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INFORME DE EVALUACION DE
GESTION POR UOF/ DEPENDENCIAS
CALIFICACION
FEBRERO 2018 –ENERO 2019
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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Bibiana Morales Morales Asesora de Control Interno
Enero de 2.019
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1. INTRODUCCION
El Sistema de Control Interno tiene como propósito fundamental lograr la eficiencia,
eficacia y transparencia en el ejercicio de las funciones de las entidades que
conforman el Estado Colombiano y cualificar a los servidores públicos desarrollando
sus competencias con el fin de acercarse al ciudadano y cumplir con los fines
constitucionales para los que fueron creadas. En este sentido, el MECI se convierte
en un instrumento que contribuye a asegurar que la gestión administrativa de las
entidades y organismos del Estado logren el cumplimiento de la misión y los
objetivos propuestos con eficiencia y eficacia dando así cumplimiento a la
normatividad y políticas del Estado. En este contexto, la Oficina de Control Interno,
Auditoria Interna o quien haga sus veces, dentro del Modelo, cumple un papel
importante como responsable del Componente de Evaluación Independiente, y
como asesor, evaluador, integrador y dinamizador del Sistema de Control Interno
con miras a mejorar la cultura organizacional y, por ende, a contribuir con la
productividad del Estado.
La evaluación de la Gestión por dependencias debe llevarse a cabo porque el
desempeño laboral de los empleados de carrera administrativa deberá ser evaluado
y calificado con base en parámetros previamente establecidos, a partir de los planes
anuales de gestión del área respectiva, de las metas institucionales y de la
evaluación que sobre el área realicen las Oficinas de Control Interno o quienes
hagan sus veces, de los comportamientos y competencias laborales, habilidades y
actitudes del empleado enmarcados dentro de la cultura y los valores institucionales.
La información para la evaluación proviene de los planes de desarrollo o plan
estratégico de la ESE, que se operacionalizan en los Planes Operativos Anuales o
Planes de Acción –POAs que cada Líder de proceso o UOF en compañía de sus
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Colaboradores elaboró. Los cuales describen actividades que permitirán el
cumplimiento de las metas institucionales. Estas actividades son las que serán
evaluadas por la Oficina de Control Interno.
La Oficina de Control Interno tiene como referente para esta evaluación por
dependencias a:
La planeación institucional
Objetivos institucionales por dependencia y sus compromisos relacionados.
Los resultados de la ejecución por dependencias de acuerdo a lo
programado en la planeación institucional.
Informes de auditorías de gestión.
La evaluación de Gestión por áreas o dependencias se hace de 0 a 100%, cada 10
puntos porcentuales nos equivaldrá a 1 punto en materia de la EDL, es directamente
proporcional, lo cual quiere decir que si una dependencia, obtuvo el 80% en el
cumplimiento de sus metas institucionales en la evaluación efectuada por la Oficina
de Control Interno, para efectos de los servidores que hacen parte de esta
dependencia, serán 8 puntos.
Es importante resaltar que si el resultado de una meta no fue favorable debido a
limitaciones de orden presupuestal o administrativo, se deben revisar cuáles fueron
los aspectos más relevantes y verificar si estas situaciones escaparon de las
competencias de los servidores, es decir, por ejemplo si hay recorte presupuestal,
es una situación administrativa ajenas a los servidores que hace parte de la
dependencia. Esta situación conllevaría a evaluar la situación y determinar una
calificación superior, toda vez que fue una situación ajena a los servidores.
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2. MARCO LEGAL
LEY 909 DE 2004
(Septiembre 23)
Por la cual se expiden normas que regulan el empleo público, la carrera administrativa, gerencia pública y se dictan otras
disposiciones.
CAPITULO II
De los principios que orientan la permanencia en el servicio y de la evaluación
del desempeño
Artículo 39. Establece que el Jefe de Control Interno o quien haga sus veces en las
entidades u organismos a los cuales se les aplica la presente Ley, tendrá la
obligación de remitir las evaluaciones de gestión de cada una de las dependencias,
con el fin de que sean tomadas como criterio para la evaluación de los empleados,
aspecto sobre el cual hará seguimiento para verificar su estricto cumplimiento.
Acuerdo 565 de 2.016 CNSC
Modificó los componentes que hacen parte de la EDL, incluyendo un peso
porcentual correspondiente al 10% a la Evaluación de Gestión por áreas o
Dependencias, que debe hacer el Jefe de Control Interno o quien haga sus veces
en la entidad, esta tiene como propósito promover y potenciar el trabajo en equipo
por medio de la valoración del cumplimiento de las metas institucionales.
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Decreto 1227 de 2.005 Compilado en el Decreto 1083 del 2.015
Artículo 2.2.8.1.3 establece que con base en los parámetros de los planes anuales
de gestión se realiza la Evaluación del Desempeño Laboral de los Empleados de
Carrera Administrativa.
ACUERDO No. CNSC - 20181000006176 DEL 10-10-2018
Por el cual se establece el Sistema Tipo de Evaluación del Desempeño Laboral de los
Empleados Públicos de Carrera Administrativa y en Período de Prueba.
ARTÍCULO 230. VIGENCIA. El presente Acuerdo fue aprobado en sesión de Comisión
del 4 de octubre de 2018; entra en vigencia desde la fecha de su publicación en el Diario
Oficial y rige para todas las entidades a partir del período anual u ordinario de Evaluación
del Desempeño Laboral que inicia el 1° de febrero de 2019 y deroga el Acuerdo 565 de 2016
de la CNSC.
