Farmacoterapia del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Farmacoterapia del Farmacoterapia del Trastorno Obsesivo Trastorno Obsesivo

CompulsivoCompulsivo

Sergio HalsbandSergio Halsband

20092009

Hospital PosadasHospital Posadas



El asno indecisoEl asno indeciso


El asno indecisoEl asno indeciso


Acción de los distintos tratamientos Acción de los distintos tratamientos en el circuito del TOC.en el circuito del TOC.

El Mansari, M. and Blier,P., 2006


Acción de los distintos tratamientos Acción de los distintos tratamientos en el circuito del TOC.en el circuito del TOC.

El Mansari, M. and Blier,P., 2006


Trastorno Obsesivo CompulsivoTrastorno Obsesivo Compulsivo

ObsesionesObsesiones

CompulsionesCompulsiones


TOC: Tratamiento farmacológicoTOC: Tratamiento farmacológico

11erer ISRS en tiempo y dosis máxima. ISRS en tiempo y dosis máxima. 2º ISRS en tiempo y dosis máxima.2º ISRS en tiempo y dosis máxima. 3º CMI en tiempo y dosis máxima.3º CMI en tiempo y dosis máxima. Alternativa a ISRS: Venlafaxina.Alternativa a ISRS: Venlafaxina.

TCC

11erer ISRS en tiempo y dosis máxima. ISRS en tiempo y dosis máxima. 2º ISRS en tiempo y dosis máxima.2º ISRS en tiempo y dosis máxima. 3º CMI en tiempo y dosis máxima.3º CMI en tiempo y dosis máxima.


Estudios controlados contra Estudios controlados contra placebo de IRS en TOC.placebo de IRS en TOC.

EstudioEstudio AñoAño DrogaDroga

ThorenThoren 19801980 ClorimipraminaClorimipramina

TollefsonTollefson 19941994 FluoxetinaFluoxetina

GreistGreist 19951995 SertralinaSertralina

GoodmanGoodman 19961996 FluvoxaminaFluvoxamina

Yaryura-TobíasYaryura-Tobías 19961996 VenlafaxinaVenlafaxina

MontgomeryMontgomery 20012001 CitalopramCitalopram

HollanderHollander 20032003 ParoxetinaParoxetina

FinebergFineberg 20062006 EscitalopramEscitalopram


CMI vs. ISRS y VFXCMI vs. ISRS y VFXEstudio y DrogaEstudio y Droga nn EficaciaEficacia TolerabilidadTolerabilidad

Pigot et al. (1990) Pigot et al. (1990) FXTFXT

1111 CMI=FXTCMI=FXT FXT>CMIFXT>CMI

Lopez Ibor et al. Lopez Ibor et al. (1996) FXT(1996) FXT

30 vs.2430 vs.24 CMI>FXTCMI>FXT FXT=CMIFXT=CMI

Rouillon et al. Rouillon et al. (1998) FLV(1998) FLV

105 vs. 112105 vs. 112 CMI=FLVCMI=FLV FLV>CMIFLV>CMI

Zohar and Judge Zohar and Judge (1996) PXT(1996) PXT

99 vs.201 99 vs.201 vs.99vs.99

CMI>PBO CMI>PBO PXT>PBOPXT>PBO

PAR>CMIPAR>CMI

Bisserbe et al Bisserbe et al (1997) STL(1997) STL

82 vs. 8682 vs. 86 STL=CMISTL=CMI SER>CMISER>CMI

Pidrman and Tuma Pidrman and Tuma (1998) CIT(1998) CIT

2424 CIT=CMICIT=CMI CIT=CMICIT=CMI

Albert et al (2002) Albert et al (2002) VFXVFX

7575 VFX=CMIVFX=CMI VFX>CMIVFX>CMI


Comparaciones entre ISRS ( inc. VFX)Comparaciones entre ISRS ( inc. VFX)

