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Farmacoterapia para Trastornos De Ansiedad
En Niños Y Adolescentes
Ian Kodish, MD, PhD; Carol Rockhill, MD, PhD; Chris Varley, MD
Palabras clave: trastorno de ansiedad, farmacoterapia,
inhibidores de la recaptación de serotonina, niños,
plasticidad
INTRODUCCION
La ansiedad es una respuesta normal a los
estresantes del medio ambiente, y promueve la
seguridad del sujeto al facilitar una conducta de
evitación a los estímulos amenazantes. Esta
sensación de amenaza esmodulada por circuitos
neuronales del miedo, que incluyen la amígdala, el
hipocampo y las regiones prefrontales de la
corteza. Se cree que los trastornos de ansiedad
implican alteraciones en la respuesta al miedo, las
que son impulsadaspor ajustes en la comunicación
entre componentes específicos del circuito,estas
alteraciones incluyen: deficiencias de las regiones
prefrontales para amortiguar las respuestas ante el
estrés provenientes de la amígdala. Los circuitos
neuronales envueltos en la regulación de la
ansiedad, funcionan en el contexto de señales
ambientales y del panorama de desarrollo que
envuelve al individuo, de tal manera que la
evaluación clínica necesitará la determinación de
la normalidad de las tareas del individuo durante
su desarrollo y de los factores de estrés
ambientales. El estrés asociadocon la ansiedad
clínica a menudo provoca la fuga de impulsos
intensos del paciente,ofreciendo un alivio
inmediato de los síntomas. Esta evasión es tan
reconfortante para el individuo que rápidamente
puede hacerse habitual, lo que resulta en un
deterioro cada vez más pronunciado del
funcionamiento del sujeto. El tratamiento se
enfoca en reducir las fuertes respuestas asociadas
con la evitación, mientras que se ínsita
gradualmente al joven para tolerar la angustia que
se puede desarrollar ante desafíos potencialmente
estresantes.
Las intervenciones farmacológicas pueden
conferir beneficios clínicosmediante la reducción
del grado de reactividad ansiosa, de esta manera
se incrementa la gama de oportunidades para que
los niños puedan aprender más respuestas de
adaptación a estímulos estresantes. Conel éxito del
El Trastorno de Ansiedad, es el diagnóstico de salud
mental más común en jóvenes, y conlleva riesgo para
el desarrollo de discapacidades y el desarrollo de otras
comorbilidades psiquiátricas en la edad adulta. Este
artículo discute consideraciones para la evaluación y el
tratamiento de los trastornos de ansiedad en la
juventud, con un enfoque basado en la evidencia
acerca del tratamiento farmacológico y acerca de
importantes consideraciones clínicas para optimizar la
atención a los pacientes. A continuación describimos
brevemente el impacto de la ansiedad en los elementos
neuronales de los circuitos del miedo, para demostrar
cómo los tratamientos actuales pueden mejorar las
deficiencias a través del fortalecimiento de la
plasticidad neuronal. En general, la farmacoterapia
para los trastornos de ansiedad es eficaz en la mejora
de los síntomas clínicos, particularmente en
combinación con la psicoterapia. Típicamente, la
respuesta se puede ver en varias semanas, sin
embargo, los estudios longitudinales acerca del tema
son limitados. Se piensa que los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina, son relativamente
seguros y eficaces para el tratamiento agudo de varias
clases de trastornos de ansiedad en jóvenes,
apoyándose en la creciente evidencia que apoya el
papel de la plasticidad neuronal en la recuperación.
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tratamiento, para la extinción de los síntomas
recurrentes de ansiedad, se requiere que se
desarrolle plasticidad neuronal en el paciente, al
igual que otras formas de aprendizaje. Los
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina (ISRS) y otras modalidades de
tratamiento están pensados para facilitar estas
mejoras neuroquímicasy neuroanatómicas,
contribuyendo al resultado clínicamente efectivo.
Esta neuroplasticidad reforzada puede contribuir
mejores tasas de respuesta mediante el uso de
otras intervenciones como la psicoterapia.
Evaluación y diagnóstico de la ansiedad
La identificación inicial de los trastornos de
ansiedad en los niños yadolescentes a menudo se
produce durante las visitas médicas a proveedores
de atención primaria. La presentación, típicamente
incluye: evitación de tareas apropiadas para su
edad o quejas físicas excesivas como dolores de
cabeza, mareos o dolor de estómago,que
constituyen los signos de ansiedad presentados en
jóvenes.Las quejas físicas relacionadas con la
ansiedad pueden ser diversas,y a menudo están en
relación conlos padres. El establecimiento de una
línea de tiempo de la sintomatología física,
psicológica y de comportamiento, provocada porel
niño y sus padres,es valiosa para evaluar la
evolución de los síntomas y considerarfactores
que los exacerban. Se recomienda también una
amplia revisión,centrada en laasociación entre los
síntomas y el estrés psicosocial,que debe incluir el
registro de antecedentes médicos yantecedentes
familiares de enfermedades psiquiátricas y de
abuso de sustancias. Los proveedores de salud
cuentan con medidas generales de investigación
adecuadas al nivel de desarrollo del paciente, que
les ayudan a identificar a niños con dificultades
psicosociales; mientras que existen auto-reportes
que facilitan la identificación del trastorno de
ansiedad en niños que no muestran sintomatología
durante el examen.
Evaluación médica
A pesar de la posibilidad de que los síntomas
físicos del paciente,sean quejas somáticas
impulsadas por la ansiedad, es esencial considerar
los problemas médicos más comunes asociados
con el trastorno de ansiedad. El examen físico y
las pruebas de laboratorio justificadas por posibles
problemas médicos deben efectuarse. Las
investigaciones comunes que se realizan incluyen
pruebas para detectar: anormalidades endocrinas
(pruebas de hormonas tiroideas y examen de
glucosa en ayunas), tóxicos en orina, problemas
respiratorios,alteraciones en el sueño, defectos de
conducción cardíaca (en particular,si se considera
agentes tricíclicos) y actividad convulsiva.