PARÁGRAFO 3°. Para la Evaluación del Desempeño Laboral a realizar en el período de
evaluación comprendido entre el 1° de febrero de 2018 a 31 de enero de 2019, se aplicarán
las disposiciones contenidas en el Acuerdo No. 565 de 2016 y en los acuerdos que lo
modifiquen o adicionen.
Parámetros para tener en cuenta:
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La evaluación no califica desempeños individuales, es el resultado del trabajo
en equipo de la dependencia en interacción con las demás (metas de grupos
de trabajo).
Para la calificación se tienen en cuenta siempre el cumplimiento de
actividades que apuntan al logro de los objetivos estratégicos definidos en el
Plan de Desarrollo, en otras palabras la operativizaciòn o POAs -Planes
Operativos Anuales. Para las situaciones vividas en la ESE HOSPITAL
BENJAMIN BARNEY GASCA durante la vigencia 2.018 por el cambio de
Gerente por los sucesos acaecidos a finales del mes de junio , y después el
encargo a Servidora de planta durante aproximadamente un mes y
posteriormente el nombramiento de nuevo Gerente acatando la normatividad
vigente, se tendrá como insumo para la presente evaluación el Plan de
Desarrollo 2.016-2.019 vigente que integra la metodología BSC y los
lineamientos del DNP según ley 152 de 1.994, teniendo en cuenta que
muchas de las actividades planteadas en los Planes Operativos Anuales
sufrieron en cierto modo “estancamiento” por todas las situaciones
emergentes a partir del mes de agosto: cambios o ajustes en el
Direccionamiento estratégico, en el mapa de procesos con caracterizaciones
en desarrollo, redefinición de la imagen corporativa y otros asociados.
Se tienen en cuenta las siguientes ponderaciones FIJAS, porque son
actividades comunes a todas las áreas:
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Resultados:
PONDERACION
20
5
10
5
10
Cumplir con la formulacion e
implementacion de Planes de mejora
derivados de los diferentes ejercicios de
auditoria o procesos de autoevaluacion
Identificar, calificar los Riesgos asociados
a sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las
actividades relacionadas con sus
procesos (implementar controles)
Actualizar todos los
procesos,subprocesos y procedimientos
del area, (GPC) con socializacion
continua de los mismos
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la
normatividad vigente (control de legalidad)
ACTIVIDADES
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5.2 RESULTADO
20%
30%
10%
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA 2.018
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Financiera
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Establecer un Sistema de Costos ABC
% avance en la
ejecucion del SIC a la
fecha de evaluación
no hay funcionamiento del
Sistema Integral de Costos, a la
fecha de evaluación no se
determinan costos ABC en
ninguna UOF. Pero es un
resultado independiente a la
gestión de los Colaboradores
de la dependencia.
Establecer medidas para el Control del Gasto
Cumplimiento
presupuestal de
ejecucion de gastos
El indicador reportó un
acumulado anual de 109%,
frente al presupuesto, pero la
ejecucion de ingresos de 129%
, obteniendo una diferencia
positiva, se evidenciaron
medidas como restriccion al uso
de papel, desplazamientos de
personal, mayor control al
consumo de combustible y
control en las horas laboradas
del personal médico y de
enfermería.
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
de 7 hallazgos, solo 4 fueron
cerrados mediante acciones
claras y contundentes
6. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
7. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
3. Contar con el nivel de ingresos esperados que permita el funcionamiento y crecimiento del Hospital al igual que su
sostenibilidad a mediano y largo plazo
1. Mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad f inanciera y social de la ESE
2. Controlar de forma efectiva los Costos y los Gastos.
4. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
5. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
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1%
10%
5%
10%
86%
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area.
% Actualización de la
información
documentada del area
Todos los documentos del area
fueron ajustados y se
encuentran en version
actualizada.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
No hubo sensibilización sobre la
importancia de la gestión del
riesgo para el desempeño de
los procesos, por mas que se
programó la actividad el lider de
proceso jamás acudió al
llamado para la calif icación de
los Riesgos, la oficina de
Planeación tomó los
determinados en vigencias
anteriores.
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
Se cumplieron con los informes
de ley ante entes externos
TOTAL CALIFICACION
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 86%, con calif icación SATISFACTORIA.
Es importante resaltar que si bien es cierto el objetivo de controlar de forma efectiva el Costo y el Gasto, se fundamenta en
cifras (recursos) la obligación es de todos los funcionarios, la parte que concierne a lo Financiero son las directrices y analisis
sobre el comportamiento que presentan, siendo estas sujeto de toma de decisiones por la Gerencia y operativizadas sobre
todo por la parte asistencial. Es muy importante que se retome y por f in se implemente el Sistema Integrado de Costos ,
que será muy valioso y de gran aporte para la toma de decisiones y sobretodo para establecer relaciones contractuales
(pactos de voluntades) con diferentes entes externos (no solo EAPB sino Proveedores y otro tipo de partes interesadas). La
integralidad entre la parte f inanciera (contable, tesoreria, nómina, presupuesto, costos, cartera) y la asistencial sigue causando
no conformidades para la gestión adecuada de los procesos, siendo más que prioritario considerar el cambio del softw are
actual (HOSPIVISUAL).
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
De los 2 posibles riesgos
identif icados con sus controles,
se siguen sin intervenir: la
integralidad en la informacion
por medio de un nuevo
softw are y determinacion de
mecanismos de seguridad en la
información, ambos riesgos no
son responsabilidad de los
Colaboradores de la
dependencia
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
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Código: ECM-50 Versión 001
9. FIRMA:
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. Se debe desagregar la ejecución presupuestal de Gastos, para un mejor entendimiento y cálculo de los indicadores
asociados.
2. Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligación
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
3. Se debe reevaluar el Código de Etica y Buen Gobierno ajustándolo a un Código de Integridad, con la respectiva Politica, la
integridad como aspecto sustantivo y la transparencia como aspecto instrumental son necesarias para prevenir la corrupción
junto con herramientas de seguimiento y control, máxime cuando se maneja dinero, se aclara que en la construcción de dicho
Código deben participar los Lideres de todas las áreas.
4. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
5. En el MIPG se cuenta con la Politica de Gestión Presupuestal y Eficiencia en el Gasto público que debe ser comandada por el
Lider de la dependencia Financiera para su total implementación.
6. Deben aclararse y/o determinarse los puntos de control en los procesos del área.
8. FECHA: 26-01-2019
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5.2 RESULTADO
15%
5%
20%
5%
9%
2.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
1. Mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad f inanciera y social de la ESE
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Juridica/Contratación /CI Disciplinario
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualización constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
Contribuir a la prevención y manejo del Riesgo
Antijuridico de la ESE. Cumplimiento a
actividades propuestas
para la prevencion del
RA
Se realizaron actividades de
sensibilización sobre la
importancia del correcto
diligenciamiento de la HC, como
la principal arma de defensa en
los procesos de
Responsabilidad Civil
%Cobertura de los
controles
(Materializacion de
Riesgos en los
procesos del area)
Llamamiento en garantia
a las Aseguradoras
involucradas
Se llevaron a cabo en todos los
procesos que se llevan en
contra de la ESE.
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Se evidenciaron 7 hallazgos
con cierre a la fecha de
evaluacion de la dependencia
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se actualizaron los riesgos
oportunamente
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
De 2 Riesgos identif icados y
controlados, se presentó no
correspondencia entre las
Cuentas de Cobro (estas
ademas con tachones y
enmendaduras) y los Registros
Presupuestales con el valor
dispersado a cuentas. Asi
mismo la solicitud de OTRO SI,
sin agotamiento del primer
contrato, también las
Supervisiones incompletas,
situacion que no depende del
área sino de las que
interaccionan con contratación
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
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2%
30%
8%
94%
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 94%, con calif icación SOBRESALIENTE.
Se resalta que en todos los procesos que se encuentran actualmente en contra de la Organización por supuesta "mala
práctica" se ha hecho llamado en garantia a las aseguradoras, asi mismo la decisión de conciliar o no se somete a análisis del
riesgo o probabilidad de fallo en contra para no lesionar los intereses de la ESE, de esta manera fallos de reparación directa
estan sometidos a revisión. La calif icación del área se vió afectada por la gestión dada a la Mejora Continua: formulación e
implementación de planes de mejora derivados de los ejercicios de auditoria llevados a cabo en la vigencia tales como la
documentación y actualización de los procesos del área. Los hallazgos que se presentaron en relación a la Gestión
contractual bajaron también la calif icación total, tal como ha sucedido en vigencias pasadas.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
No adherencia en algunas
actividades de las etapas
Contractuales
Todas las etapas se surtieron
tal como está determinado en el
proceso
1. El proceso de Contratación con la Supervisión Contractual por ser de los más sensibles y siempre objeto de seguimiento o
auditorías por los entes de control debe ser socializado constantemente a los Colaboradores, además para darle orden a las
actividades que conlleva; seria conveniente que 1 solo Colaborador se encargara de guiar y servir de notif icador cuando
ocurran fallas, errores u omisiones en las supervisiones.
2. Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligación
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
3. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
4. En el MIPG se encuentra la Politica de Defensa Juridica que comprende: Comité de Conciliación y la Politica para la Prevención
del Daño antijuridico que debe ser implementada totalmente de acuerdo a los lineamientos de la Agencia Nacional de Defensa
Juridica del Estado.
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area.
% Actualización de la
información
documentada del area
Se evidenció el Manual para
Prevencion del daño antijuridico
desactualizado y no hay
informacion documentada del
proceso de Control Interno
Disciplinario
TOTAL CALIFICACION
Asegurar el cumplimiento de todas las etapas
obligatorias con sus actividades en el proceso
de Contratacion
%Cumplimiento de
requisitos en etapas
Contractuales
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5.2 RESULTADO
0%
2%
0%
5%
10%
2. Alcanzar y mantener un clima laboral superior al 90%.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
1.Alcanzar y mantener un nivel de desempeño por competencias en los colaboradores superior al 90%.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Talento Humano
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
Diccionario de
Competencias laborales
documentado y
estandarizado
Se ha hecho el requerimiento en
multiples ocasiones sin
respuesta.
Modelo de Gestión por
Competencias
documentado,
socializado,
implementado y con
seguimiento
Se ha hecho el requerimiento en
multiples ocasiones sin
respuesta, se cuenta con un
documento elaborado en
anterior estudio de cargas
laborales, pero no ha sido
adaptado al actual Manual de
Funciones.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulación e
implementación de
Planes de mejora de la
dependencia
Se evidenciaron 34 hallazgos,
sin formulación de planes de
mejora
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se actualizaron los riesgos
oportunamente
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
los 2 riesgos identif icados
como Criticos, se controlaron:
realizaciòn de la EDL y
afiliacion al SGSS de los
Colaboradores
Definir el Inventario de Competencias Laborales
Elaborar e implementar el Modelo de Gestion por
Competencias del TH para la Organización
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4%
10%
10%
10%
5%
5%
8%
68%TOTAL CALIFICACION
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area.
