es positivo sólo en un +8< de los casos. :tras

tcnicas !ue pueden ayudar en el diagnóstico son la determinación

adenosindeaminasa (212) en el lí!uido peritoneal y las tcnicas de diagnósticomolecular como la reacción en cadena de la polimerasa (#9'). Tienen un mayor



rendimiento para el diagnóstico las muestras obtenidas mediante laparoscopia de los

ganglios o biopsia peritoneal.

!) T&$!+,", -+ ,",'%a n$(", !n'$a+:

'epresenta el 8< de las tuberculosis del adulto. En los nios, la afectación del sistema

nervioso central (309) es m$s frecuente (+4<). 3e produce principalmente por la

diseminación por vía "ematógena del bacilo tuberculoso durante la infección primaria

con focos (focos de 'ic") en la corte&a cerebral, las meninges, el ple6o coroideo o las

paredes de los ventrículos. El 309 tambin puede verse afectado, de forma menos

frecuente, por la e6tensión directa desde el oído medio o las vrtebras. El espectro

clínico incluye? a) meningitis tuberculosaG b) enfermedad paren!uimatosa

(tuberculomas o abscesos) y c) afectación de la medula espinal.

-) Mn"n"'", '&$!+,a:

Es la afectación del 309 m$s frecuente. La locali&ación m$s "abitual se da en la base

del cr$neo, donde produce aracnoiditis y vasculitis, con afectación de los pares

craneales. La vasculitis puede causar trombosis e infartos de los ganglios de la base,

produciendo movimientos anormales o infartos lacunares. #uede provocar edema

cerebral e "idrocefalia, con crisis comiciales, disminución del nivel de conciencia e

incremento de la presión intracraneal.

La clínica suele tener un curso subagudo (+/D semanas) y progresivo, y predomina la

cefalea, la fiebre, la disminución del nivel de conciencia, las crisis comiciales y la

afectación de los pares craneales. La evolución sin tratamiento es "acia el coma y la

muerte. El lí!uido cefalorra!uídeo (L9') suele tener un aumento de la presión de

salida, con "ipoglucorra!uia, proteínas elevadas y pleocitosis celular de predominio

linfocitario. La tinción de bacilos $cido/alco"ol resistentes es positiva solo en un 4/

+4<, pero el cultivo del L9' es positivo entre el 54/C4< de los casos. El cultivo demayor volumen de L9' me-ora el rendimiento del cultivo de micobacterias. Tambin la

detección mediante tcnicas de #9' en el L9' "a demostrado una alta sensibilidad y

especificidad. La determinación de algunas en&imas como la 212 en el L9' tiene un

buen rendimiento.

) Enf$%-a- *a$n0"%a',a:

Los tuberculomas son lesiones ocupantes de espacio. 3u tamao es variable,

pudiendo ser desde pocos milímetros de di$metro a +/D cm. #uede ocurrir de formaconcomitante a la meningitis tuberculosa o m$s frecuentemente de forma



independiente. Los síntomas !ue producen con m$s frecuencia son las crisis

comiciales.

El absceso cerebral tuberculoso es una entidad poco frecuente y se produce tras la

licuefacción del centro caseoso del tuberculoma. #ueden ser lesiones %nicas o

m%ltiples, con o sin meningitis tuberculosa.

f) P$"!a$-"'", '&$!+,a:

La pericarditis tuberculosa es una forma grave de tuberculosis e6trapulmonar. 3u

frecuencia varía seg%n el $rea geogr$fica. En países con alta incidencia es la causa

m$s frecuente de pericarditis constrictiva, como en 2sia y frica. En países con menor

incidencia, la pericarditis tuberculosa representa entre el 8/*< de todas las forma

clínicas. La afectación peric$rdica se produce generalmente por diseminación linf$tica

retrógrada desde los ganglios paratra!ueales, peribron!uiales o mediastínicos.

Tambin puede producirse por diseminación "ematógena tras la infección primaria. La

presentación clínica es variable? derrame peric$rdico (*4< de los casos), pericarditis

constrictiva (8<) o formas mi6tas (8<). La radiografía de tóra6 suele mostrar

cardiomegalia y el electrocardiograma ba-os volta-es. La evolución a pericarditis

constrictiva se produce apro6imadamente en el 8/+4< de los casos. Es una

consecuencia de la inflamación crónica del pericardio, tanto del pericardio visceral

como parietal, produciendo una fibrosis !ue limita el llenado ventricular diastólico. El

lí!uido peric$rdico suele ser un e6udado de predominio linfocitario, con glucosa ba-a y

proteínas elevadas. Tambin puede reali&arse la determinación de diferentes en&imas

como la 212 linfocitaria. En los estudios microbiológicos, se puede reali&ar tinción de

B22', cultivo y #9', siendo el rendimiento superior en la biopsia peric$rdica !ue en

el lí!uido peric$rdico

.

) T&$!+,", ,'a$'"!+a$:Est$ principalmente causada por diseminación "ematógena, aun!ue de forma

infrecuente puede producirse por diseminación desde estructuras contiguas.

'epresenta apro6imadamente el 8/4< de las formas e6trapulmonares. La incidencia

de la afectación osteoarticular aumenta con la edad, siendo la columna vertebral la

principal locali&ación, seguida de la artritis de las articulaciones de carga. #uede ser

uni o multifocal. La evidencia de tuberculosis pulmonar previa o activa se encuentra en

apro6imadamente el 84< de los casos.



La espondilitis es una enfermedad frecuente en nios y adultos -óvenes en países

endmicos, pero en los países desarrollados suele ser m$s frecuente en personas de

mayor edad.

Es m$s "abitual su locali&ación dorso/lumbar. La infección casi siempre comien&a en

la cara anterior inferior o en la cara anterior superior causando el acuamiento anterior

de la vrtebra con afectación del disco intervertebral. En ocasiones produce dolor

insidioso. La prdida de fuer&a y paraparesia, por aplastamiento vertebral y

compresión medular, son las complicaciones m$s graves apareciendo "asta en un D4/

84< de los casos. Tambin puede "aber dao neurológico por vasculitis y aracnoiditis.

En ocasiones provocan complicaciones supuradas de estructuras adyacentes (p. e-.

2bsceso del psoas).

La afectación articular perifrica, por lo general, se manifiesta como una monoartritis

!ue afecta con mayor frecuencia, aun!ue no de forma e6clusiva, a las articulaciones

de carga como la cadera o la rodilla. Los síntomas sistmicos pueden estar ausentes o

ser leves y los principales síntomas son el dolor y la tumefacción articular, aun!ue

puede llegar a producirse la destrucción articular en estadios avan&ados.

El diagnóstico se reali&a mediante "istopatología compatible en biopsias de la sinovial

o del "ueso yHo con cultivos positivos del lí!uido sinovial o abscesos periarticulares.

5) T&$!+,", -",%"na-a:

3e refiere a la tuberculosis !ue afectan a una o m$s locali&aciones no contiguas.

#uede ocurrir en la infección primaria, en la reactivación de una infección latente o en

la reinfección, dependiendo de la eficacia de la respuesta de la inmunidad celular al

control de la enfermedad.

La forma miliar (grano de mi-o) debe su nombre a la presencia de infiltrado pulmonar

micronodular bilateral como consecuencia de la diseminación "ematógena del

microorganismo (fig. +). 3uele ocurrir cuando el bacilo de la tuberculosis entra en el

torrente sanguíneo desde los ganglios linf$ticos y se disemina a diferentes órganos

con una rica vasculari&ación como pulmón, "ígado, ba&o, cerebro y mdula ósea. Es

m$s frecuente en nios y tambin en adultos con enfermedades predisponentes o

alteraciones severas del sistema inmunitario. La mortalidad suele ser elevada.



@. T'2T2MAE0T: 1E L2 T=BE'9=L:3A3

1espus de los estudios llevados a cabo en Madras en C8>, sobre la seguridad de

los tratamientos antituberculosos ambulatorios, !uedaron atr$s los conceptos arcaicos

sobre el mane-o de la TB, !ue servían solamente para prolongar la incapacidad física y

mental del paciente y para aumentar los costos del tratamiento.

oy en día el tratamiento de la TB se resume en una sola palabra? !uimioterapia. En la

actualidad, se dispone de un variado n%mero de medicamentos, entre ellos, los m$spotentes y conocidos internacionalmente por sus siglas? isoniacida (), rifampicina ('),

pira&inamida (), estreptomicina (3) y etambutol (E).

El poder de la !uimioterapia es tal !ue, asumiendo !ue los bacilos sean sensibles a

los medicamentos, su administración correcta por un tiempo prudencial, curar$ 44<

de las veces todos los casos de tuberculosis. #or tanto, a todo nuevo caso de TB se le

puede garanti&ar la curación total, y los programas de salud locales son los

responsables %ltimos del 6ito, al asegurar un apropiado servicio de diagnóstico ytratamiento.

2ntes de entrar en los aspectos específicos del tratamiento de la TB, debemos

conocer y definir el glosario en relación con el tema.

Ca, n(: paciente !ue nunca recibió tratamiento antituberculoso o solo lo recibió

por menos de cuatro semanas.

C$a? caso con baciloscopia inicial positiva !ue terminó el tratamiento y tuvo

baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al



concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el n%mero de dosis

establecidas.

R!a-a: paciente previamente tratado para tuberculosis !uien "a sido declarado

curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosisbacteriológicamente positivo (baciloscopia o cultivo).

F$a!a,? se considera fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al

!uinto mes o m$s durante el tratamiento. 3e debe sospec"ar el fracaso cuando la

baciloscopia sigue siendo positiva al cuarto mes, caso en el cual se solicitar$

baciloscopia al !uinto mesG si sta es positiva se deber$ reali&ar cultivo y pruebas de

sensibilidad de la muestra !ue no logra negativi&ar su cultivo de esputo, al completar

correctamente todas las dosis del es!uema de tratamiento ordenado.