Las conclusiones pertinentes de estos test pueden
guiar hacia un manejo más especializado y óptimo
de los síntomas, sin embargo, no se recomienda
realizar pruebas excesivas o intervenciones
exageradas, ya que podrían exacerbar la aparición
de síntomas.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
El enfoque de tratamiento multimodal, que
incluye una combinación del uso de fármacos,
psicoterapia e intervenciones en el ambiente del
paciente; ha demostrado, que confiere una
mayormejoría de los síntomas en comparación
con tratamientos unimodales. Aunque los
elementos esenciales del éxito de la terapia no
están claros; estudios sobre la terapia cognitivo-
conductual(TCC) han demostrado ampliamente su
eficaciaen formatos individuales, grupales y
familiares. Los ensayos controlados aleatorizados
(ECA) de la TCC, han demostrado beneficios de
esta, en el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG), Trastorno de Ansiedad Social,Trastorno
de Pánico, Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC) y Trastorno de Estrés Post-Traumático
(TEPT). Se ha encontrado que estos beneficios se
mantienen a través del tiempo.Por lo tanto, paralos
jóvenes que cumplen con los criterios para los
trastornos de ansiedad, que tienen limitaciones
funcionales que oscilan entre leves y moderadas,
la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y
dela Adolescencia recomienda implementar
lapsicoeducación para los pacientes y sus
familiase inicialmente aplazar el uso de
medicamentos.
Sin embargo, para los jóvenes con sintomatología
de ansiedad moderada a severa, se recomienda el
tratamiento multimodal, combinando un
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medicamento con TCC. MúltiplesECA’s apoyan
la eficacia de los ISRS, usados solosy en
combinación con la psicoterapia, para el
tratamiento delos trastornos de ansiedad en niños
y adolescentes. La intervención con
medicamentos se puede iniciar al mismo tiempo
que la psicoterapia, o puede ser iniciado antes de
comenzar la psicoterapia para reducir la naturaleza
dañina de los síntomas gravesy promover la
efectividad del tratamiento. La medicación
también se puede añadir después de la
participación en la TCC si la psicoterapia inicialno
proporciona alivio satisfactorio de los síntomas.Es
importante reconocer que tanto la psicoterapiay la
medicación, manejan la mejora de los síntomas,
pero no necesariamente alcanzansu remisión
completa.
Al considerar los agentes farmacológicos, la
seleccióndebe basarse en la evidencia científica y
en directrices clínicas, se debe dar especial
consideración a los efectos secundariosy a las
características clínicas únicas, que favorezcan
óptimamente el manejo apropiado a cada paciente.
Se requiere el consentimiento informado de los
padres, ycuando sea posible del niño o
adolescente. Las políticas relativas a la obtención
del consentimiento o asentimiento por parte de los
jóvenes varían en los diferentes estados. Incluso
cuando no es necesario, la discusión directa con el
paciente acerca de los medicamentos a utilizar
puede mejorar el cumplimiento de la
terapia,independientemente de la edad.
Al iniciar la terapia farmacológica, se
recomiendan visitas frecuentes con el prescriptor,
que típicamente se realizan cada 2 a 4 semanas,
con el fin de seguir de cerca la eficacia y
tolerancia al tratamiento. Se sigue alentando el
desarrollo de una comunicación regular entre el
prescriptor y elterapeuta. Se recomienda visitas
más frecuentes al prescriptor cuando existe
historial de depresión, fuerte preferencia familiar,
ocuando el cumplimiento del tratamiento es una
constante preocupación. Se deberían utilizar
escalas estandarizadas de calificaciónpara medir la
efectividad del tratamiento. Después de alcanzada
la dosis efectiva del medicamento, la frecuencia
de las visitas puede ser reducida. Incluso después
de la resolución de síntomas, un tratamiento
prudente mantiene la medicación por 1 año,
seguido por una disminución progresiva de este, y
de esta manera permitir la observaciónde la
repetición de la sintomatología.
Evidencia de la eficacia de ISRS e IRSN
Un número limitado de ECA han evaluado
agentes farmacológicos contra la ansiedaden niños
y adolescentes. Hasta la fecha, no hay
medicamentosaprobados por la FDA para el
tratamiento de la ansiedad no-TOC en los jóvenes.
Cuatro medicamentos han sidoaprobados para el
tratamiento del TOC en niños y adolescentes.Las
tasas de respuesta a los fármacos y al placebo
varían entre los distintos estudios, los cuales son
difíciles de comparar debido a las muestras
clínicas limitadas y a la variabilidad en las
medidas deevaluación y respuesta clínica. Sin
embargo, se han demostrado resultados positivos
con varios agentes en el tratamientode la ansiedad
en jóvenes y adultos, en particularcon
medicamentos dirigidos a la recaptación de
serotonina. Un meta-análisisde ECA’s que
examina la tolerabilidad y eficacia de la
farmacoterapia de los trastornos de ansiedad en la
juventud encontróque los ISRS y los IRSN
mostraron un beneficio claro, con una tasa global
de respuesta que llega a casi el doble que la del
placebo.
En cuanto a los subtipos específicos de ansiedad
en niños, el TOC tiene el mayor número de ECA´s
positivos, que revelan el beneficio clínico después
del tratamiento con sertralina, fluoxetina,
fluvoxaminao paroxetina.La evidencia del
citalopram se limita estudios clínicos abiertos
(ambos, el paciente y el médico saben que
medicamento se ofrece) y comparaciones con
fluoxetina, sin placebo.Los ISRS son la terapia de
primera línea para el tratamiento farmacológico
del trastorno de ansiedaden la juventud, y tres de
los cuatro medicamentosaprobados por la FDA
para el tratamiento del TOC en niñosy
adolescentes son ISRS: sertralina (≥ 6),
fluoxetina(≥ 7), y fluvoxamina (≥ 8).
El estudio clínico más respetado que examina el
impactotanto de la psicoterapia y la medicación en
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los síntomas del TOC en la juventud, es el Estudio
de Tratamiento del TOC Pediátrico (POTS). En
este estudio, la eficacia de sertralina enel TOC
pediátrico durante 12 semanas, se comparócon la
TCC, el tratamiento combinado, y el placebo.
Cada tratamiento individual se mostró superior al
placebo, y el tratamiento combinado fue superior
a la TCC o sertralinasolas. Otro ECA que examinó
la sertralina para jóvenes con TOC, también
encontró mejoría significativa después del
tratamiento activo al compararse con placebo,con
efectos duraderos en el 70% de los pacientes que
se examinaron 12 meses después.
Un ECA de 10 semanas en pacientes ambulatorios
pediátricos con TOC mostró que la fluvoxamina
fue efectiva. A pesar del comúnhallazgo clínico
que dicta, que se necesitan varias semanas de
tratamiento con ISRS antes de la mejoría de los
síntomas, los estudios demuestran que la mejoría
con ISRS vs. placebo fue evidente en la primera
semana y esta mejoría se incremento a través del
curso del tratamiento.