% Actualización de la
información
documentada del area
la mayoria de información
documentada requiere de
revision y ajuste.
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
No existe correspondencia
entre lo documentado y lo que
se ha venido realizando en el
area, por la desactualización
de la documentación, PERO se
cumple con lo normado para el
sector
Se cumplió en la mayoria de
capacitaciones planteadas
% avance en la
implementación del
Sistema
Según resultado de ultima
auditoria realizada por la ARL
Cumplir con el Plan de Bienestar formulado%Cumplimiento del Plan
de Bienestar
Se cumplió en la mayoria de
actividades planteadas
Medir el Clima Laboral y formular el plan de
mejora con implementacion (de acuerdo a
resultados)
Encuesta Clima Laboral
(% aplicación) e
Informe con Plan de
Mejoramiento
Se aplicó la Encuesta, aun sin
publicación de informe
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 68%, con calif icación DEFICIENTE.
A pesar de que el Plan de Capacitación tuvo un cumplimiento casi total se evidencia que éste no obedeció a un plan
debidamente formulado teniendo en cuenta el presupuesto asignado, las necesidades de capacitación solicitadas por los
Lideres y las falencias detectadas en el cumplimiento de los compromisos laborales (no se tuvo en cuenta la EDL, y si se tuvo
en cuenta no hay evidencia de ello). No se resolvieron los hallazgos reportados en las auditorias, la mayoría de
documentación del proceso requiere actualización. Se logró actualizar el Reglamento Interno de Trabajo, no asi la migración
del Código de Etica y Buen Gobierno a Código de Integridad, se reactivaron comités que estan relacionados con la
dependencia: Convivencia Laboral, Comisión de Personal , pero no se han enviado los informes trimestrales a la Comisión
Nacional del Servicio Civil. No está operando como debe ser el Comité para la Relación Docencia-Servicio a pesar de que han
rotado en los servicios estudiantes en práctica. Existe ya un adecuado seguimiento a la situación de Funcionarios que tienen
Incapacidades prolongadas y al ausentismo laboral .
Realizar analisis de puestos de trabajo (estudio
de cargas y movimientos)
1 Estudio de Cargas
Laborales
Se llevó a cabo por parte de la
ESAP, pendiente ejecución de
recomendaciones u
observaciones.
Cumplir con la implementacion del SG-SST para
la ESE
Cumplir con el Plan Institucional de Capacitacion
formulado%Cumplimiento del PIC
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1. Realizar una revisión con caracterizacion de los Servidores y el Plan de carrera
2.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
3. Se debe reevaluar el Código de Etica y Buen Gobierno ajustandolo a un Código de Integridad, entendiendo la integridad como
aspecto sustantivo y la transparencia como aspecto instrumental son necesarias para prevenir la corrupción junto con
herramientas de seguimiento y control.
4. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
5. En el nuevo MIPG se encuentra la Politica para la Gestión estratégica del TH, implementando el Plan de acción con las rutas de
creacion de valor: Ruta de la felicidad, Ruta del crecimiento, Ruta del Servicio, Ruta de la Calidad, Ruta del Análisis de Datos,
debe haber una organización de información documentada que refleje el establecimiento o la construcción de estas rutas.
6. Siempre que se aplique una encuesta o se realice un estudio se debe publicar los resultados oportunamente con análisis y
posterior formulación del plan de mejoramiento.
7. En el personal del área debe existir mas proactividad en el ejercicio de sus funciones u obligaciones contractuales, ya que en
muchas de las omisiones reportadas se podrian haber evitado si existiera más capacidad de análisis, búsqueda de la
información, consultoria a expertos y sobretodo dedicación de tiempo para la redacción y la autopedagogía.
8. Los planes que son potestad del área, deben ser formulados siempre al inicio de la vigencia, no durante la misma.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
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5.2 RESULTADO
5%
0%
3%
5%
8%
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
1. Controlar de forma efectiva los Costos y los Gastos.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Recursos Fisicos /Servicios Generales
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
Se evidenciaron retraso en la
oportunidad para algunos
pedidos, sobre todo para
medicamentos.
Garantizar que el 70% del valor de las compras
de medicamentos y material medicoquirúrgico se
realiza por medios electrónicos, compras
conjuntas o cooperativas de ESEs.
%Compras de
medicamentos y
material medicoqx
adquiridos por medios
electronicos,
cooperativas o compras
conjuntas
No se dió cumplimiento a esta
directriz, a pesar de ser
indicador de Gestion gerencial
Cumplir con la formulación e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluación
Cumplimiento en la
formulación e
implementación de
Planes de mejora del
área
De 12 hallazgos solo 2 fueron
cerrados.
Supervisar el subproceso de Compras con
adherencia total al mismo
%adherencia al
subproceso de
Compras.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron plenamente con
sus controles asociados.
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
Se presentaron fallas en el
mantenimiento de inventarios de
farmacia y la falta de soportes
de algunas compras realizadas,
aun no se dan de baja gran
cantidad de activos f ijos
inservibles.
2. Brindar servicios de Salud con Calidad
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7. Garantizar una gestión hospitalaria y administrativa amigable con el medio ambiente.
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
4%
9%
5%
3%
3%
10%
12%
5%
70%
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del área.