A&an-n: todo paciente !ue complete treinta o m$s días sin ingerir los

medicamentos, en cual!uier es!uema de tratamiento, y en cual!uier fase del mismo,

aun cuando la unidad de salud no "aya perdido contacto con el paciente.

T$an,f$"-: paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra

institución, cuyo resultado final del tratamiento no se conoce.

Fa++!"-: paciente !ue falleció por cual!uier causa durante el tratamiento.

Ca, !$#n"!: paciente !ue sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia

positiva, tras "aber terminado un es!uema de retratamiento supervisado.

Cn'a!': toda persona !ue comparta el mismo "$bitat con un paciente tuberculoso y,

por tanto, amerita descartarle infección o enfermedad tuberculosa.

1. F6RMACOS USADOS EN LA TUBERCULOSIS:

El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada de corta

duración, formulados en los decenios C;4, C*4, y !ue "an ido me-orando en el

transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los

medicamentos antituberculosis? !a*a!"-a- &a!'$"!"-a7 !a*a!"-a- ,'$"+"8an'7 9

!a*a!"-a- *a$a *$(n"$ +a $,",'n!"a.

0os enfrentamos a su ve& a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de

enfermedades como el @AH3A12 o la 1iabetes Mellitus, !ue favorecen a la presencia

de la TB, adem$s los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia

y la E6trema 'esistencia, y por lo tanto a escenarios muc"o m$s comple-os para el

control de la Tuberculosis en el país.



En el #er% "emos acumulado en los %ltimos aos una reconocida e6periencia

internacional en el mane-o de la Tuberculosis en general y de manera particular en la

Multidrogorresistencia. emos podido incorporar "erramientas de diagnóstico para

identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB M1') y la posibilidad de implementar

acciones teraputicas m$s eficaces.

2. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera

dos fases, ambas supervisadas?

a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida? de administración diaria, sirve para

reducir r$pidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación r$pida

(logr$ndose destruir al C4< de la población bacteriana en los primeros 4 días) y para

prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.

&. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterili&ante? de administración intermitente.

En este momento la población bacteriana se multiplica ve& por semana o menos

frecuentemente, de manera !ue ya no re!uiere tratamiento diario. Ancluye menor

n%mero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos

persistentes y evitar así las recaídas.

B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de

medicamentos por el personal de salud, con lo !ue se obtiene la mayor

posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.9. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento

supervisado en ambas fases) me-ora sensiblemente la posibilidad de lograr la

curación de los pacientes. Est$ pro"ibido dar tratamiento autoadministrado.1. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deber$n garanti&ar o

asegurar la supervisión del tratamiento en ambas fases. 1e no poder cumplir

con esta indicación deber$ ser derivado o transferido seg%n el caso a un

establecimiento de salud del Ministerio de 3alud para su supervisión.

E. 9uando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personalde salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los

medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y

muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creación de

resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a

los traba-adores de salud y a la comunidad, por lo !ue se constituye en una

grave falta contra la salud p%blica.

FARMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN USADOS ENTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:



1. ISONIAIDA

La isonia&ida se utili&a en el tratamiento de la tuberculosis y debido a su eficacia y ba-o

costo se la considera como un f$rmaco de primera elección. La isonia&ida es m$s

efica& y menos tó6ica !ue otros f$rmacos antituberculosos incluyendo el $cido p/

aminosalícilico, la capreomicina, cicloserina, etionamida y Janamicina.

MECANISMO DE ACCIÓN:

La isonia&ida in"ibe una serie de en&imas !ue las micobacterias necesitan para

sinteti&ar el $cido micólico impidiendo la formación de la pared bacteriana. 3in

embargo, se desconoce el mecanismo e6acto de su acción. La isoni&ida in"ibe la

monoaminoo6idasa del plasma, pero no la M2: mitocondrial. Tambin act%a sobre la

monoaminoo6idasa y diamino o6idasa bacteriana, interfiriendo con el metabolismo de

la tiramina y de la "istamina.

La isonia&ida es bactericida o bacteriost$tica dependiendo de la concentración del

f$rmaco en el lugar infectado y de la susceptibilidad del microorganismo. La isoni&iada

es bactericida frente a microorganismos en fase de división r$pida como los !ue se

encuentran e6tracelularmente en las lesiones cavitarias y bacteriost$tico frente a los

!ue se encuentran en fase de división lenta como los !ue se encuentran en losmacrófagos. Krente a estos, la rifampina o la pira&inamida son m$s efectivos.



Los siguientes microorganismos son generalmente sensibles a la isonia&ida? M.

tuberculosis, M. bovis,y algunas cepas de M. kansasii . 0o se "an observado

resistencias cru&adas de la isonia&ida con otros antituberculosos con la e6cepción de

la etionamida con la !ue se encuentra relacionada estructuralmente. 2un!ue se puede

desarrollar resistencia a la isonia&ida si esta se utili&a sóla, la incidencia de la

resistencia primaria se encuentra bastante estabili&ada y es del orden del C<.

2un!ue la isonia&ida no parece in"ibir la monoamino6idasa mitocondrial, algunos

pacientes pueden e6perimentar sofocos, cefaleas y palpitaciones despus de comer

alimentos ricos en tiramina, lo !ue parece indicar una cierta actividad frente a la

mono6idasa plasm$tica. 3in embargo, la isonia&ida no posee ninguna actividad

antidepresiva.

FARMACOCIN;TICA:

La isonia&ida se administra sobre todo por vía oral, pero tambin puede ser

administrada por vía intramuscular. 1espus de una administración oral, la isonia&ida

se absorbe r$pidamente, alcan&ando los m$6imos niveles sricos /+ "oras despus.

Los alimentos reducen tanto la rapide& como la cuantía de la absorción. La isonia&ida

se distribuye muy bien en todos los órganos y te-idos, y penetra a travs de las

meninges inflamadas alcan&ando niveles teraputicos en el lí!uido cefalorra!uídeo.Tambin cru&a la placenta y se distribuye en la lec"e materna. En el "ígado, la

isonia&ida es metaboli&ada por acetilación, ocasionando metabolitos inactivos. La

semi/vida de eliminación es de /5 "oras, dependiendo de !ue el paciente sea un

acetilador r$pido o lento. 3in embargo, la semi/vida no afecta la eficacia del f$rmaco

cuando se administra en forma de una dosis %nica al día. 2pro6imadamente el ;8< del

f$rmaco se e6creta en la orina en forma de isonia&ida sin alterar y de metabolitos,

mientras !ue el resto se elimina en la "eces, saliva y esputo

INDICACIONES < POSOLOGIA. T$a'a%"n' - +a '&$!+,", a-a:

A-%"n",'$a!"#n "n'$a%,!+a$ $a+:

2dultos con o sin infección por A@? isonia&ida 8 mgHJgHdía ("asta un m$6imo de D44

mgHdia) una ve& al día durante + meses (en combinación con una rifampicina,

pira&inamida, y etambutol o estreptomicina AM) seguida de isonia&ida una rifampicina

dos o tres veces por semana durante 5 meses m$s o al menos durante D meses



despus de la erradicación de las micobacterias de los cultivos. 9uando se administra

+ o D veces por semana, se utili&an dosis de 8 mgHJgHdía

=n rgimen alternativo recomendado por el 919 consiste en isonia&ida 8 mgHJgHdía

("asta un m$6imo de D44 mgHdia) durante + semanas en combinación con unarifampicina, pira&inamida y etambutol o estreptomicina), seguido de la misma

combinación de f$rmacos + o D veces por semana durante > semanas, seguidas de

isonia&ida una rifampicina + o D veces por semana durante 5 meses m$s.

0ios sin infección por A@? se recomienda un rgimen de tratamiento de > meses de

duración consistente en isonia&ida 48 mgHJg una ve& al día ("asta un m$6imo de

D44 mg) por vía AM o p.os (en combinación con rifampina pira&inamida) durante los

primeros dos meses, seguidos de la isonia&ida rifampina administradas diariamentedurante los 5 meses siguientes

=n rgimen alternativo es, despus de los dos meses iniciales, pasar a +4/D4

mgHJgHdía ("asta un m$6imo de C44Hdía mg) de isonia&ida rifamicina dos veces a la

semana durante los 5 meses siguientes

0ios con infección por A@? el 919 recomienda dosis de 4/+4 mgHJgHdía ("asta un

m$6imo de D44 mgHdía) en combinación con una rifamicina, pira&inamida y etambutol

o estreptomicina. 1urante los primeros + meses. 3eguidamente, se administrar$n las

mismas dosis de isonia&ida una rifamicina diariamente durante los 5 meses

siguientes

2lternativamente, pueden administrarse dosis de +4/54 mgHJgHdia de isonia&ida ("asta

un m$6imo de C44 mgHdía) la rifamicina, si se prefiere una administración de + o D

veces por semana

9omo tercera alternativa el 919 tambin recomienda isonia&ida 4/+4 mgHJgHdia

("asta un m$6imo de D44 mgHdía) en combinación con una rifamicina, pira&inamida y

etambutol o estreptomicina durante + semanas seguidas de la misma combinación + o

D veces por semana durante > semanas adicionales. 2 continuación se administra la

isonia&ida a las mismas dosis una rifamicina + o D veces por semana durante 5

meses m$s.

P$f"+a/", - +a '&$!+,", 9 '$a, "nf!!"n, *$ %"!&a!'$"a,:

#acientes inmunocompetentes?