Existen ECA’s que demuestran la eficacia de otros
ISRS enel tratamiento del TOC, los que incluyen
paroxetinay fluoxetina. En particular, el
tratamiento con fluoxetina requirió 8 semanas
antes de mostrar eficacia frente a placebo, y el uso
de una dosis más alta sólo alargo el tiempo de
respuesta.Los análisis secundarios mostraron que
la paroxetina tiene tasas de respuesta
significativamente más bajas entre los jóvenescon
TOC que presentan comorbilidades, tales como: el
Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH),Ticso el Trastorno de
Oposición Desafiante (TOD).
En general, estos estudios clínicos sugieren que el
efecto moderado del tratamiento con los distintos
ISRS es relativamente similar.
A pesar de la gran prevalencia de Trastornos
deAnsiedad no-TOC, los estudios acerca de este
tema son limitados en los niños y adolescentes.
Además, los subtipos se mezclan a menudodentro
de los grupos de tratamiento, lo que limita la
capacidad de comparar la respuesta al tratamiento
en cada trastorno específico. No obstante,ECA´s
de ISRS han demostrado eficacia del tratamiento
en el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG),Trastorno de Ansiedad por Separación
(TAS), y Fobia Social, a menudo en poblaciones
mixtas con cualquiera de estos trastornos o sus
combinaciones (Tabla I). Aunque los datosson
limitados, el promedio de respuesta al tratamiento
farmacológico de los Trastornos de Ansiedad no-
TOC, pareceser ligeramente mayor que la
respuesta en el TOC.
El mayor ensayo clínico de los trastornos de
ansiedad no-TOC hasta la fecha, es el Estudio
Multimodal de la Ansiedad Infantil(CAMS),que
evaluó el tratamiento del TAG, TAS y de la Fobia
Social. Los grupos de tratamiento incluyeron:
tratamiento solamente con sertralina, tratamiento
solamente con TCC, tratamiento combinado y
placebo. Los trestratamientos activos fueron
superiores al placebo (24%), encontrándose la
mayor respuesta en la terapia combinada. Estos
hallazgos sugieren que, mientras que la
monoterapia, ya sea con medicamentos o
psicoterapia, por sí sola puede ser eficaz para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad, un
enfoque multimodal tiene una mayor probabilidad
de éxito. Se ha pensado aplicar este método
terapéutico a la Depresión Pediátrica y formas
complejas de TDAH, mientras que la evidencia
para la terapia combinada es limitada para jóvenes
con TEPT.
Otros fármacos con eficacia demostrada para
Trastornos de Ansiedad no-TOC en jóvenes
incluyen: fluvoxamina y fluoxetina.Un estudio
clínico abierto de seguimientomostró que el
94%de los pacientes que respondieron a
fluvoxamina exhibieron un beneficio sostenido
después de 6meses. Por otra parte, los pacientes
que no respondieron al tratamiento inicial con
fluvoxamina, mostraron una alta tasa de respuesta,
posterior al ensayo abierto con fluoxetina, lo que
apoya el beneficio clínico de un juicio posterior
del uso de un ISRS alternativo a pesar de la falta
de respuesta al agenteinicial.
Pocos estudios han examinado cohortes selectivas
condiagnósticos específicos de los trastornos de
ansiedad no-TOC. Un ECA examinó el
tratamiento con paroxetina en jóvenes con
Ansiedad Social, lo que mostró una mayor
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eficacia del medicamento en comparación a
placebo.Además, un ECA pequeño de jóvenes con
Trastorno de Ansiedad Generalizada, encontró una
sólida respuesta a sertralina después de 9 semanas,
en contraste conuna respuesta baja alplacebo.
ECA´s de la respuesta a la medicaciónen jóvenes
con Trastorno de Estrés Postraumático indican
una mejora limitada enlos síntomas con la adición
de sertralina a la terapia cognitivo-conductual
enfocada en trauma, y muestra la falta de eficacia
en comparación conplacebo después de 10
semanas.Algunos estudios han demostrado
beneficiode los ISRS,pero la TCC centrada en el
trauma ha demostrado efectividad más
consistente. Hasta la fecha, ningún ECA ha
examinado los efectos de la medicación en niños y
adolescentescon Trastorno de Pánico.
Aparte de los ISRS, los medicamentos Inhibidores
de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
(IRSN) también se han probado en jóvenes con
trastornos de ansiedad.En concreto, la venlafaxina
XR fue examinada en dos ECA´s de 8 semanas en
niños con Trastorno de Ansiedad Generalizada. A
pesar de la mejoría insignificante en una
evaluación inicial, en uno de los ensayos, los
resultados agrupados revelaron una respuesta
significativamente mayor en elgrupo tratado con
medicación activa en comparación con placebo.
Otro ECA de 16 semanas de venlafaxina XR en
niñoscon Ansiedad Social, mostraron un beneficio
significativo mayor que el placebo. Sin embargo,
los estudios de venlafaxina en niños, mostraron un
incremento de riesgo para desarrollar presión
arterial elevada, disminución de latasa de
crecimiento, y aumento de la ideación suicida,
quedebe ser considerado con las familias antes de
iniciar el tratamiento. Un meta-análisis de
ECA´sque examina la toleranciay la eficacia del
tratamiento farmacológico para la
ansiedad,encontró que los ISRS y los IRSN
mostraron un claro beneficio, con una tasa de
respuesta global de casi el doble que el
tratamiento con placebo; con los ISRS, un poco
más beneficiosaque con venlafaxina XR.
Debido a la falta de comparación de ECA´s de
ISRS e IRSN, la elección del agente se basa a
menudo en el perfil farmacológico de efectos
adversos, las interacciones con otros
medicamentos, y la historia familiar de la
respuesta de la medicación. Además, sólo se han
evaluado beneficios a corto plazo en los ECA´s, y
losresultados de las investigaciones no se pueden
generalizar a la población clínicadebido a la
exclusión de jóvenes con comorbilidades médicas
o psiquiátricas.