% Actualización de la
información
documentada del área
La mayoria de informacion
documentada debe someterse a
revision y ajuste a la realidad
organizacional
Ejercer el autocontrol, autoevaluación y
autogestión, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujeción a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
En algunas compras no se
cuenta con los soportes
requeridos
Calculo mensual del
Indicador de Gasto por
Combustible
Se realiza seguimiento mensual.
Realizar seguimiento al gasto por servicios
publicos
Calculo mensual del
Indicador de Gasto por
Servicios publicos
Se realiza seguimiento mensual,
tanto en dinero como en KW y
m3.
Formular, documentar e implementar el Plan de
Gestion Ambiental
Plan de GH formulado y
documentado con
seguimiento a la
ejecucion
Se estructuró un plan para la
vigencia, con ejecución total de
actividades planteadas.
Determinar e implementar medidas deausteridad
en el gasto.
Medidas socializadas a
todos los
Colaboradores.
Se expidió Circular informativa
con medidas a implementar para
la Austeridad en el Gasto.
Cumplir y hacer seguimiento al Plan de
Mantenimiento Hospitalario
% Cumplimiento del Plan
de MantenimientoSe realiza seguimiento mensual
Asegurar el correcto y adecuado manejo de
inventarios f isicos en la Organización.
% Cumplimiento del
Procedimiento para
Control de Inventarios
No correspondencia entre
existencias f isicas y lo arrojado
por el softw are sobre todo en
farmacia durante toda la
vigencia por problemas con el
softw are, dif icultad que no
puede ser atribuible al
desempeño de los
Colaboradores
Realizar seguimiento al consumo de
combustibles
TOTAL CALIFICACION
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 70 %, con calif icacion DEFICIENTE.
La gestion del área se vió comprometida por la ausencia la mayor parte del año de un Lider con las competencias para el cargo.
Durante toda la vigencia se perpetuaron los descuadres en inventarios de farmacia, presumiblemente por fallas en el softw are
evidenciadas por Colaboradores del area. Se ha logrado paulatinamente el ajuste del Plan de Mantenimiento (muebles, planta y
parque automotor) a lo presupuestado llevando a una ejecución mas controlada. En cuanto a equipos biomédicos se observó
mayor seguimiento y control pero según notif icación de algunos lideres de proceso en el inventario de equipos no se
encuentran registrados algunos de reciente adquisición ( desde hace 2 años) .
En cuanto al desempeño de los Colaboradores del área, se resalta que disminuyeron las quejas de los Usuarios por el aseo
deficiente en algunas áreas del Hospital, sobretodo en Urgencias.
Se llevaron a cabo actividades en pro de una produccion limpia, ya que se inscribió a la ESE en la red de "Hospitales verdes"
No se llevaron a cabo compras de medicamentos e insumos medicoquirurgicos por medios electrónicos o compras conjuntas,
además se dilataron los tiempos de entrega para algunos pedidos por problemas en los proveedores.
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
1. Gestionar los recursos f isicos bajo la interacción de procesos.
2.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
3. Cualquier cambio por mínimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
4. Todo plan formulado debe ser objeto de seguimiento y presentacion de informe final de ejecución o cumplimiento con
indicadores asociados.
5.Debe realizarse el Inventario de Activos f ijos (muebles, planta y equipo) ya que el último se llevó a cabo hace más de 3 años.
6. Todos los hallazgos o no conformidades reportadas en las auditorias realizadas al proceso deben ser objeto de planes de
mejora, con previo análisis de causas raices y la verif icación de su total implementación.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
5.2 RESULTADO
8%
8%
20%
5%
7%
Gestionar la Cartera de la Organización,
aumento sostenido en la rotacion de la mismaRotación de Cartera
No se alcanzó la meta de los 90
dias por causas no
dependientes de los
Colaboradores.
Determinar el monto real de Cartera %Cartera depurada Según informe del lider está
depurada en su totalidad
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
%Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Se cerraron todos los
hallazgos.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se calif icaron oportunamente
los riesgos y se priorizaron
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
No se aplicaron los descuentos
a los Colaboradores
responsables de glosas no
subsanables, asi mismo las
reuniones entre facturación,
sistemas y asistencial no se
llevaron a cabo para
conciliación de cifras ANTES de
radicar. Se sigue ademas con
un alto monto de glosas por pyp
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Facturaciòn y Cartera
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Alcanzar y mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad f inanciera y social del hospital.
2. Brindar servicios de Salud con Calidad
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
8.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
7. Contar con el nivel de ingresos esperado, que permita el funcionamiento y crecimiento del hospital, al igual que la reinversión
social
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
5%
10%
3%
8%
8%
3%
8%
92%
Aumentar la radicacion de facturación
Cumplimiento
Radicacion de
Facturación
Indicador alcanzó en la vigencia
98% para una meta de 96%
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area.
% Actualización de la
información
documentada del area
la totalidad de la documentaciòn
está actualizada
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
se trata de cumplir con lo
normado sobre los tiempos de
respuesta para radicación de
facturación y trámite de glosas.
Elaborar y presentar Analisis mensuales sobre
Glosas y Devoluciones.Informes mensuales
Se están presentando informes
periódicos por parte del Técnico
de Glosas.
Realizar labores de preauditoria (conciliacion de
cifras entre la parte asistencial, sistemas y
facturacion) para actividades de PYP
No. Reuniones
realizadas entre las
partes intervinientes.
No Se realizaron reuniones de
conciliación para ajuste de
cifras (preauditoria) de
actividades de PYP (solo para
4505)
Disminuir el % de glosas Indicador de Glosas Indicador que permaneció por
debajo de la meta todo el año.