A-%"n",'$a!"#n $a+ "n'$a%,!+a$:

• 2dultos? el 919 recomienda para los adultos, dosis de isonia&ida de D44

mgHdía durante C meses. 0o se recomiendan tratamientos m$s cortos si

e6isten sospec"a o evidencia de una tuberculosis anterior

• Mu-eres embara&adas A@/negativas? D44 mg AM una ve& al día durante > a C

meses, aadiendo un suplemento de pirido6ina. 3i el riesgo de tuberculosis

activa es pe!ueo, algunos e6pertos recomiendan esperar al parto para iniciar

el tratamiento

• 2dolescentes y nios? 4 mgHJg por vía AM u oral ("asta un m$6imo de D44 mg)

diariamente durante C meses. En los pacientes pedi$tricos no se recomiendantratamientos m$s cortos.

Pa!"n', "nf!'a-, !n HIV n !n'a!' !n nf$%, !n '&$!+,", a!'"(a

2dministración oral o intramuscular?

• 2dultos y adolescentes? el 919 recomienda la isonia&ida en dosis de D44

mgHdia durante C meses. 2lternativamente, pueden administrarse las mismas

dosis dos veces por semanas

• Mu-eres embara&adas A@/positivas? D44 mgHdia durante C meses. 1urante

todo el embara&o, estas pacientes deben recibir un suplemento de pirido6ina

• 0ios? 4 mgHJgHdía ("asta un m$6imo de D44 mgHdía) durante C meses. 0o se

recomiendan tratamientos m$s cortos en pediatría

• T$a'a%"n' - "nf!!"n, *$-!"-a, *$ '$a, %"!&a!'$"a,:

La elección de la isonia&ida como f$rmaco antibacteriano depender$ de los resultados

de las pruebas de susceptibilidad. Mientras !ue las cepas de M. kanasii usualmente

son sensibles a la isonia&ida otras como la M.avium suelen ser resistentes

2dministración oral u intravenosa

• 2dultos? 8 mgHJg (la dosis usual es de D44 mg) una ve& al día durante C meses

a + aos dependiendo de la infección. 3e deben usar concomitantemente al



menos dos f$rmacos m$s a los !ue la micobacteria sea susceptible (por

e-emplo, etambutol y rifampina)

• 0ios? 4/+4 mgHJgHdía (m$6imo de D44 mg al día) durante un mínimo de un

ao

CONTRAINDICACIONES

3e "an observado aumentos transitorios de las transaminasas durante el tratamiento

con isonia&ida y en raras ocasiones se "an comunicado casos de "iperbilirrubinuria,

ictericia y "epatitis. #or lo tanto la isonia&ida est$ contraindicada en pacientes con

enfermedad "ep$tica aguda y deber$ administrarse con precaución a pacientes con

alguna enfermedad "ep$tica crónica (alco"olismo, cirrosis o "epatitis crónica). Lospacientes de m$s de 84 aos de edad son m$s propensos a desarrollar "epatitis, y el

riesgo de padecer esta reacción adversa es cuatro veces mayor los pacientes !ue

consumen alco"ol diariamente.

La isonia&ida debe ser usada con precaución en los pacientes con insuficiencia renal

dado !ue la eliminación del f$rmaco puede prolongarse aumentando la posibilidad de

reacciones adversas.

La isonia&ida puede ocasionar neuropatía perifrica debido a una intolerancia a este

f$rmaco sustancia. Los pacientes con diabetes Mellitus, malnutrición o alco"olismo

est$n m$s predispuestos a e6perimentar esta complicación. La isonia&ida tambin

empeora cual!uier neuropatía perifrica pre6istente, especialmente en pacientes

infectados por el A@. 3e recomienda administrar un suplemento de pirido6ina para

evitar o aliviar esta complicación, recomendación especialmente importante en el caso

de pacientes epilpticos.

La isonia&ida est$ clasificada dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o.

2un!ue el f$rmaco atraviesa f$cilmente la barrera placentaria, no se "a observado

nunca teratogenia a pesar de "aber sido utili&ada e6tensamente durante los 5

primeros meses del embara&o. 2lgunos informes sugieren !ue las "epatitis en las

mu-eres embara&adas podrían ser m$s frecuentes durante el tratamiento con

isonia&ida, por lo !ue se recomienda reali&ar pruebas "ep$ticas con cierta frecuencia.

2 pesar de !ue la isonia&ida se e6creta en la lec"e materna, la 2cademia 2mericana

de #ediatría considera compatible la lactancia con su administración a la madre,



recomendando una vigilancia sobre el lactante por si aparecieran síntomas de neuritis

o de "epatitis.

INTERACCIONES

La isonia&ida puede aumentar las concentraciones de carbama&epina y aumentar su

to6icidad. Esta interacción suele tener lugar cuando las dosis de isonia&ida son de N

+44mgHdía y los signos de la to6icidad de la carbama&epina se observan sobre todo

los primeros días de la administración concomitante de ambos f$rmacos

La isonia&ida in"ibe el metabolismo "ep$tico del dia&epam. En algunos voluntarios

sanos, la isonia&ida aumentó la semi/vida plasm$tica del dia&epam desde las D5 a las

58 "oras, con el correspondiente aumento de la somnolencia. Este mismo efecto debeser considerado en el caso de otras ben&odiacepinas

3i el disulfiram se administra concomitantemente con la isonia&ida pueden ocurrir

reacciones adversas sobre el sistema nervioso central como psicosis y dificultades en

la coordinación. En la medida de lo posible, debe interrumpirse el tratamiento con

disulfiram

La administración concomitante de cicloserina e isonia&ida "a mostrado producir

serias reacciones adversas sobre el sistema nervioso central. 3e observan

somnolencia y mareos m$s serios y frecuentes en los pacientes tratados con ambos

f$rmacos !ue en los pacientes tratados con cicloserina sola.

Los anti$cidos, especialmente los !ue contienen aluminio reducen la absorción de la

isonia&ida, posiblemente por disminuir el vaciado g$strico. 3e aconse-a la

administración de la isonia&ida una "ora antes !ue la de los anti$cidos

3e "an comprobado interacciones mutuas entre los corticosteroides y la isonia&ida.#or una parte, la prednisona reduce las concentraciones plasm$ticas de la isonia&ida

y, por otra, la isonia&ida reduce el metabolismo "ep$tico del cortisol. 3e desconocen

los efectos clínicos de tales interacciones

La isonia&ida y otros f$rmacos !ue contienen el grupo "idra&ina en su molcula

pueden favorecer en algunos pacientes la formación de fluoruros inorg$nicos

potencialmente nefrotó6icos cuando se administra enflurano. El potencial de la

isonia&ida sobre la defluori&ación del enflurano est$ relacionado con la capacidadacetiladora del paciente. 2un!ue el isoflurano y el meto6iflurano son afectados de la



misma manera Oin vitroO no e6isten pruebas de esta interacción en la clínica. 1e igual

forma, se desconoce si la isonia&ida afecta de alguna manera al metabolismo de otros

anestsicos generales "alogenados como el "alotano o el sevoflurano).

El metabolismo de la fenitoína y de la fosfenitoína es in"ibido por la isoni&ida,produciendo into6icación por fenitoína en un +4< de los enfermos. 3e recomienda

vigilar cuidadosamente estos pacientes en lo !ue se refiere a ata6ia, nistagmo,

movimientos involuntarios, alteraciones mentales o convulsiones. 2l discontinuar el

tratamiento con isonia&ida, puede ocurrir el efecto contrario, reducindose la respuesta

clínica a la fenitoína.

La isonia&ida puede reducir el aclaramiento de la teofilina y este efecto

farmacocintico est$ relacionado con las dosis (N D44 mgHdia de isonia&ida) y laduración del tratamiento. 3e conocen casos de to6icidad por teofilina debidos a esta

interacción.

Los in"ibidores de la monaminoo6idasa (AM2:s) como la isocarbo6a&ida, la

tranilcipromina, fenel&ina, o selegilina no se deben utili&ar con-untamente con otros

f$rmacos !ue poseen actividad in"ibidora de la M2: por la posibilidad de !ue se

produ&can efectos aditivos !ue podrían ocasionar crisis "iperpirticas o "ipertensivas

graves o convulsiones. En los pacientes !ue vayan a iniciar un tratamiento con AM2:sse deben discontinuar todo tratamiento durante una semana por lo menos.

3eguidamente, se iniciar$ el tratamiento con el antidepresivo en dosis un 84< inferior

a las normales durante la primera semana. 1e igual forma, si se desea instaurar un

tratamiento con isonia&ida en pacientes ba-o AM2:s, estos se discontinuar$n al menos

o + semanas antes.

La melatonina puede potenciar los efectos antibacterianos de la isonia&ida frente al M.

tuberculosis tal y como "an evidenciado algunos estudios Oin vitroO. 3in embargo, sedesconocen los efectos clínicos de la combinación de ambas medicaciones.

La isonia&ida puede interferir con el desarrollo de una adecuada inmunicación

producida por la vacuna del Bacillus 9almette/Puerin, B9P.

La isonia&ida puede in"ibir metabolismo de la levobupivacaína con el resultado de una

elevación de los niveles plasm$ticos o intratecales de este anestsico y, en

consecuencia, de un amento de su to6icidad.



La isonia&ida es un inductor del sistema en&im$tico "ep$tico 9F#+E responsable del

metabolismo del paracetamol y de la generación de metabolitos "epatotó6icos de este

f$rmaco. 3e conocen casos de "epatoto6icidad grave en pacientes a los !ue se

administró concomitantemente paracetamol e isonia&ida. Tambin se "a observado

!ue, en ratas pre/tratadas con isonia&ida, aumenta la "epatoto6icidad del paracetamol

El alosetron puede in"ibir el metabolismo de los f$rmacos !ue se metaboli&an por 0/

acetilación coomo la isonia&ida. 3in embargo, esta interaccion no se "a estudiado y se

desconoce su significancia clínica.