La edad también puede ser una consideración
importante en la farmacoterapia.A pesar de las
diferencias relacionadas con la edad en el
metabolismoy las observaciones que los ISRS
pueden ser más eficacesen el tratamiento de la
depresión adolescente en comparacióncon la
depresión de los más pequeños, los resultados de
los ECA enjóvenes ansiosos no muestran efectos
diferenciales en base a la edad. La evidencia se ve
limitada especialmente para el tratamiento
farmacológico de la ansiedad en niños menores a
seis años de edad. Teniendo en cuenta los
limitados datos farmacológicos, se considera a la
TCC diseñada a la medida del nivel de desarrollo,
como la primeralínea de tratamiento en niños muy
pequeños. En casos de “no respuesta” alta, a la
psicoterapia, el tratamiento con medicamentos
debe ser considerado.
Preocupaciones de seguridad con los ISRS y los
IRSN
Existe una mayor preocupación por los efectos
negativos de los ISRSe IRSN en la juventud, en
particular la tendencia al suicidio o el suicidio
emergente, estos han modificado los criterios de la
voluntad familiary de la práctica clínica para
iniciar el tratamiento con estosagentes, en
particular para los niños con ansiedad clínica. La
práctica indica que los niños que padecen de
ansiedad tienden a sermás sensibles a los posibles
efectos secundarios de estos medicamentos,sobre
todo a las molestias físicas. Debe considerarse
iniciar con dosis bajas de los fármacos, para
mitigar estos efectos.Otros efectos secundarios
comunes incluyen náuseas, dolores de
cabeza,alteraciones en el sueño, reducción de la
libido y capacidad de respuesta física. En los
ECA´s se han notado que la tasa de abandono el
tratamiento con ISRS e IRSN, es casi dos veces
mayor entre los sujetos que tomaron
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medicamentos activos en comparación con
aquellos que tomaron placebo. Los efectos
secundarios tiendena emerger tempranamente en
el curso del tratamiento o durante los ajustes de la
dosis, y desaparecen después de días a semanas.
Es importante destacar que los antidepresivos
llevan una advertencia de recuadro negro, desde
que la FDA puso en conocimiento que pueden
potenciar la aparición de pensamientos suicidas,
un evento de baja frecuencia que, sin embargo
hacen necesaria la existencia del consentimiento
informado y el desarrollo de una estrategia de
seguimiento. La aparición de pensamientos
suicidas puede estar relacionado con los efectos
activantes de los ISRS, lo que resulta en una
mayor vivenciade las experiencias somáticas de la
ansiedad, aumento de la labilidad emocionale
incremento de la impulsividad. Los resultados de
un ECA que examinó la activación como un
efecto secundario de fluvoxamina en jóvenes
ansiosos, indicó un mayor riesgo de activación
durante el curso de la valoración.
A pesar de su relativa seguridad y tolerancia, la
interrupción bruscade los agentes de acción corta
a menudo resulta enmalestar generalizado y
aparición de síntomas parecidos a la gripe.Los
medicamentos a menudo requieren de 4 a 8
semanas para presentar beneficio clínico, y
necesitanmás tiempo cuando se inicia con
bajasdosis. Educar a las familias acerca de estas
expectativas ypreocupaciones, a menudo previene
el abandono de la medicaciónantes de tiempo.
Antidepresivos tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) también han
demostrado su eficacia en varios ECA’s de
jóvenes con ansiedad, sobre todoclomipramina,
que lleva una indicación de la FDA para el
tratamientodel TOC en niños mayores de 10 años.
Los ECA’s que examinan el tratamiento de la
ansiedad social o el rechazo a la escuela, han
mostrado beneficios tanto para imipramine como
para clomipramine. A pesar de que los ATC
pueden ser considerados paralos pacientes que han
sufrido intolerancia a los ISRS, o como adyuvante
de un ISRS para conseguir una respuesta parcial
en los jóvenes con TOC. Los ATC no
sonpreferidos generalmente, ya que requieren
supervisión con ECG, debido al potencial que
tienen para causar anomalías cardiacas, conllevan
un riesgo elevado de accidentes mortales por
sobredosis y tienen como otros efectos
secundarios: constipación y sedación.
Otros agentes
Los ensayos controlados no apoyan el uso de
benzodiacepinas en niños, sin embargo, estudios
abiertos indican que existe beneficio sintomático,
y varios agentes de esta categoríase utilizan en la
práctica clínica para los niños muy ansiosos.Antes
de iniciar el tratamiento, es importante discutir las
cuestiones del manejo, el potencial de tolerancia,
el riesgo decrisis a partir de la interrupción brusca
del fármaco, y que se prefiere su uso a corto plazo
enlugar de uso a largo plazo debido a su potencial
adictivo. Las benzodiacepinas también pueden
provocar entorpecimiento cognitivoo
desinhibición en algunos niños, dando lugar al
desarrollo de una conducta caracterizada por
agitación. Sin embargo, cuando los niños tienen
síntomas gravesque no responden a otros
tratamientos, las benzodiacepinas usadas en el
manejo temprano pueden ayudar a reducir los
síntomas ypromover la participación en la terapia
o asistencia a la escuela, muchoantes de que los
ISRS sean efectivos. No existen estudios
disponibles de su uso a largo plazo en niños, pero
en estudios en adultos se observan que
lasbenzodiacepinas tienen posibilidad de producir
dependencia física y psicológica en adultos.
Otros agentes se han utilizado en la práctica
clínica,pero tienen soporte más limitado en la
literatura.La buspirona, un agonista parcial de los
receptores de serotonina,demostró eficacia en 2
semanas, sin ningún efecto secundario en
comparación con el placebo en un pequeño
estudio controlado con placebo desarrollado en
desordenes de ansiedad mixtos.
Alfa-agonistas de acción central, guanfacina y
clonidina, han sidoconsiderados en el tratamiento
para jóvenes con trastorno de estrés postraumático
y conducta desregulada. Sin embargo, se carece de
investigación controlada que apoye el uso de estos
agentes. Un pequeño estudio clínico abierto, de
clonidina en pacientes de 3 a 6 años con trastorno
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de estrés postraumático ha demostrado que este
fármaco disminuye la excitación, la agresividad y
la ansiedad.
Mirtazapina es un antidepresivo que tiene alguna
evidencia acerca de su eficacia para el tratamiento
de ansiedad en adultos. La evidencia en los
jóveneses limitada, existe un estudio clínico
abierto positivo para la fobia social. Este agente se
puede considerar en base a sus efectos sedantes y
estimulantes del apetito para lalos pacientes con
insomnio o poco apetito que no respondena los
ISRS.