Intervenir las causas de glosas determinadas
con los Colaboradores responsables
Estrategias de
intervención definidas
y en operación
En reuniones de grupo primario
se socializaron causas
registradas con intervención de
las mismas, sobre todo en lo
concerniente a soportes.
TOTAL CALIFICAC ION
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 92%, con calif icacion SOBRESALIENTE
Los controles para los riesgos determinados han resultado progresivamente efectivos para la disminución de las glosas:
parametrizacion adecuada y correcta del sistema, validación de derechos como paso ineludible en la atencion del paciente,
soportes completos de la facturación. En múltiples ocasiones se ha insistido sobre las reuniones de concertacion,
verif icacion de cifras entre la parte asistencial, facturacion y Sistemas de informacion como estrategia preventiva para la
generación de glosas y/o devoluciones. Se logró mayor integralidad en la información que genera facturación y la de
Cartera, asi mismo con la Auditora Clínica y Concurrente se han detectado omisiones ofaltantes como medios para disminuir las
glosas. Es de resaltar la gestión de cobro realizada que ha llevado a recuperar recursos que se consideraban perdidos.
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LA
DA
Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2.Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
3. Se debe sensibilizar constantemente a los Facturadores sobre la importancia de no ser tan "mecánicos" a la hora de elaborar
una factura, ya que muchos de los errores u omisiones se podrian haber evitado si existiera una digitacion mas conciente.
4. En el nuevo MIPG se debe hacer un ejercicio de rediseño para recabar la informacion necesaria e identif icar los puntos
criticos que expliquen el porque de los resultados no satisfactorios o no conformidades, analizar las capacidades con las que
se cuenta, calcular la eficiencia operacional actual ( determinar capacidades que es necesario fortalecer), determinar
necesidades de personal, enfoque o trabajo por procesos: revision o ajuste de los ya establecidos y sobre todo trabajo en
EQUIPO con otras dependencias que se comportan como proveedores o insumos de informacion para las actividades de
facturación y Cartera.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
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CO
NT
RO
LA
DA
5.2 RESULTADO
9%
5%
9%
12%
5%
10%
4%
10%
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -
Sistemas de Informaciòn.
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Fortalecer los canales de comunicación e información, que faciliten la interacción entre los procesos.
2. Contar con una plataforma informática que facilite la interacción entre los procesos.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Formular e implementar el Plan de
Comunicaciones para la vigencia
% Cumplimiento al Plan
formulado
Se realizaron actividades
aisladas, no hubo
consolidacion en un Plan
documentado
Formular e implementar el Plan de Renovacion
tecnologica
% Cumplimiento al Plan
formuladoSe cumplio con lo programado
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
De 12 hallazgos, faltan 5 para
cierre
Mantener la maxima utilidad (funcionalidad) de
losaplicativos con que cuenta la Organizacion
%Aplicativos
funcionando plena y
completamente
Solo a f inal de la vigencia se
contactò el proveedor de
INTRAFILE para iniciar labores
de actualizaciòn
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
Los controles identif icados se
ejercieron plenamente.
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area.
% Actualización de la
información
documentada del area
Se evidenciaron algunos
documentos obsoletos
Realizar las actividades del Plan Anticorrupcion
que son responsabilidad de la dependencia con
el f in de mejorar la relacion con los Usuarios y
otras partes interesadas.
%Cumplimiento de las
actividades del Plan
Anticorrupcion y de AU
y que dependen de la
dependencia.
Se evidenció el cumplimiento de
las actividades a cargo de la
dependencia (pagina w eb ,
publicacion en carteleras,
proteccion de datos
personales)
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
10%
10%
83%
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
Se evidenció posible no
adherencia a procesos, pero
se debe tener en cuenta que lo
documentado no corresponde a
las actividades que
correctamente se estan
llevando a cabo.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA
Cumplimiento del 83%, con calif icacion SATISFACTORIA
Las fallas en la parametrización del sistema involucran diferentes actores no solamente a Sistemas de Informacion, ya que esta
dependencia presta toda la capacidad tecnica y el conocimiento sobre la funcionalidad del aplicativo, pero las diferentes
actividades, procedimientos y tarifas dependen de Facturación como tambien de la parte asistencial (para el cumplimiento de
metas y definicion de paquetes de actividades y rangos de edades de Usuarios). Al revisar toda la informacion documentada
de la dependencia se hallaron documentos que requieren actualización. No se estructuró un Plan de Comunicaciones internas
y externas como tal. En el caso de requerimientos de soporte a los diferentes aplicativos los Colaboradores deben
empoderarse de que la oportunidad en la respuesta sea buena y se llegue a la resolución de los mismos, no descargar por asi
decirlo toda la responsabilidad en la Coordinacion de Sistemas. En cuanto al aplicativo de la Intranet al f inal de la vigencia se
logró acercamiento con el proveedor y la retoma de actividades de actualizacion (informacion documentada del SGI y las
tablas de retención documental).
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
Participar de la parametrizacion del softw are en
conjunto con la parte asistencial Y Facturacion.
%avance en la
parametrización del
sistema de acuerdo a
las tarifas y actividades
pactadas.
persisten algunas fallas en la
parametrizacion del sistema
conllevando a errores en la
facturación
TOTAL CALIFICACION
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. En el nuevo MIPG se definió para la ESE la Politica de Gobierno Digital - TICs para la gestion y se aplicó la herramienta de
diagnostico para el Modelo de Seguridad y Privacidad de la Información, pero no hay formulaciòn de Plan de mejora para
subsanar los faltantes y asi alcanzar los productos requeridos. Se debe actualizar la Politica de gestion Documental y
determinar con su propio mapa los Riesgos de Seguridad Digital de acuerdo a los lineamientos para las entidades públicas del
nivel territorial.