La isonia&ida tiene un efecto aditivo al de la rifampina reduciendo las concentraciones

plasm$ticas de Jetocona&ol, con la correspondiente disminución de la eficacia del

antif%ngico.

La isonia&ida puede in"ibir el metabolismo "ep$tico del $cido valproico. 3e "an

comunicado varios casos de pacientes estabili&ados con rgimen de $cido valproico

en los se produ-o "epatitis aumento de las concentraciones del antiepilptico al

iniciarse un tratamiento con isonia&ida

La isonia&ida in"ibe el metabolismo "ep$tico de algunos f$rmacos !ue e6perimentan

o6idaciones como la Qarfarina. 2un!ue sólo e6isten casos aislados en los !ue se "a

comunicado esta interacción, pueden ocurrir alteraciones importantes si se aade un

tratamiento con isonia&ida a pacientes adecuadamente anticoagulados, en particular

su las dosis de isonia&ida son de >44 mgHdía. 3e recomienda vigilar el A0' y reducir

las dosis del anticoagulante si fuera necesario

2un!ue la isonia&ida no parece in"ibir las monoaminoo6idasas mitocondriales, sí !ue

parece tener una actividad AM2: lo suficientemente elevada como para producir

efectos clínicos significativos cuando se administra con alimentos ricos en tiramina o

con f$rmacos !ue in"iben la actividad de la monoaminoo6idasa. Estos efectos clínicos

se manifiestan como sofocos, palpitaciones y cefaleas. Los siguientes alimentos deben

limitarse durante un tratamiento con isonia&ida debido a su elevado contenido en

tiramina? !uesos curados, pl$tanos, aguacates, "abas, pescados a"umados,

aren!ues, salsa de so-a y e6tractos de levadura y de carne. #or otra parte, la cafeína y

las bebidas !ue contienen esta sustancia como el t, colas, c"ocolate o caf pueden

producir serias crisis "ipertensivas o arritmias cardíacas si se consumen al mismo

tiempo !ue se administra un tratamiento con un AM2:.



El consumo diario de bebidas alco"ólicas aumenta el riesgo de una "epatitis inducida

por la isoni&ada. 2dem$s, algunas bebidas alco"ólicas (vinos tintos, cerve&as

/incluyendo las cerve&as sin alco"ol/ y los licores) contienen sustanciales cantidades

de tiramina !ue pueden producir síntomas clínicos si se consumen durante un

tratamiento con isonia&ida

En cual!uier caso, se debe discontinuar la isonia&ida si aparecen síntomas de

"epatitis tales como fatiga, debilidad, malestar o anore6ia o si las transaminasas se

elevan por encima de D veces su valor normal

REACCIONES ADVERSAS

El efecto secundario m$s importante de la isonia&ida es la "epatitis !ue ocurre enapro6imadamente el +.< de los pacientes. Los pacientes de m$s de D8 aos son

m$s susceptibles !ue los pacientes m$s -óvenes, observ$ndose un dao "ep$tico

progresivo a partir de los 84 aos. Los pacientes deben ser advertidos para !ue

comuni!uen inmediatamente cual!uier síntoma (fatiga, prdida de apetito, ictericia,

n$useas o vómitos, etc.) !ue sugieran una "epatitis, en cuyo caso se debe

discontinuar el tratamiento. 2lgunos clínicos "an sugerido !ue se debe discontinuar el

tratamiento con isonia&ida si las transaminanas aumentan m$s del D44< sobre su

valor normal, incluso sin evidencia clínica de "epatitis. 3e recomienda monitori&ar lafunción "ep$tica durante todo el tratamiento con isonia&ida.

:tros efectos adversos incluyen dolor epig$strico, 6erostomía, pelagra, "iperglucemia,

acidosis metabólica, retención urinaria y ginecomastia en los varones. Tambin se "an

descrito síntomas parecidos a los del lupus sistmico y artralgias.

3uelen ser frecuentes las neuropatías perifricas caracteri&adas por parestesias en las

manos y los pies. asta un 55< de los pacientes desarrollan esta sintomatología

cuando las dosis de isonia&ida se sit%an entre > y +5 mgHJgHdía. Esta reacción

adversa es m$s frecuente en los alco"ólicos, los diabticos y los enfermos

desnutridos. #or este motivo se recomienda la administración de un suplemento de

pirido6ina con ob-eto de reducir el riesgo de neuroto6icidad. 9on una frecuencia muc"o

menor se "a presentado casos de neuritis óptica y de encefalopatía tó6ica.

Las reacciones adversas sobre el tracto digestivo (diarrea, dolor abdominal, n$useas y

vómitos) se observan sólo cuando la isonia&ida se administra por oral.



2lgunas reacciones adversas "ematológicas poco frecuentes son agranulocitosis,

"emólisis con anemia, anemia siderobl$stica, anemia apl$stica, pancitopenia y

trombocitopenia. :tras reacciones adversas poco frecuentes son ras" maculopapular

o acneiforme, dermatitis e6foliativa y nefritis intersticial.

2. RIFAMPICINA:

La R"fa%*"!"na es una antibiótico bactericida del grupo de las rifamicinas. Es

un componente semisinttico derivado de Amycolatopsis rifamycinica (previamente

conocido como Amycolatopsis mediterranei y Streptomyces mediterranei ). 1entro de la

literatura la rimpacina puede ser abreviada como RIF, RMP, RD, RA o R.

La rifampicina in"ibe la '02 polimerasa bacteriana mediante su unión a la subunidad

beta de esta molcula.

INDICACIONES:

La rifampicina est$ normalmente indicada en el tratamiento de las infecciones por

Mycobacterium, incluyendo la tuberculosis y la lepraG -uega un papel en el tratamiento

de Staphylococcus aureus meticilina/resitente (M'32) en combinación con el $cido

fucsídico. 3e usa en la profila6is de Neisseria meningitidis (meningitis).

3e usa tambin en el tratamiento de infección por Listeria, Neisseria gonorrhoeae,

Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila. la indicaciones no estandari&adas

deberían ser respaldadas por un antibiograma con sensibilidad demostrada. 1ado el

r$pido desarrollo a resistencias, la rifampicina no debería ser usada en monoterapia.

3. PIRAINAMIDA:

http://es.wikipedia.org/wiki/Antibi%C3%B3tico

http://es.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium

http://es.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Lepra


http://es.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus_resistente_a_la_meticilina


http://es.wikipedia.org/wiki/MRSA

http://es.wikipedia.org/wiki/Profilaxis


http://es.wikipedia.org/wiki/Neisseria_meningitidis


http://es.wikipedia.org/wiki/Meningitis

http://es.wikipedia.org/wiki/Listeria

http://es.wikipedia.org/wiki/Neisseria_gonorrhoeae

http://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzae

http://es.wikipedia.org/wiki/Legionella_pneumophila

http://es.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium




http://es.wikipedia.org/wiki/MRSA



http://es.wikipedia.org/wiki/Meningitis

http://es.wikipedia.org/wiki/Listeria

http://es.wikipedia.org/wiki/Neisseria_gonorrhoeae

http://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzae

http://es.wikipedia.org/wiki/Legionella_pneumophila




La pira&inamida se utili&a en el tratamiento de la tuberculosis siendo considerada

como f$rmaco de primera elección cuando se administra con-untamente con la

isonia&ida, el etambutol, la rifampina yHo la estreptomicina, en particular cuando

aparecen resistencias a la isonia&ida y a la rifampina. La pira&inamida es m$s efectiva

y menos tó6ica !ue la cicloserina, la capreomicina, la Janamicina, la etionamida y el

$cido p/aminosalicílico.

MECANISMO DE ACCIÓN: no se conoce con e6actitud el mecanismo de acción de la

pira&inamida. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis e6cretan una en&ima, la

pira&inamidasa !ue convierte la pira&inamida en $cido pira&inoico. Es posible !ue este

metabolito sea, al menos parcialmente, el responsable de la actividad de la

pira&inamida? estudios Oin vitroO "an puesto de manifiesto !ue el $cido pira&inoico

reduce el p a un nivel !ue impide el crecimiento de la M. tuberculosis. La

pira&inamida e6"ibe una acción bacteriost$tica o bactericida seg%n las

concentraciones !ue alcance en el lugar infectado y de la susceptibilidad del

microorganismo. 3us efectos m$s significativos tienen lugar cuando el germen crece

lentamente como, por e-emplo, dentro de los macrófagos. La e6periencia acumulada

indica !ue la pira&inamida es m$s efica& en los primeros estadíos de la enfermedad,

probablemente debido al menor n%mero de macrófagos e6istentes en estos

momentos. La Mycobacterium tuberculosis es el %nico microorganismo susceptible a la

pira&inamida.

2dicionalmente a sus efectos antituberculosos, la pira&inamida in"ibe la secreción

tubular de $cido %rico

FARMACOCIN;TICA: la pira&inamida se administra por vía oral, absorbindose

r$pidamente despus de su administración. Las concentraciones plasm$ticas m$6imas

se alcan&an en las dos primeras "oras, y las concentraciones plasm$ticas m$6imas de

su metabolito principal se alcan&an entre las 5 y * "oras. El f$rmaco se distribuyeampliamente por todo el organismo y es capa& de atravesar las meninges inflamadas

produciendo unos niveles en el lí!uido cefalorra!uídeo suficientes como para destruir

al M. tuberculosis. 0o se sabe si la pira&inamida es capa& de atravesar la barrera

placentaria, pero se "a documentado su e6creción en la lec"e materna. La semi/vida

plasm$tica de la pira&inamida es de C/4 "oras pero puede aumentar "asta +> "oras

en casos de insuficiencia renal. En el "ígado, la pira&inamida es "idroli&ada a $cido

pira&inoico !ue constituye el principal metabolito activo, y este $cido es

subsiguientemente "idro6ilado para su e6creción renal, sobre todo por filtraciónglomerular



INDICACIONES

T$a'a%"n' - +a '&$!+,", n !%&"na!"#n !n '$, an',

an'"'&$!+,,:

A-%"n",'$a!"#n $a+

• 2dultos, A@ negativos? 8D4 mgHJg ("asta un m$6imo de + g) una ve& al día.