Propranolol, es otro agente con alguna evidencia
deeficacia en los adultos, pero carece de datos
sistemáticos para apoyarsu uso en niños y
adolescentes. Un estudio transversal piloto de
Propranolol en 11 pacientes pediátricos con
trastorno de estrés postraumático, mostró mejoras
en relación con el placebo en el tratamiento
desíntomas de hiperactivación y de intrusividad en
la mayoría de pacientes.
Existegran variedad de agentes que son
utilizadosocasionalmente a pesar de la falta de
pruebas controladas. Por ejemplo, el bupropión,
un inhibidor de la dopamina y la norepinefrina, no
se ha estudiado en niños o adolescentes con
ansiedad. Del mismo modo, la gabapentina tiene
evidencia limitadade mejoría en los síntomas de
ansiedad en adultos, pero no ha sido probada en
jóvenes.
Otra posibilidad interesante es la D-cicloserina, un
agonista parcial del receptor N-metil-D-aspartato,
que se ha tomado en cuenta para potenciar los
beneficios de la terapia de exposición. DosECA
han apoyado su uso como una estrategia
adyuvante para los jóvenes con TOC y Trastorno
de Ansiedad Social.Mientras que la D-cicloserina
no tiene beneficios directos enausencia de otros
tratamientos, se cree que aumenta a eficacia de la
psicoterapia, al facilitar los mecanismos de
neuroplasticidad.
Las familias a menudo usan remedios
complementarios y alternativosantes de buscar
tratamiento psiquiátrico. Un estudio encontró que
"la ansiedad y el estrés", fue la tercera razón más
común para el uso de medicación alternativa y
complementaria en niños y adolescentes.A pesar
de la falta de evidencia rigurosa para apoyar el uso
de medicamentos naturistas, la planta Kava tiene
alguna evidencia acerca de su eficacia en
múltiples ensayos de tratamiento. Además, una
revisión de las plantas medicinales para el
tratamiento del trastorno de ansiedad encontró que
el ginkgo biloba y matricaria recutita, muestran
efectos similares a los estudios con antidepresivos
y benzodiacepinas.
En general, el uso de ISRS sigue siendo el
tratamiento de primera línea,con la mejor
evidencia de base. Sin embargo, para los pacientes
que no toleran o no se benefician de los ISRS, se
pueden considerar una variedad de opciones de
tratamiento.
Un algoritmo de tratamiento propuesto se describe
en la Tabla II, y se espera que se perfeccione
conforme crece la evidencia clínica.
Consideraciones de tratamientoinformados por
el diagnóstico
Jóvenes diagnosticados con un trastorno de
ansiedad, tienen una alta probabilidad de sufrir
múltiples trastornos de ansiedad al mismo tiempo,
incluyendoTrastorno Depresivo Mayor, Trastorno
por Déficit de Atención e Hiperactividad(TDAH),
Trastorno deOposición Desafiante (TOD)y el
Síndrome de Tourette. En CAMS, entre los
jóvenes que reunieronlos criterios para uno o más
trastornos de ansiedad, el 46% cumplieron con los
criteriospara otros trastornos de interiorización, el
11,9% para el TDAH, el 9,4% para TOD, y el
2,7% para tics. Los terapeutas, por lotanto, deben
realizar una amplia evaluación de los síntomas de
ansiedad, y evaluar el grado de deterioro,
cuidando en enfocarse en los subtipos de
trastornos de ansiedad a fin de priorizar el
tratamiento. La atención a estas comorbilidadeses
esencial para el tratamiento completo, pero puede
requerirun enfoque por etapas.
Los factores de riesgo para tener una combinación
entre depresión yansiedad incluyen edad avanzada
y una mayor severidad de los síntomas del
trastorno de ansiedad. Aunque la mayoría de los
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ECA excluyen el diagnóstico de trastorno
depresivo de entrada, los estudios clínicos abiertos
que usaron citalopram mostraron una tasa
significativamente menor derespuesta en los
pacientes con ansiedad y depresión comórbidaen
comparación con su efecto en cualquiera de las
dos por separado.
Los niños con la desregulación conductual como
resultado de la ansiedad, por consiguiente, pueden
mostrar características de oposicionalidad,dando
lugar a diagnósticosde trastornos de conducta
disruptiva o TOD. Los niños ansiosos pueden
negarse acumplir con las exigencias de las figuras
con autoridad, como salir de casa a tiempo o leer
en voz alta en clase, ypueden abstenerse de
comunicar sus sentimientos de miedo intenso y
vergüenza, que a menudo impulsan esta
oposicionalidad. La psicoeducación familiar y la
coordinación con la escuela pueden reducir los
conflictos. Después del tratamiento, las
características de la externalización de otros
trastornos deben ser reevaluados.
Los trastornos de ansiedad en los niños a menudo
ocurren conjuntamente con TDAH. Los niños
ansiosos pueden tener dificultades para centrar su
atención debido a su hipervigilancia o
preocupación por sus compañeros, a diferencia de
los impedimentos relacionados con el TDAH.
Por lo tanto la evaluación cuidadosa, es esencial
para tratar la sintomatología central, y también
para vigilarlos posibles efectos ansiógenos de
medicamentos durante los ensayos estimulantes.
Los niños con TDAH y ansiedad
comórbidaquesiguen exhibiendo rasgos de
ansiedad después del tratamiento estimulante, no
mostraron ningún beneficio para la ansiedad, con
la adición de fluvoxamina a su régimen
estimulante, cuando se compara con la adición de
placebo, lo que indicaque no se debe utilizar la
polifarmacia, para conferirmejoría en la eficacia
del tratamiento en los trastornos con
comorbilidades.
La mayoría de los adolescentes con trastornos de
abuso de sustanciastienen diagnósticos
psiquiátricos de comorbilidades, especialmente
ansiedad. El consumo de sustancias aumenta el
riesgo de eventos traumáticos, y a menudo
interfiere con la detección y el tratamiento
apropiado de los trastornos de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad también presentan
mayor riesgo de desarrollartrastornos alimenticios,
incluyendo anorexia nerviosa y trastornos por
“atracones”. Los pacientes deben recibir vigilancia
acerca de sus límites alimenticiospara afrontar las
reacciones de ansiedad ante la comida y sus
posibles consecuencias, haciéndoles tomar en
cuenta que los beneficios nutricionales a menudo
afectan a la función cerebral y al juicio. El miedo
de comer puede ser la evitación más extrema
durante la psicoterapia. Es mínima la evidencia
que apoya el uso de los ISRS para ayudar a
conseguir la restauración del peso, sin embargo, el
manejo farmacológico, puedeser útil para tratar la
ansiedad o la depresión concurrente.