4. Los Colaboradores deben ser mas proactivos y diligentes en la revisión constante de la documentación que usan para dar
aviso a la Coordinación para que tramite la baja o la subida de versión, asi mismo en la implementación de acciones de mejora
que requieren autoaprendizaje bajo herramientas virtuales que no revisten mayor complejidad.
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
5.2 RESULTADO
5%
10%
3%
5%
10%
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
Implementar la Politica de Humanizaciòn de la
atencion con sus estrategias.
% de estrategias
implementadas de la
Politica de
Humanizaciòn
Se realizaron actividades
aisladas , pero no se abarcaron
la totalidad de estrategias de
una forma contundente, de las
9 estrategias se trabajaron 6
Garantizar la aplicación y verif icacion del
ejercicio de las buenas practicas de seguridad
en el Hospital
%aplicacion de BPS en
los servicios
asistenciales
En general hay unas BPS en los
servicios asistenciales.
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
De 32 hallazgos , solo 5 estan
cerrados.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial
Mèdica
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
de 4 Riesgos identif icados, se
materializó 1: la falta de
oportunidad (retraso) para la
remision de pacientes a otro
nivel, por causas no asociadas
a la ESE, aun asi la gestion del
proceso de RF-CR cumplió con
sus objetivos.
8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del fortalecimiento del
programa de promoción y prevención.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
2%
8%
11%
4%
3%
2%
3%
3%
8%
74%
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
Cumplimiento en
actividades propuestas
para el PAMEC 2.017
Se llevaron a cabo actividades
como: diseño de trazadores
para metas de SP,ajustes a
subprocesos, los POE para las
diferentes metas de SP
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area, (GPC) con
socializacion continua de los mismos
% Actualización de la
información
documentada del area
La mayoria de documentacion
del area sigue sin actualizar o
ajustar a los cambios
organizacionales.
Garantizar la maxima calidad en el registro
clinico
Calidad en el registro
Clìnico
Promedio de la calif icacion dada
alregistro clinico durante la
vigencia evaluada.
Optimizar el recurso mèdico mediante la
verif icacion constante de la Relacion
Horas/medico disponible y Demanda de
Pacientes (oferta Vs demanda) , controlar este
tipo de Gasto.
Analisis de Oferta
(capacidad instalada Vs
demanda) para la
vigencia
No hay evidencia de Informes
y/o análisis tecnicos para la
toma de decisiones, pero si
analisis de datos de la relación
oferta/demanda.
Gestionar los Incidentes/EA reportados en todas
las UOF, con presentacion de Informe mensual
Informes con resultados
sobre la Gestion de
Incidentes y EA
presentados mes a
mes.
Se han gestionado los
incidentes/EA presentados,
pero no hay consolidacion de
una anàlisis o informe técnico
Formular, documentar , implementar y hacer
seguimiento al Plan de Seguridad del Paciente
para la vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
Se evidencia Plan de SP con
Cronograma, sin seguimiento ni
cierre para la vigencia
Desarrollar,documentar e implementar el Modelo
de Atencion para Poblaciones Especiales.
Modelo documentado y
en implementación
hay evidencia de recoleccion
de datos previos, investigacion
de posibles fuentes de
informacion pero sin
consolidación en documento
previo.
Realizar seguimiento al Sistema de
Referencia/Contrarreferencia con informes
periodicos y socializacion a los implicados.
Informes mensuales
sobre el SIRC, Calculo
valido del Indicador de
Pertinencia en la
Referencia.
Se ajustó el subproceso y se
realizaron informes trimestrales
los cualesfueron rendidos a la
SDSV
Disminuir las Quejas por atencion del Cuerpo
medico
Avance en la
implementacion de pdm
por quejas de personal
del area.
Se dió la gestión respectiva,
con pdm individuales y toma de
decisiones (terminación
unilateral de contrato para
algunos médicos)
TOTAL CALIFICACION
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
Código: ECM-50 Versión 001
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 74 %, con calif icacion DEFICIENTE
Se evidenció mas interacción de la parte médica con el resto de procesos, gracias a las labores de auditoria clinica y
concurrente se ha logrado el trámite para el levantamiento de glosas.
Falta información o analisis técnico (documentado) sobre estrategias implementadas para racionalizar el gasto y costo por
personal médico dirigido a la parte f inanciera y Gerencia para toma de decisiones sobre bases reales de funcionamiento de los
servicios. Asi mismo no hay seguimiento al Plan de Seguridad del Paciente, pieza clave en el engranaje de Acreditación, no
hay informe o analisis técnico sobre la Gestión dada a los Incidentes y eventos adversos, solo existe el cálculo de un
indicador no respaldado por información documentada y evidencia de las correcciones realizadas y por ende de las lecciones
aprendidas. En la gestión de Quejas por el personal médico se ha logrado mejorar la oportunidad en la gestión o respuesta,
además de que se han tomado decisiones sobre algunos Colaboradores. Existe poco adelanto en el Modelo para Atención de
Poblaciones especiales, debe estar recopilándose y analizándose información para su constitución, no hay ni siquiera un
analisis epidemiológico de nuestra población consultante. Como medida para contrarrestar la alta intensidad de Uso (que
afecta la cápita) se ha propuesto en múltiples ocasiones poner en marcha el Programa de Consultador Crónico con miras a
detectar estos Usuarios que reconsultan sin razón aparente pero no ha sido posible El indicador de Calidad de Historias
Clinicas que es la principal arma de prevención contra el daño antijuridico ha presentado cambios signif icativos en sus
resultados lo que indica que posiblemente ya se está retroalimentando al personal médico o los planes de mejora individuales
están siendo efectivos. Sigue la información documentada en el SGI muy desorganizada, requiriendo ajustes prioritarios.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligación
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo.