2lternativamente, despus de dos semanas con estas dosis se pueden

administrar dosis de 84;4 mgHJg (m$6imo de 5 g) dos veces por semana o

dosis de 84;4 mgHJg (m$6imo de D g) D veces por semana. La duración

recomendada del tratamiento es de > a C meses

• 2dultos, A@ positivos? El 919 recomienda la pira&inamida en dosis de 8D4

mgHJg ("asta un m$6imo de + g) una ve& al día durante + meses (en

combinación con una rifamicina (p.e-., rifampina o rifabutina), etambutol, e

isonia&ida), seguidos de isonia&ida rifampina diariamente, dos o tres veces

por semana durante 5 meses adicionales.

=n rgimen alternativo es el constituido por pira&inamida 8D4 mgHJg ("asta + g)

una ve& al día durante + semanas (en combinación con una rifamicina, etambutol, e

isonia&ida), seguidas de otras > semanas con la misma combinación de f$rmacos

administrados + ó D veces por semana, seguidas de 5 meses de un tratamiento + ó D

veces por semana de una rifamicina isonia&ida

En el caso de administraciones de D veces a la semana, las dosis usuales son de 84

;4 mgHJg ("asta un m$6imo de D.844 g).

Tambin es posible un rgimen de pira&inamida rifampina etambutol isonia&ida

tres veces por semana durante toda la duración del tratamiento.

• 0ios, A@ negativos? ;.8+4 mgHJg dos veces al día o 854 mgHJg una ve&

al día ("asta un m$6imo de + gHdía). 2lternativamente, despus de + semanas

de tratamiento con una o dos administraciones diarias, pueden espaciarse las

dosis pasando a 84;4 mgHJgHdía (m$6imo de 5 g) dos veces por semana

durante > semanas

• 0ios, A@ positivos? el 919 recomienda la pira&inamida 8D4 mgHJg ("asta

+ g) una ve& al día durante + meses (en combinación con una rifamicina(p.e-



rifampina o rifabutina), etambutol, e isonia&ida), seguidos de isonia&ida y una

rifamicina una ve& al día, dos o D veces por semana durante 5 meses m$s.

=n rgimen alternativo consiste en pira&inamida 8/D4 mgHJg ("asta + g) una ve& al

día durante dos semanas (en combinación con una rifamicina, etambutol e isonia&ida)seguidas por la administración durante > semanas de la misma combinación de

f$rmacos, seguidas de 5 meses adicionales con isonia&ida rifampina dos o tres

veces por semana. 9uando se emplean los regímenes de + ó D veces por semana las

dosis empleadas de pira&inamida son de 84/;4 mgHJg con dosis m$6imas de +.8 g ( +

vecesHsemana) y D.8 g (D vecesHsemana)

. Tambin se "a recomendado un rgimen de pira&inamida, rifampina,

etambutol, e isonia&ida tres veces por semana durante toda la duración deltratamiento.

T$a'a%"n' - +a '&$!+,", +a'n':

1esde 2gosto de +44D, el 919 no recomienda utili&ar la combinación pira&inamida/

rifampina en el tratamiento de la tuberculosis latente por "aberse descrito varios casos

fatales de "epatitis.

CONTRAINDICACIONES

La pira&inamida "a sido asociada a ictericia, "epatitis, "epatomegalia y

esplenomegalia. En algunas raras ocasiones se "an comunicado atrofia "ep$tica y

muerte. 2ntes y a intervalos de + a 5 semanas se deben reali&ar pruebas de la función

"ep$tica durante un tratamiento con pira&inamida. La pira&inamida est$ contraindicada

en los pacientes con "epatitis grave debido al riesgo de un aumento de su to6icidad.

Los alco"ólicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una cirrosis cuando se tratan

con pira&inamida.

La pira&inamida puede ocasionar "iperuricemia al reducir la e6creción urinaria de los

uratos. 2pro6imadamente un 54< de los pacientes tratados con pira&inamida

desarrollan poliartralgia no gotosa. La pira&inamida est$ contraindicada en pacientes

con gota aguda y debe ser discontinuada si se desarrolla una artritis gotosa. En todos

los pacientes con "istoria de gota, se deben monitori&ar los niveles de $cido %rico.

La pira&inamida se clasifica dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o. 0o se"an publicado datos sobre los efectos de este f$rmaco sobre el feto. En general se



recomienda evitar la pira&inamida durante el embara&o, si bien debe ser administrada

a las mu-eres con infección por A@ despus del primer trimestre.

La pira&inamida se distribuye en la lec"e materna, pero no se "an documentado

efectos adversos sobre el lactante. 3i se administra el f$rmaco durante la lactancia, serecomienda vigilar el lactante por si apareciera alguna reacción adversa.

Los pacientes con "ipersensibilidad al $cido nicotínico y a f$rmacos emparentados

como la isonia&ida o la etionamida, pueden e6perimentar una reacción similar con la

pira&inamida.

INTERACCIONES

La pira&inamida antagoni&a los efectos uricos%ricos del probenecid, de la

sulfinpira&ona y del alopurinol y no se debe administrar con estos f$rmacos.

La administración concomitante de pira&inamida y ciclosporina deber$ ser vigilada ya

!ue la primera puede reducir el aclaramiento de la segunda, aumentando sus posibles

reacciones adversas

La pira&inamida afecta el control de la glucosa en los pacientes tratados con

antidiabticos orales. 3e recomiendan controles frecuentes de la glucemia.

2un!ue la pira&inamida reduce significativa las concentraciones de isonia&ida, la

administración concomitante de ambos f$rmacos est$ bien documentada

La pira&inamida interfiere con los test de an$lisis de cuerpos cetónicos en orina

(ET:3TAR) produciendo un color rosa pardo

REACCIONES ADVERSAS

La reacción adversa m$s frecuente asociada a la pira&inamida es la "epatoto6icidad

!ue se manifiesta por ictericia, aumento de las en&imas "ep$ticas, fiebre, anore6ia,

malestar general y "epatoesplenomegalia. En raras ocasiones se "an observado

atrofia del "ígado y fatalidades. Esta reacción adversa es dosis/dependiente y se

observa sobre todo con las dosis m$s elevadas (54/84 mgHJgHdía) durante periodos

muy prolongados

2 veces se produce una artralgia no gotosa secundaria a una "iperuricemia provocadapor la in"ibición de la e6creción de uratos. La mayor parte de las veces esta reacción



es asintom$tica. 3in embargo, si se desarrollase un ata!ue de gota aguda o una

artritis gotosa, se debe discontinuar el f$rmaco.

. :casionalmente se comunicado complicaciones "ematológicas consistentes en

trombocitopenia y anemia siderobl$stica. :tras reacciones adversas pocofrecuentes son el ras" maculopapular, acn y reacciones de fotosensibilidad

con aparición de manc"as ro-o pardas en &onas de la piel e6puestas al sol.

=. ESTREPTOMICINA:

La estreptomicina es un antibiótico aminoglucósido semisinttitco, obtenido en C5D

por el !uímico ruso 3elman 7aJsman y sus colaboradores Eli&abet" Bugie y 2lbert

3c"at&, del "ongo 3treptomyces griseus. 3u importancia se debe a !ue fue la primera

sustancia !uímica de actividad antimicrobiana contra el Mycobacterium tuberculosis

(conocido como el bacilo de oc"). 9omo su nombre lo indica es el agente infeccioso

!ue causa la tuberculosis, bacteria !ue "abía cobrado la vida de millones de personas

y !ue "asta el momento no se tenía ninguna sustancia efectiva para combatirla.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD: La estreptomicina muestra actividad antimicrobiana

contra las bacterias gram negativas específicamente las de tipo aerobio, como es el

Mycobacterium tuberculosis causante de la tuberculosis. Tambin ataca algunos cocos

gram positivos, no deben usarse como monoterapia sino en combinación con drogascomo betalact$micos o vancomicina por su efecto sinrgico, particularmente en la

terapia contra Enterococos, Estafilococos, Estreptococo @iridans y Listeria.

ADMINISTRACIÓN < ELIMINACIÓN: Los aminoglucósidos son antibióticos !ue se

administran por vía intravenosa o intramuscular (uso parenteral)G e6cepto la

estreptomicina !ue solamente se usa por vía intramuscular, generalmente en una sola

dosis diaria. Esto se debe a !ue no se absorben en el tracto gastrointestinal por lo

tanto deben administrarse de esta manera.



Todos los aminoglucósidos son e6cretados por filtración glomerular (rión) sin

alteración metabólica previa. M$s del C4< de la dosis administrada se recupera sin

modificar en la orina durante las primeras +5 ".

MECANISMO DE ACCIÓN: La estreptomicina al penetrar la pared y la membranacelular de las bacterias, se fi-a a la subunidad menor de los ribosomas de esta,

conocida como la subunidad D43 y no de-a !ue se forme el comple-o de iniciación

durante la fabricación de proteínas de las bacterias.

Esta acción no e6plica la actividad bactericida (eliminación o muerte) de la bacteria,

este punto llevó a los investigadores a !ue buscaran nuevos mecanismos de acción de

este antibiótico y encontraron?