Los niños con Trastornos del Espectro Autista
(TEA) a menudoexhiben agitación y respuestas de
ansiedad a muchos estímulos,incluyendo rituales y
conductas obsesivas. La comorbilidad más
comúnmente diagnosticada con TEA es el
trastorno de ansiedad social. Un meta-análisis de
los limitados datos, sobre el tratamiento de niños
con trastornos del espectro autista encontró que el
tratamiento con ISRSse asoció con reducción de la
ansiedad, disminución de las conductas
repetitivas, y la mejora global de la funcionalidad.
Sin embargo, dos estudios recientes sobre el
tratamiento delautismo con citalopramy
fluoxetina, para comportamientos rituales fueron
negativos,y otro meta-análisis expresala falta
deeficacia y el riesgo de mayores efectos
secundarios cuando se compara con grupos
tratados con placebo. Sin embargo, las
recomendaciones clínicasincluyen la
consideración de uso de ISRS en algunos niños y
adolescentes con TEA con síntomas de ansiedad.
A pesar de que la tricotilomanía o el impulso
repetitivo de arrancarse el cabello,se muestran
como un trastorno de control de los impulsos, los
factores desencadenantes para los tirones de
cabello repetitivos suelen ser pensamientos
ansiosos, y el impulso a tirarlo suele ir
acompañado de ansiedad. Sin embargo, los
estudios de tratamiento con ISRS han mostrado
9
bajas tasas de respuesta. La TCC con “terapia de
inversión del hábito” es el tratamiento de primera
línea recomendado. Mientras la co-ocurrencia de
la discapacidad motora del Síndrome de Tourette
con TOC es muy común, se piensa que el
tratamiento de uno de los trastornos no afecta
significativamente la discapacidad asociada con la
sintomatología del otro.
En contraste con la farmacoterapia para los
trastornos de ansiedad en los jóvenes, hay muchos
más medicamentos aprobados por la FDApara el
tratamiento de la ansiedad en los adultos. Estos
incluyen múltiplesbenzodiacepinas (alprazolam,
clomipramina, clorazepato,lorazepam, oxazepam);
múltiples ISRS (paroxetina, fluoxetina,
fluvoxamina, escitalopram, sertralina); IRSN
(venlafaxina), antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina); IMAO(fenelzina), y agentes
misceláneos (buspirona e hidroxizina). Estos
hallazgos no necesariamenteapoyan su uso en
jóvenes.
Perspectivas de la Neurociencia sobre los
trastornos de ansiedady su tratamiento
Como se describe en este número, los trastornos
de ansiedad enniños y adultos implican
alteraciones en la capacidad de respuesta al
miedo,impulsado por ajustes de la comunicación
entre componentes concretos del circuito
neurológico del miedo. Las respuestas de miedo
excesivo,inducen cambios estructurales duraderos
en varios componentes de la conectividad
sinápticay de plasticidad, contribuyendo al
mantenimiento de la sintomatología ansiosa, aun
cuando los factores estresantes son abolidos. La
mayor comprensión de los tratamientos para la
ansiedad,que incluye tanto la farmacoterapia y la
TCC,revela que más allá de evitar los factores de
estrés, o simplemente olvidarasociaciones
pasadas, aliviando el impacto negativo deestas
experiencias; requiere de mecanismos de
aprendizaje activos, orientados a reorganizar la
estructura y función del cerebro. Las mejoras de
comportamiento en modelos animales de
ansiedad, se impide, cuando estos mecanismos de
plasticidad son inhibidos experimentalmente.El
éxito de los tratamientos probablemente se asocia
con que estos facilitan la adaptación neuronal para
satisfacer de manera apropiada las demandas de
respuestas a estímulos estresantes. Las mejoras en
la comprensión de los circuitos neuronales
relacionados con esta adaptación resistente,
además de comprender los procesos que catalizan
el cambio en estos circuitos, permite desarrollar
objetivos neuronales emergentes para mejorar el
tratamiento.
Se sabe que múltiples tipos de aprendizaje
inducen adaptación estructural de la conectividad
y funcionabilidad del cerebro, yesta respuesta está
diseñada para satisfacer las demandas de las tareas
específicas de aprendizaje, mientras las demandas
de la actividad aeróbica por el ejercicio de ratas en
cinta caminadora, induce un mayor crecimiento de
los vasos sanguíneos en la corteza del cerebelo de
estas ratas; las crecientes demandas de aprendizaje
del entrenamiento acróbata están asociadas con el
crecimiento de la conectividad sináptica, llamado
sinaptogénesis. El estrés puede inducir el
aprendizaje emocional y del mismo modo formar
patrones específicosde alteraciones en la
arquitectura sináptica. La evidenciaa partir de
estudios en humanos con traumas infantiles
sugiere que estas alteraciones pueden llegar a ser
mal adaptativas en el estrés extremo,resultando en
futuras reducciones volumétricas en regiones del
hipocampo que se asocian con un PTSD
posterior.Modelos de estrés crónico moderado en
roedores (CRS) repiten resultados en cambios de
comportamiento que sugierenansiedad y
depresión. Los cambios neuroatanomicos incluyen
una disminución significativa en las dendritas
prefrontales e hipocámpicas, incluyendo
disminución de su longitud, disminuciones de sus
ramificaciones, y reducción de su número
postsináptico en la médula espinal. Esta
plasticidad morfológicapuede comenzar como una
respuesta adaptativaa la potencial citotoxicidad,
limitando la vulnerabilidad de los receptores
excitatorios expuestos, pero cuando es
excesiva,finalmente conduce a alteraciones en la
plasticidad estructural.A pesar de los efectos
adversos conocidos causados por el estrés grave
sobre la plasticidad y los circuitos neuronales,
algunas experiencias estresantes pueden conferir
resistencia futura,sobre todo tras condiciones de
alta tensión.
10
De manera similar a la sinaptogénesis y a la
remodelación dendrítica, se entiende a la
neurogénesis como una respuesta de adaptación
cerebral que se realiza durante toda la vida y que
puede verse afectada por la ansiedad y su
tratamiento.La neurogénesis es aumentada por
factores de la experienciadel individuo (tales
como la experiencia enriquecida), mientras que
disminuye enmuchos ejemplos de estrés y
depresión en animales.