Estudio y DrogaEstudio y Droga nn ResultadoResultado

Mundo (1997)Mundo (1997) 3030 FVX=PXT=CTLFVX=PXT=CTL

Bergeron (2001)Bergeron (2001) 150150 FXT=STLFXT=STL

Denys (2003)Denys (2003) 150150 PXT=VFXPXT=VFX

Denys (2004)Denys (2004) 4343 PXT>VFXPXT>VFX

Stein (2007)Stein (2007) 466466 Ef: ESC=PXTEf: ESC=PXT

Tol: ESC>PXTTol: ESC>PXT


Patients in remission (Y-BOCS total score ≤10) during Patients in remission (Y-BOCS total score ≤10) during treatment weeks 12–24 (ITT, LOCF, ANCOVA)treatment weeks 12–24 (ITT, LOCF, ANCOVA)

Stein et al. Poster presented at APA 2006

40

50

30

20

10

0

12 16 20 24

**

*** *

*

Treatment week

Rem

issi

on

(Y

-BO

CS

≤10

) ra

te (

%)

Placebo

Paroxetine 40 mg

Escitalopram 10 mg

Escitalopram 20 mg

* p<0.05, **p<0.01; difference versus placebo


ConclusionesConclusiones

ISRS: 1ª línea tratamiento TOC.ISRS: 1ª línea tratamiento TOC. ISRS tan eficaces como CMI pero más ISRS tan eficaces como CMI pero más

seguros y mejor tolerados.seguros y mejor tolerados. VFX no mejor que ISRS.VFX no mejor que ISRS. No hay diferencia de eficacia entre No hay diferencia de eficacia entre

ISRS.ISRS. Elegir ISRS de acuerdo a perfil de Elegir ISRS de acuerdo a perfil de

seguridad y tolerabilidad.seguridad y tolerabilidad.



11erer ISRS en tiempo y dosis máxima. ISRS en tiempo y dosis máxima. 2º ISRS en tiempo y dosis máxima.2º ISRS en tiempo y dosis máxima. 3º CMI en tiempo y dosis máxima.3º CMI en tiempo y dosis máxima. Alternativa a ISRS: VFX.Alternativa a ISRS: VFX.

TOC Resistente


TOC Resistente


POTENCIARPOTENCIAR SUSTITUIRSUSTITUIR

Litio

Buspirona

L-Trp

Fenfluramina

Desipramina

Clonazepam

IMAORisperidona

Haloperidol

Quetiapina

Olanzapina

Aripiprazol


IRS+Risperidona vs. IRS+ Placebo IRS+Risperidona vs. IRS+ Placebo (n=36)(n=36)

Mejoría global (CGI)

Severidad sínt. OC (YBOCS)

Mc Dougle et al. (2000) Arch. J. Psych. 57: 794-801


TOC: Mecanismos de acción de los Aps. AtípicosTOC: Mecanismos de acción de los Aps. Atípicos

Antipsicóticos Atípicos

Dosis bajas

5HT2a D2

Dosis altas

Disparo neuronas Da Da

Empeoramiento (?)

Hiperactivación circuito directo

Desinhibición amigdalina

Refuerzo en adicción

comportamental

Mejoría (?)


TOC Resistente


POTENCIARPOTENCIAR SUSTITUIRSUSTITUIR

Litio

Buspirona

L-Trp

Fenfluramina

Desipramina

Clonazepam

IMAORisperidonaRisperidona

Haloperidol

Quetiapina

Olanzapina

Aripiprazol

Medidas heroicas



Medidas heroicas

CMI EV

CTL EV

ISRS + CMI

ISRS dosis supramáximas

ISRS + ISRS

ISRS + VFX


Sertralina 250-400 mg vs. 200 mg (n=66)Sertralina 250-400 mg vs. 200 mg (n=66)

Ninan P. et al (2006) J Clin Psych 67:15-22



Medidas heroicas

CMI EV

CTL EV

ISRS + CMI

ISRS dosis supramáximas

ISRS + ISRS

ISRS + VFX

Opiáceos

TOC refractario



TOC refractario

TEC

Estimulación vagal

Estimulación magnética transcraneal

Estimulación cerebral profunda

Capsulotomía gamma

Psicocirugía


ResumenResumen

CMI/ VFX

TOC resistente

Otras potenc.Potenciar Aps.

Sustituir IMAO

ISRS + CMI

ISRS supramax.

TOC refractario

Psicocirugía, etc.

ISRS


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