- Los aminoglucósidos como la estreptomicina, poseen molculas

catiónicas !ue producen fisuras o un rompimiento de las barreras de

protección de las bacterias (membrana y pared celular) provocando una

mayor absorción del antibiótico, favoreciendo la salida del contenido

celular y por lo tanto la muerte de las bacterias.

- 2l administrar los aminoglucósidos -unto con los antibióticos !ue

detienen la fabricación de la pared celular de las bacterias como los

betalact$micos, se favorece a%n m$s su entrada a nivel intracelular, lo

cual e6plica como el uso combinado de ambos medicamentos muestra

un efecto sinrgico.



F6RMACOS DE SEGUNDA ELECCIÓN USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS:



1. ETIONAMIDA:La etionamida es un agente antituberculoso activo por vía oral, utili&ada con-untamente

con al menos otro agente antituberculoso. Tambin se utili&a en el tratamiento de otras

enfermedades producidas por micobacterias y, asociada a la rifampicina, es uno de los

tratamientos recomendados por la :M3 para la lepra multibacilar.

MECANISMO DE ACCIÓN: no se conoce con e6actitud el mecanismo de la acción

antimicrobiana de la etionamida. 3e cree !ue el f$rmaco interfiere con la síntesis de

proteínas de los microorganismos susceptibles, pero no se sabe a !u nivel. 3eg%n lasconcentraciones alcan&adas, la etionamida puede bacteriost$tica o bactericida. Las



concentraciones mínimas in"ibitorias frnte al Mycobacterium tuberculosis son de 4.> /

+.8 gHmL. La gran mayoría de los microorganismos susceptibles son in"ibidos por 4

gHmL o menos. Krente al M. leprae, la etionamida es bactericida, mostrando

concentraciones mínimas in"ibitorias de 4.48 gHmL

La etionamida e6"ibe una acción tuberculost$tica frente al Mycobacterium

tuberculosis. 3in embargo, las cepas ad!uieren resistencia a este agente con bastante

facilidad, por lo !ue se recomienda administrarlo con otros f$rmacos antituberculosos

como la isonia&ida, el $cido p/aminosalicílico (#22), la estreptomicina o la cicloserina.

Krecuentemente se encuentran cepas resistentes a la isonia&ida y la etionamida, pero

por regla general, las cepas !ue son resistentes a la etionamida son susceptibles a los

otros antibióticos. 3ólo se observan resistencias cru&adas con la etionamida de forma

consistente con las tiosemicarba&onas y la isonia&ida.

FARMACOCIN;TICA: despus de su administración oral la etionamida se absorbe en

su totalidad sin e6perimentar ning%n tipo de metabolismo de primer paso. 1espus de

una dosis %nica de +84 mg a voluntarios sanos, las concentraciones m$6imas en

sangre, de + Hml, se alcan&an a las dos "oras. En la pr$ctica clínica, despus de

dosis de +84 a 844 mg, las concentraciones sricas oscilan entre y 8 gHml !ue son

m$s o menos las concentraciones necesarias para in"ibir el crecimiento de las

bacterias sin producir efectos tó6icos. La etionamida se une a las proteínas del plasmaen un D4< y se distribuye f$cilmente por todo el organismo. Las concentraciones

plasm$ticas y tisulares son pr$cticamente idnticas y tambin se consiguen

concentraciones significativas en el lí!uido cefalorra!uídeo.

=na ve& dentro de la circulación sistmica, la etionamida se metaboli&a e6tensamente

formando metabolitos activos e inactivos. Menos de < del f$rmaco es eliminado en la

orina sin alterarG el resto del f$rmaco se e6creta en forma de metabolitos (+/

etilisonicotinamida, carbamoil/di"idropiridina, tiocarbamoil/di"idropiridina, 3/o6ocarbamoil di"idropiridina, +/etiltioiso/nicotinamida, y etionamida sulfó6ido). El

metabolito sulfó6ido muestra una actividad antimicrobiana significativa frente al

Mycobacterium tuberculosis. La semi/vida de eliminación es una dos "oras despus

de una dosis oral.

Los estudios en animales reali&ados con la etionamida indican !ue el f$rmaco tiene un

potencial efecto teratognico en ratas y cone-os, aun!ue las dosis empleadas en tales

estudios fueron muy superiores a las utili&adas clínicamente. 0o se "an reali&adoestudios controlados en el ser "umano de modo !ue la administración de etionamida



durante el embara&o solo se llevar$ a cabo si el mdico la considera como una parte

imprescindible del tratamiento.

La etionamida "a mostrado producir carcinoma de tiroides en los estudios de

carcinognesis en el ratón, la %nica especie animal estudiada. #or el contrario, losestudios de mutagnesis mediante el test de 2mes y del micron%cleo "an dado

resultados negativos.

0o se "an detectado niveles de etionamida en la lec"e materna por lo !ue la lactancia

no parece ser una contraindicación al uso de la etionamida

INDICACIONES < POSOLOGIA

La etionamida est$ indicada en el tratamiento de la tuberculosis activa por M.

tuberculosis resistente a la isonia&ida yHo la rifampScina, o cuando el enfermo muestra

intolerancia a otras medicaciones. 0o se debe utili&ar la etionamida como

monof$rmaco debido a !ue r$pidamente se desarrollan resistencias. La elección del

segundo f$rmaco es importante y se debe reali&ar a partir de las pruebas de

susceptibilidad o antibiogramas. 3i los resultados de estas pruebas indican !ue la

cepa aislada del enfermo es resistente a alguno de los antituberculosos de primera

elección (como la isonia&ida o la rifampicina) pero sensible a la etionamida, el

antibiótico !ue deber$ administrarse con esta tendr$ !ue ser uno al !ue dic"a cepa

sea sensible. 3i la cepa es multiresistente (por e-emplo a la isonia&ida y la rifampicina)

pero sigue siendo sensible a la etionamida, esta deber$ ser coadiministrada con otros

dos antibióticos a los !ue dic"a cepa sea sensible. 2lgunos de los antibióticos

susceptibles de ser administrados con la etionamida son la cicloserine, etambutol,

isonia&ida, Janamicina, pira&inamida, rifampina, estreptomicina y la capreomicina.

La no ad"erencia por parte del paciente a esta pauta de tratamiento puede ocasionar

el fracaso terape%tico !ue puede llegar a ser fatal, con el desarrollo de cepas

multiresistentes peligrosas incluso para otros individuos sanos. 3e recomienda una

cuidadosa vigilancia de todos los pacientes tuberculosos ba-o tratamiento

farmacológico. El tratamiento de pacientes tuberculosos con cepas de M. tuberculosis

multiresistentes debe ser reali&ado por e6pertos (ve$nse? O1irectrices para el

tratamiento de la tuberculosis f$rmacoresistenteO. Puía de la :rgani&ación Mundial de

la 3alud, CC;)

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/PautasTuberculosis.pdf






Los dosis usuales en el adulto son de 8 a +4 mgHJgHdía, administradas de una sola

ve& o en m$s veces si la tolerancia g$stica del paciente no es buena. 9on ob-eto de

minimi&ar el desarrollo de resistencias bacterianas a la etionamida o al f$rmaco

acompaante, se recomienda administrar de entrada la m$6ima dosis tolerable, !ue en

el adulto suele estar situada entre 4.8 y gHdía (media ;84 mgHdia)

0o se conocen las dosis óptimas en pediatría, aun!ue se suelen recomendar dosis de

4 a +4 mgHJg por día, divididos en dos o tres dosis despus de las comidas, o una

dosis %nica de 8 mgHJgHdía. 1ebe tenerse en cuenta !ue en los pacientes en los !ue

e6iste tuberculosis como enfermedad oportunista subsiguiente al 3A12 puede ocurrir

un síndrome de malabsorción. 3e debe sospec"ar un síndrome de malabsorción si la

ad"erencia del paciente al tratamiento es la correcta y este fracasa. En estos casos es

conveniente monitori&ar los niveles plasm$ticos del f$rmaco .

2lgunos autores aconse-an comen&ar el tratamiento con una dosis de +84 mgHdía

durante o + días, aumentando esta gradualmente en +84 mg cada + días "asta llegar

a la m$6ima dosis tolerada o "asta llegar a gHdía.

En los enfermos con aclaramiento de creatinina 9r9l N 4 mlHmin no se re!uieren

rea-ustes en las dosis. 9uando el 9r9l 4 mlHmin, las dosis recomendadas se deben

reducir en un 84<.

3e recomienda la administración concomitante de pirido6ina y de anti$cidos e ingerir

las dosis de etionamida con las comidas con ob-eto de minimi&ar los efectos g$stricos.

Las dosis de pirido6ina recomendadas oscilan entre los 84 y 44 mgHdia y tienen por

ob-eto evitar posibles acciones adversas de la etionamida sobre el 309

La duración del tratamiento depender$ de la respuesta individual. En general, se

mantendr$ la administración de etionamida (y el antibiótico acompaante) "asta la

erradicación permanente de la bacteria y "asta !ue se "aya conseguido la m$6ima

me-oría clínica.

CONTRAINDICACIONES < PRECAUCIONES

La etionamida est$ contraindicada en pacientes con insuficiencia "ep$tica y en

a!uellos !ue "ayan mostrado "ipersensibilidad al f$rmaco.

1ebido a una cierta "epatoto6icidad se recomienda vigilar la funciUn "ep$tica en todoslos pacientes tratados con etionamida. Tambin se recomiendan e6$menes



oftalmológicos durante los tratamientos largos. Los pacientes diabticos deben

controlar cuidadosamente sus niveles glucmicos ya !ue, ocasionalmente, el

etionamida puede producir "ipoglucemia.