De manera similar, se cree que la expresión de las
neurotrofinas y de sus receptores, quesubyacen a
los cambios rápidos en la arquitectura dendrítica y
sináptica;se ve afectada por el estrés ymejora en
condiciones de aprendizaje. Las interferenciascon
la neurogénesis o la producción de factores
neurotróficos enel hipocampo impiden el
desarrollo de efectos sobre el comportamiento de
los antidepresivos, destinadas a mejorar las
respuestas de miedo en los experimentos con
animales. Los medicamentos y la TCC pueden
mejorar la mala adaptación estructural y las
respuestasneuroquímicas mediante el aumento de
la resistencia de los circuitos de estrés,a las
alteraciones de la proliferación neuronal y
sináptica,lo que permite una mayor conectividad
sináptica, adaptabilidad y conservación de
lafunción.
Esta idea es apoyada por los resultados
experimentales de cambios tróficos inducidos por
ISRS en varios elementos neuronales,incluyendo
la promoción de la expresión de neurotrofinas y
de la neurogénesis en regiones cerebrales
relacionadas con los trastornos de ansiedad. Los
ISRS han demostrado bloquear el efecto negativo
del estrés sobre la neurogénesis en el hipocampo e
inducenmejores respuestas en el comportamiento
e incremento de múltiples proteínas
remodeladoras de la sinapsis. Además la
administración crónica, de ISRS incrementó la
expresión de factores neurotróficos, lo que sugiere
queel retraso en la respuesta clínica a los ISRS
puede reflejar el tiempo de evolución de la
neurogénesis u otros cambios en la excitabilidad
neuronal.
Varios medicamentos contra la ansiedad,
incluyendo IRSN, han mostrado normalizar el
comportamiento y restaurar los niveles de
neurotrofinas en animales de experimentación.
Después de la restricción repetida al estrés en
ratas, venlafaxina aceleró la restauración de los
niveles de neurotrofinas y neurogénesis en el
hipocampo. Duloxetinatambién incrementó la
producción local de neurotrofinas de transcripción
en las sinapsis, mejorando la plasticidad,y este
efecto se observó sólo después de la
administración crónica del medicamento.
Se cree que varios de los mediadores conocidos
que afectan las respuestas de ansiedad,incluyendo
tanto las experiencias estresantes y los
medicamentos terapéuticos; funcionan a través de
mecanismos epigenéticos que implican cambios
en laregulación de los arreglos de cromatina que
son realizados por las histonas.Se han visto
efectos neurotróficos similares en animales,
mediados por la acetilación de las histonas;
después de tratamientos de enriquecimiento del
medio ambiente, logrando una mejoría en la
plasticidad y en el aprendizaje, incluso en los
ratones con historia de un estrés severo o
neurodegeneración.
Como la neurogénesis se limita a las regiones
cerebrales circunscritasdespués del desarrollo
temprano del cerebro, los ISRS han demostrado
que inducen la remodelación sináptica y mejoras
del comportamiento, incluso cuando la
neurogénesis se ve impedida, es poco probable
que el mecanismo de plasticidad sea el único
responsable de las mejoras relacionadas con la
farmacoterapia en los trastornos de ansiedad y de
estado de ánimo. En efecto, se cree que aparte
delos cambios en la arquitectura sináptica, existen
mediadores neuroquímicos, fisiológicos,
hormonales y moleculares, que desempeñan un
papel esencial en la respuesta al estrésy su
tratamiento. Además, mientras que la plasticidad
neuronal y la mejoría dendrítica, permiten el
cambio y la aplicación de redes neuronales más
adaptativas,también pueden conferir un riesgo a
una mayor consolidación de las respuestas
inadaptativas, ya que la proliferación no es
estrictamente a favor a la adaptación.
De hecho, la proliferación dendrítica aumenta
selectivamenteen algunas neuronas orbitofrontales
11
y de la amígdala en respuesta al estrés, y se cree
que contribuyen a la reactividad alterada.
Estos resultados indican que en términos
generales los tratamientos de ansiedad no están
dirigidos exclusivamente al déficit de
neurotransmisoressino que debería centrarse en
facilitar la reorganización adaptativa al fortalecer
los mecanismos de plasticidad, que se cree son
afectados por la ansiedad patológica. Múltiples
formas de tratamiento pueden
trabajarsinérgicamente para mejorar esta respuesta
de adaptación. Agentes farmacológicos futuros
podrían permitir una mayor precisiónen la
selección de elementos específicos neuronales,
que se cree modulaneste proceso, en particular los
afectados en diversas formas de enfermedad
psiquiátrica.
Conclusión
Los trastornos de ansiedad son comunes en niños
y adolescentes,y contribuyen a deficiencias
significativas en la calidadde vida, a menudo
procedentes de evitación conductual quepueden
limitar las tareas normales de desarrollo. Si bien
haymuchos más ECA de tratamiento
farmacológico de los trastornos de ansiedad en
adultos, en comparación con los jóvenes, existe un
incremento de la evidencia, en cuyos estudios las
intervenciones se aplican cuidadosamente a niños
y adolescentes para mejorar su sintomatología,
particularmente cuando existen las crisis agudas.
La mejor práctica es el uso de la combinación de
la TCCque se adhiere a modelos manualizados,
junto con los medicamentos.Los ISRS son los
agentes de primera elección para los trastornos de
ansiedad, y existe la opción de elegir un ISRS
alternativo, cuando la primera elección no fue
correcta. Las otras opciones de tratamiento
farmacológico, incluyendo el uso de
antidepresivos tricíclicos y de benzodiacepinas de
corto plazo, pueden considerarse, pero carecen de
evidencia y pueden conllevar riesgos adicionales.
La evidencia que surge de estudios en animales y
humanos sugiere que los trastornos de ansiedad se
asocian con cambios en la estructura y función
neuronal, y que a partir de los tratamientos con
psicoterapia o medicamentos, se mejoran estas
anormalidades en varias maneras. Los
tratamientos futurospueden centrarse en la mejora
de este proceso para fortalecer el aprendizaje
emocional para facilitar la resistencia, en
oposición acontribuir a la mala adaptación de la
reactividad al estrés.