3e recomienda la reali&ación períodica de pruebas sobre la función tiroidea? se "ancomunicado casos de "ipotiroidismo con o sin bocio durante el tratamiento con

etionamida. #or otra parte, en el ratón se "an producido carcinomas de tiroides en los

estudios de to6icidad a largo pla&o con dosis altas del f$rmaco.

INTERACCIONES

La etionamida aumenta transitoriamente los niveles plasm$ticos de isonia&ida y puede

potenciar los efectos adversos de otros f$rmacos antituberculosos administrados

concomitantemente, En particular, se "an descrito convulsiones cuando la etionamida

se administró con-untamente con la cicloserina.

La etionamida administrada con pira&inamida puede incrementar la to6icidad "ep$tica

de ambos f$rmacos, por lo !ue recomienda evitar en la medida de lo posible el uso

concomitante de ambos.

3e "an comunicado reacciones psicóticas en casos de consumo e6cesivo de alco"ol

en pacientes tratados con etionamida

REACCIONES ADVERSAS

Ga,'$"n','"na+,: las reacciones adversas m$s frecuentes observadas con la

etionamida son molestias gastrointestinales consistentes en na%seas, vómitos, diarrea,

dolor abdominal, salivación, sabor met$lico, anore6ia y prdida de peso. Estas

reacciones adversas son dosis/dependientes? el 84< de los pacientes no llegan a

tolerar las dosis m$6imas de gHdia. La reducción de la dosis, la administración en lascomidas o el uso de un f$rmaco antiemtico suelen minimi&ar estos efectos

secundarios.

S",'%a n$(",: se "an descrito alteraciones psicóticas incluyendo depresión

mental, mareos, vrtigos, cefaleas e "ipotensión postural despus de la administración

de la etionamida. M$s raramente se "an comunicado casos de neuritis perifrica,

neuritis óptica, diplopía, visión borrosa y un síndrome similar al de la pelagra. La

administración de pirido6ina previene o alivia estos efectos neurológicos. Estos efectostó6icos se cree !ue son debidos a la similitud estructural de uno de los metabolitos de



la etionamida (+/etiltioiso/nicotinamida) con la isonia&ida lo !ue ocasionaría una

depleción de los niveles de pirido6ina.

H*>'"!,: puede aparecer un aumento transitorios de las transaminasas y de la

bilirrubina srica. Tambin se "an descrito casos de "epatitis con y sin ictericia.

O'$a, $a!!"n,: en raras ocasiones se "an comunicado reacciones de

"ipersensibilidad incluyendo ras", fotosensibilidad, trombocitopenia y p%rpura. :tras

reacciones adversas !ue se "an producido ocasionalmente son "ipoglucemia,

ginecomastia, impotencia y acn.

2. CAPREOMICINA:

La Ca*$%"!"na es un antibiótico peptídico !ue se da en combinación de otros

antibióticos y como antibiótico de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis.

Los efectos secundarios incluyen nefroto6icidad y neuroto6icidad dirigida al @AAA par de

nervios craneales. 0o se debe administrar con estreptomicina u otras drogas !ue

puedan daar este par craneal. Es producido por Saccharothri mutabilis subsp.

capreolus.

3. CICLOSERINA:

La cicloserina es un antibiótico de amplio espectro utili&ado como f$rmaco desegunda línea en el tratamiento de la tuberculosis activa pulmonar y e6trapulmonar y




http://es.wikipedia.org/wiki/Nefrotoxicidad


http://es.wikipedia.org/wiki/Neurotoxina


http://es.wikipedia.org/wiki/Estreptomicina





http://es.wikipedia.org/wiki/Estreptomicina



en las infecciones del tracto urinario. En el primer caso, se administra sólo cuando "an

fracasado otros tratamientos y en las infecciones urinarias se utili&a raras veces por

e6istir otros f$rmacos m$s eficaces y menos tó6icos.

MECANISMO DE ACCIÓN: seg%n las concentraciones de cicloserina en el sitio deinfección y la sensibilidad de las bacterias, el f$rmaco es bactericida o bacteriost$tico.

La cicloserina es un an$logo estructural del amino$cido L/alanina, un componente

importante de la pared bacteriana, !ue interviene en la síntesis de los pptidoglicanos

!ue confieren rigide& y estabilidad a la pared bacteriana. La cicloserina tiene un efecto

competitivo con dos en&imas bacterianas, la alanina/racemasa y la alanina/sintetasa,

ambas implicadas en la síntesis de la pared bacteriana. 9omo consecuencia la

síntesis de pptidoglicanos es incompleta, producindose una pared imperfecta !ue

conduce a la lisis de las bacterias. La cicloserina tiene actividad frente a varios

microorganismos gram/positivos y gram/negativos, siendo particularmente efectiva

frente al Mycobacterium tuberculosis. La actividad de la cicloserina frente a

determinados grmenes del grupo de los enterococos es in"ibida por la presencia de

la alanina. 3in embargo la cicloserina es efectiva frente a bacterias resistentes a otros

antibióticos, sin !ue se "ayan detectado resistencias cru&adas. El general se

consideran susceptibles los siguientes microorganismos? !nterobacter sp." !scherichia

coli" Mycobacterium avium" Mycobacterium bovis" Mycobacterium intracellulare"

Mycobacterium kansasii" Mycobacterium marinum" Mycobacterium smegmatis"

Mycobacterium tuberculosis" Mycobacterium ulcerans"y Staphylococcus aureus

#MSSA$.

FARMACOCIN;TICA: : despus de su administración oral la cicloserina se absorbe

r$pidamente siendo la biodisponibilidad del ;4 al C4<. Los niveles plasm$ticos

m$6imos ocurren a las D/5 "oras despus de la administración siendo del orden de los

4 gHml. El f$rmaco no se une a las proteínas del plasma y se distribuye

ampliamente en los pulmones, lí!uido ascítico, y fluídos pleural y sinovial, con unas

concentraciones similares a las observadas en el plasma. Tambin se encuentra

presente en la bilis, esputo, y te-ido linf$tico. Las concentraciones en el lí!uido

cefalorra!uídeo son 84/*4< de las plasm$ticas cuando las meninges no est$n

inflamadas, e iguales a las plasm$ticas cuando las meninges est$n inflamadas.

La cicloserina cru&a f$cilmente la barrera placentaria y se distribuye en el lí!uido

amniótico y en la lec"e materna. 2pro6imadamente el >4< de la dosis se elimina en la

orina sin alterar, con una semi vida plasm$tica de apro6imadamente 4 "oras. En los



pacientes con insuficiencia renal aumentan tanto los niveles plasm$ticos como la semi/

vida de eliminación, siendo necesario un rea-uste de la dosis.

INDICACIONES < POSOLOGIA

T$a'a%"n' - '&$!+,", *+%na$ "nf!!"n, *$-!"-a, *$ +

M9!&a!'$"% a("%:

A-%"n",'$a!"#n $a+

• 2dultos? +84 mg cada + "oras durante las primeras + semanas. 2umentar

luego las dosis con precaución y seg%n sea la tolerancia a +84 mg cada > u *

"oras. Las dosis m$s usuales son las de 844/444 mgHdía en dosis divididas.

2lternativamente, el 919 recomienda 8/+4 mgHJgHdia (con un m$6imo de

.444 mHdía) divididos en D o 5 administraciones. Las dosis se deben a-ustar

para mantener los niveles plasm$ticos de ciclorerina por deba-o de D4 gHml

• 0ios? aun!ue no se "an establecido pautas de tratamiento, se "an sugerido

dopsis de 4/+4 mgHJgHdía administradas en dos veces (m$6imo .444 mgHdía)

T$a'a%"n' - "nf!!"n, $"na$"a,:

2%n cuando la cicloserina se utili&a raramente en esta indicación, puede ser %til en

caso de grmenes multiresistentes.

A-%"n",'$a!"#n $a+

• 2dultos? +84 mg cada + "oras durante + semanas

#acientes con disfunción renal?

• 2claramiento de creatinina 9r9l N *4 mlHmin? no se re!uiere ning%n rea-uiste

• 2claramiento de creatinina 9r9l 84*4 mlHmin? aumentar el intervalo entre

dosis a +/> "oras

• 2claramiento de creatinina 9r9l 45C mlHmin? aumentar el intervalo entre

dosis a +5/D> "oras.

CONTRAINDICACIONES



La cicloserina est$ contraindicada en pacientes alco"ólicos o con epilepsia, ya !ue

aumenta el riesgo de convulsiones. Tambin est$ contraindicada en pacientes con

depresión, ansiedad grave o psicosis ya !ue este f$rmaco a concentraciones altas

empeorar estas condiciones.

La cicloserina se debe utili&ar con precaución en enfermos con insuficiencia renal

siendo necesario en muc"os casos una reducción de la dosis.

La cicloserina se clasifica dentro de la categoría 9 de riesgo en el embara&o. 0o se

"an reali&ado estudios adecuados para evaluar los riesgos durante el embara&o, pero

la cicloserina atraviesa la barrera placentario y por lo tanto no debe ser utili&ada salvo

!ue sea absolutamente imprescindible. 1e igual forma la cicloserina es e6cretada en la

lec"e materna por lo !ue no se recomienda su uso durante la lactancia. 3i fueranimprescindible el tratamiento de la madre con cicloserina, se recomienda la utili&ación

de lactancia artificial.

INTERACCIONES

La cicloserina y la isonia&ida tienen efectos aditivos sobre el sistema nervioso central,

incrementando las reacciones adversas, en particular los mareos y somnolencia. La

cicloserina interacciona con la etionamida con el riesgo de desarrollar reacciones

adversas sobre el sistema nervioso central especialmente convulsiones. Agualmente la

administración concomitante de cicloserina y alco"ol incrementa el riesgo de

convulsiones.