Autor
ECA
Medicación Duración
(semanas)
Dosis N
Total
Edades y
Diagnósticos
Tamaño
del efecto
del
Número
necesario
de
Objetivo
clínico/Tasa
de
Efectos
adversos
notables
12
tratamiento pacientes
tratados
respuesta
RUPP
Grupo de
estudio
en
Ansiedad
2001
Fluvoxamina
(FVL)
8 Fijo-Flexible
(4.0
mg/kg/día)
128 6-17 GAD,
SoP,SAD
1.1 2 CGI-I ≤2
FLV 76%
PBO 29%
Malestar
abdominal
Incremento
de la
actividad
Rynn,
Siqueland
&
Rickels,
2001
Sertralina
(SER)
9 Fijo
(50 mg)
22 5-17 GAD 1.9 1 CGI-I ≤2
SER 90%
PBO 10%
Birmaher
et al,
2003
Fluoxetina
(FLX)
12 Fijo
(20 mg)
74 7-17 GAD,
SoP, SAD
0.4 4 CGI-I ≤2
FLX 61%
PBO 35%
Dolor
abdominal,
agitación
Wagner
et al,
2004
Paroxetina
(PAR)
16 Flexible
10 -50
mg/kg/día
(24.8 mg)
322 8-17 SoP N/A 3 CGI-I ≤2
PAR 78%
PBO 38%
Insomnio,
disminución
del apetito,
vómito,
agitación
Black &
Uhde,
1994
Fluoxetina
(FLX)
12 Fijo
(0.6
mg/kg/día)
15 6-11
Mutismo
electivo
0.67 N/A CGI-I ≤3
FLX 80%
PBO 40%
Walkup
et al,
2008
Sertralina
(SER)
12 Fijo-Flexible
COMB(133.7
mg)
SERT (146.0
mg)
488 7-17 GAD,
SoP, SAD
COMB=
0.86
SERT=
0.45
CBT= 0.31
COMB=1.7
SERT= 3.2
CBT= 2.8
CGI-I ≤2
COMB=
80.7%
SERT=
54.9%
CBT=
59.7%
PBO=
23.7%
Insomnio,
fatiga.
March et
al, 2007
Venlafaxina
ER (VFX)
16 Basada en el
peso-Flexible
(141.5mg)
293 8-17SoP 0.46 5 CGI-I ≤2
VFX 56%
PBO 37%
Anorexia,
astenia,
nausea
Rynn et
al, 2007
(estudios
del fondo
común)
Venlafaxina
ER (VFX)
8 Basada en el
peso-Flexible
320 6-17 GAD 0.42 N/A CGI-I ≤2
VFX 69%
PBO 48%
Cefalea,
dolor
abdominal,
anorexia
Tabla I. ECA´s de ISRS e IRSN en trastornos no-TOC pediátricos. CGI-I Impresiones Clínicas
Globales-Escala de Mejoría; COMB: combinado; CBT: Terapia Cognitivo Conductual
13
Algoritmo de tratamiento
Seleccione ISRS. Valorar a cada 2-4 semanas hasta que exista respuesta sintomatológica, hasta que los efectos secundarios impidan los futuros
incrementos de dosis, o cuando llega a la dosis máxima. Si son ineficaces o intolerables, use un ISRS alternativo para un segundo intento.
Después de dos intentos fallidos con ISRS, reevaluar o consultar,
tenga en cuenta la clomipramina para el TOC, VFX para no-TOC.
Si sigue sin haber respuesta, o preferencia familiar, tenga en
cuenta la buspirona o Mirtazapina, solas o en aumento.
Considere benzodiacepinas para el alivio agudo de los síntomas severos o después de la falta de respuesta a
múltiples intentos.
Clase IRSS Tricíclicos IRSN 5-HTagonistas
parciales Tetracíclicos Benzodiacepinas
Medicación Sertralina Fluoxetina Fluvoxamina Citalopram Paroxetina Clomipramina Venlafaxina
XR (VFX) Buspirona Mirtazapina Clonazepam Lorazepam
Dosis inicial 12.5-25 mg 5-10 mg
12.5-25 mg
5-10 mg
5–10 mg
25 mg
37.5 mg
5 mg tres veces al día
7.5-15 mg
0.25-0.5 mg
0.5-1 mg
Rango Dosificación terapeútica
total
50-200 mg 10-60 mg
50-200 mg (Rx 2/día dosis por encima de
50 mg)
10-40 mg
10-40 mg
100–150 mg
75–225 mg (Rx al
acostarse o dos veces al
día)
1–60 mg (Rx tres veces al
día)
7.5–30 mg (Rx al
acostarse)
0.25– mg (Rx cada día a tres veces al
día)
0.5– 6 mg (Rx cada día a
cuatro veces al día)
Efectos adversos comunes
Nausea Sedación Cefalea
Activación nausea
insomnio
Hiperactividad Malestar
abdominal
Somnolencia, insomnio, diaforesis
Sedación, nausea,
boca seca
Boca seca Constipación
Diaforesis
Nausea Sedación Discinesia
Sedación Desinhibición
Cefalea
Incremento del apetito sedación,
Discinesias
Sedación, confusion
Sedación, confusion
Cuidado especial/
monitoreo
Tendencias suicidas, activación (inquietud, impulsividad), síndrome de serotonina; Desarrollar un plan de seguridad y los medios para evaluar los
efectos secundarios precoces, que se pueden resolver en 1-2 semanas, evitar la interrupción abrupta de paroxetina, sertralina, fluvoxamina y citalopram.
Hipotensión HTA de rebote
letal en OD nivel ≤400
HTA Taquicardia
suicidio
Seguro con benzodiazepines
Ganancia de peso
Desinhibición, tolerancia, crisis por la
discontinuación
Desinhibición, tolerancia, crisis por la
discontinuación
Indicaciones específicas
TAG Vida media
larga
No ECA´s; pequeñas
interacciones
Fobia social; No en
depresión
TOC; ECG, Presión arterial Monitoreo para
minimizar el riesgo de
sobredosificación
TAG No-
depresivos
Aumento Efectos
secundarios sexuales
Estimulación del apetito Insomnio
Pocas interacciones
Alivio a corto plazo de crisis de ansiedad
aguda Acción
duradera
Alivio a corto plazo de crisis de ansiedad aguda
Acción corta Afección hepática
Aprobación FDA
Para TOC ≥6
Para TOC ≥7
Para TOC ≥8
Para adultos Para
adultos Para TOC
≥ 10 Para adultos Para adultos Para adultos Para adultos Para adultos
14