La cicloserina puede interferir con los efectos de la vitamina B> (pirido6ina)

aumentando su aclaramiento. #uede ser necesario aadir suplementos de pirido6ina

pacientes tratados crónicamente con cicloserina con ob-eto de evitar el desarrollo de

anemia o de neuritis perifrica.

La cicloserina puede interferir con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada

despus de la vacuna B9P

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos secundarios m$s frecuentes asociados a un tratamiento con cicloserina

afectan sobre todo al sistema nervioso central e incluyen ansiedad, confusión, prdida

de memoria, depresión, mareos, somnolencia, disartria, nerviosismo, -a!uecas,letargia, parestesias, paresis, convulsiones m$s o menos importantes, temblores y



vrtigo. Estos efectos son mínimos cuando las concentraciones de cicloserina se

mantienen por deba-o de los D4 gHml. :tros efectos adversos descritos incluyen la

psicosis, cambios de personalidad, irritabilidad y agresividad. La administración de

pirido6ina en dosis de 44 a D44 mg al día previene o alivia alguno de los efectos de

neurotó6icos de la cicloserina.

SEG?N GUIA DEL MINISTERIO NACIONAL DE SALUD PARA EL MANE@O DE

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO.

MODALIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

a) El tratamiento deber$ ser ambulatorio, diario, e6cepto domingos e integrado a los

servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y "ospitales).

b) #ara las situaciones e6cepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los

niveles locales establecer$n las estrategias m$s apropiadas para P2'20TA2' el

cumplimiento del tratamiento supervisado.

c) 3e administrar$ el tratamiento 1A'E9T2ME0TE :B3E'@21: en boca.

d) La administración del tratamiento ser$ supervisada en el 44< de los casos, siendo

responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB.

e) Los medicamentos de primera línea deber$n administrarse todos -untos en una sola

toma (de preferencia en ayunas).

f) La administración de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de

salud supervisado por el personal de enfermería

g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente)?

cuando el establecimiento tiene turno de + "oras debe ser supervisado por

personal de enfermería. cuando el establecimiento no cubre + "oras? debe establecerse

estrategias locales para garanti&ar la supervisión.

") Los medicamentos de segunda línea de ingesta oral (Eto, 9s #23, 2m629 y otras)

deben ser fraccionadas para optimi&ar su tolerancia.



i) En caso de "ospitali&ación, se debe garanti&ar !ue el tratamiento sea estrictamente

supervisado por la enfermera del servicio en el !ue el paciente est$ "ospitali&ado.

-) 2l alta de la "ospitali&ación el paciente continuar$ ambulatoriamente en el

tratamiento en el establecimiento de salud de la -urisdicción de su domicilio, por lo !uedeber$ darse el tr$mite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia

3anitaria de TB del ospital.

INDICACIONES TERAP;UTICAS ESPECIALES

A. TUBERCULOSIS INFANTIL

Los criterios utili&ados para adultos son v$lidos tambin para los nios, con la

e6cepción de ser mane-ados seg%n dosis por peso.

En menores de ; aos de edad evaluar riesgo beneficio de utili&ar Etambutol y

Vuinolonas. 3in embargo, la e6periencia nacional demuestra !ue a dosis por

Jilogramo de peso !ue no e6cedan de las recomendadas no se "a encontrado

reacciones adversas a estas drogas.

1ebido a !ue los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos

adversos, es necesario !ue el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico dereferencia, e6perto en TB.

Los nios !ue son contactos de casos índices en retratamiento anterior o actual para

TB M1' deber$n ser evaluados por el 9onsultor Antermedio y 9E'A para la decisión

teraputica.

B. MANE@O DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEP6TICA

Entindase a!uella disfunción "ep$tica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento

antituberculosis. 3i la disfunción "ep$tica previa al tratamiento antituberculosis es

debida a la propia tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben

normali&arse a las pocas semanas de iniciado el mismo.

:tros f$rmacos !ue el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser

considerados como causantes de la disfunción "ep$tica.

La Ansuficiencia ep$tica es la prdida de la función normal del "ígadoG y se puede



clasificar tal disfunción de acuerdo a los criterios de 9"ild/#ug". Esta clasificación se

correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a pacientes con 9irrosis

ep$tica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfunción "ep$tica a%n no

diagnosticado de cirrosis.



C. HEPATITIS TUBERCULOSA

1emostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el es!uema convencional de

TB. 1ebe ser mane-ado con-untamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la

citolisis "ep$tica !ue conlleva el tratamiento.

acer monitoreo periódico de pruebas "ep$ticas en pacientes con enfermedad

"ep$tica.

D. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA

La disfunción renal altera el curso del tratamiento debido a !ue muc"as drogas se

metaboli&an o e6cretan a travs de los riones. Los pacientes con Ansuficiencia 'enal

9rónica Terminal (A'9T), tienen un riesgo de 4 a +8 veces m$s de desarrollar

tuberculosis !ue la población general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos

no es el me-or mtodo de tratar la enfermedad, aun!ue se pueda evitar la to6icidad,las concetraciones sricas son demasiado ba-as para al&an&ar efecto teraputico y se

corre el riesgo de desarrollar resistencia. #or la tanto, la recomendación es

incrementar el intervalo antes !ue disminuir la dosis.

#ara el c$lculo del grado de severidad de la Ansuficiencia 'enal 9rónica se utili&a la

fórmula de 9ocJroft/Pault !ue re!uiere conocer el valor de la creatinina srica y del

#eso 9orporal Adeal (#9A).

C>+!+ - -*$a!"#n - !$a'"n"na.



Prados de severidad de la insuficiencia renal crónica seg%n depuración de creatinina?

Leve ? >4 W +4 mL H min

Ansuficiencia 'enal Moderada ? D4 /8C mL H min

Ansuficiencia 'enal 2van&ada ? 4 W +C mL H min

Ansuficiencia 'ena Terminal ? menos de 4 mL H min*

=na ve& establecido el grado de Ansuficiencia 'enal, las drogas !ue son aclaradas o

depuradas por el rión en pacientes con grado avan&ado o terminal (depuración de

creatinina menor de D4 mlHmin) o !ue reciben "emodi$lisis se reali&a de la misma

manera, incrementando el intervalo de administración y no su concentración por g de

peso. En estos pacientes es necesaria la profila6is con #irido6ina.

F>$%a!, An'"'&$!+,", n In,f"!"n!"a Rna+ A(an8a-a7

T$%"na+ H%-">+",",



E. TUBERCULOSIS < DIABETES MELLITUS.

a. #er% tiene una elevada prevalencia de 1iabetes Mellitus en población adulta

urbana. La 1iabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la enfermedad

por TB y la TB a su ve& puede descompensar la 1iabetes.

b. 3e recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 54

aos.

c. 1ebe ser evaluado periódicamente por el e6perto regional en 1iabetes o

Endocrinólogo.

d. 3ospec"ar la presencia de 1iabetes en caso de?

/ 2ntecedentes familiares de 1iabetes

/ :besidad

/ #oliuria, polifagia, polidipsia.



/ 2ntecedente de episodio de iperglicemia mayor de +4 mgHdl por lo menos una ve&.

e. 2 todo paciente 1iabtico a !uien se le diagnostica TB?

/ 3olicitar cultivo de B y #rueba de 3ensibilidad al inicio de tratamiento.

/ 3olicitar Plucosa y b Plicosilada al inicio de tratamiento.

/ 9ontrol mensual de Plicemia.

/ Evaluación mensual por los mdicos tratantes.

/ 3e recomienda uso de Ansulina para un me-or control de la Plucosa. acer

interconsulta con 3ervicio 3ocial en caso !ue el paciente no pueda acceder a

tratamiento anti/diabtico.

/ Es necesario un incremento en la dosis de los anti/diabticos orales (21:) debido a

su interacción con la 'ifampicina.

/ 3e recomienda Ansulina si el control metabólico no se consigue con 21:

/ Es posible el control de la glicemia con 21: durante el uso de f$rmacos de segunda

línea

/ #edir BJ y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.

/ 3e puede brindar !uimio/profila6is auto administrada con A0 por seis meses post

trmino del tratamiento con Es!uema =no.

F. TUBERCULOSIS < GESTACIÓN

La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de ba-o

peso al nacer, pe!ueo para la edad gestacional, prematuridad, placenta $creta,

placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto teraputico no est$

indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor !ue el riesgo de eventos adversos por medicamentos.

Estos casos deben ser notificados a la Estrategia 3anitaria 0acional de 3alud 3e6ual y

'eproductiva.

La radiografía no est$ contraindicada como mtodo de ayuda diagnóstica, toda ve&

!ue la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidadG sin embargo, es

imperativo !ue las gestantes usen barreras de protección abdomino/plvica como el

mandil de plomo.



Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (,',,E). Los

aminoglucósidos como estreptomicina, anamicina y otros se pueden indicar para

tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utili&ar antes

evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la

gestante y la pare-a.

La Estreptomicina, Asoniacida, 'ifampicina y Etambutol cru&an la barrera placentaria.

La Asoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se "a

reportado teratogenicidad y 'ifampicina se "a utili&ado e6tensamente sin evidencia de

efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la lec"e materna no son

teraputicas para el 'ecin nacido.

Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pe!ueas

cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,

con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla

!uir%rgica por parte de la madre).

En caso de gestantes con enfermedad TB M1' evaluar riesgo beneficio del es!uema

de tratamiento indicado o propuesto. 1ebe contarse con decisión informada de la

gestante, pare-a o familiar tutor.

Documents

Farmacoterapia de La Tuberculosis