3. Es importante que los Lideres del área entiendan que aparte de la interacción y sensibilización con sus pares, el ejercicio de
sus funciones también involucra labores de escritorio como son: revisión y ajuste de procesos, documentación, análisis
técnicos o informes basados en minería de datos.
4. Importante entender que lo que no se deja escrito, lo que no tiene trazabilidad, simplemente "no existió" , "no se hizo".
5. No olvidar jamás que la base de un SGC, o principio es la Interacción de procesos, no debemos hacernos los "oidos sordos"
a peticiones o solicitudes de otras dependencias, porque con estas actitudes estamos entorpeciendo sus labores , su
desempeño y por lo tanto la gestión institucional.
6. Se debe aplicar la Encuesta sobre el Clima de Seguridad del Paciente en la Institucion.
7. Cuando se formule un Plan debe llevar un Cronograma, una matriz de seguimiento y unos indicadores asociados, todos con
diligenciamiento oportuno y completo.
8. Continuar con el cierre del ciclo de Referencia/Contrarreferencia, ya que éste lleva implicito valor agregado para los
Usuarios, porque debe incluir el Control postegreso que en ultima instancia pretende hacer saber y entender a nuestros
Usuarios que "nos importan" , y determinar si nuestros médicos de Urgencias están cumpliendo con unos criterios válidos para
las remisiones y por ende se está racionalizando el gasto.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
28
Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
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RO
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DA
5.2 RESULTADO
5%
10%
4%
8%
5%
10%
1.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial
Enfermeria
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
Implementar la Politica de Humanizacion de la
atencion con sus estrategias.
% de estrategias
implementadas de la
Politica de
Humanizaciòn
Se realizaron actividades
aisladas , pero no se abarcaron
la totalidad de estrategias de
una forma contundente
2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del fortalecimiento del
programa de promoción y prevención.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
Garantizar la aplicación y verif icacion del
ejercicio de las buenas practicas de seguridad
en el Hospital
%aplicacion de BPS en
los servicios
asistenciales
En general hay unas BPS en los
servicios asistenciales.
Cumplir con las metas de Promocion y
Prevencion asignadas para el personal de
Enfermeria
%Cumplimiento de las
metas asignadas
Se evidenció un cumplimiento
progresivo de metas en el
personal
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
de 10 hallazgos reportados hay
solo 4 cerrados.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
los riesgos fueron controlados
dentro de las funciones u
obligaciones del personal de
enfermeria.
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
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A
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LA
DA
5%
10%
9%
5%
2%
3%
10%
83%
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area, (GPC) con
socializacion continua de los mismos
% Actualización de la
información
documentada del area
Aun existe documentación del
area sigue sin actualizar o
ajustar a los cambios
organizacionales.
Optimizar el recurso de enfermeria mediante la
verif icacion constante de la Relacion
Horas/auxiliar de enfermeria disponible y
Demanda en los diferentes servicios (oferta Vs
demanda) , controlar este tipo de Gasto.
Analisis de Oferta
(capacidad instalada Vs
demanda) para la
vigencia compilando en
informe mensual
(equiparable al Informe
de Gestión)
Hay informes de gestión que
contienen analisis tecnico sobre
necesidades de personal de
acuerdo a la produccion de
servicios.
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
Buena adherencia evidenciada
por los resultados de las
Rondas de seguridad
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
Cumplimiento en
actividades propuestas
para el PAMEC 2.017
Se cumplieron con actividades
propuestas derivadas de los
ejercicios de autoevaluación de
estándares
Participar en Formular, documentar , implementar
el Plan de Seguridad del Paciente para la
vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
Se evidencia Plan de SP con
Cronograma, sin seguimiento ni
cierre para la vigencia
TOTAL CALIFICACION
Participar en: Desarrollar,documentar e
implementar el Modelo de Atencion para
Poblaciones Especiales.
Modelo documentado y
en implementación
hay evidencia de recoleccion
de datos previos, investigacion
de posibles fuentes de
informacion pero sin
consolidación en documento
previo.
Disminuir las Quejas por atencion del Personal
de Enfermeria.
Avance en la
implementacion de pdm
por quejas de personal
del area.
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 83%, con calif icacion SATISFACTORIA
Es importante aclarar que el POA englobó todas las actividades, tareas o responsabilidades de la parte asistencial por lo tanto
hay actividades que comunes a las mismas areas, lo que en otras palabras si hay un atraso afecta a todo lo Asistencial como
se refleja en la calif icación de algunas actividades. Es de resaltar las labores de auditoría clinica y concurrente que han
llevado a acciones correctivas y preventivas inmediatas que han incidido en la mejora oportuna y casi instantánea en los
procesos. En la adherencia a procesos se vió afectación en gran parte por el manejo dado a los inventarios de farmacia,
problema que durante toda la vigencia permaneció sin solución y que no solamente es de participacion de Enfermeria , sino de
farmacia y facturación, se hace enfasis en este proceso porque representa perdidas continuas de tipo f inanciero.
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. Es importante que los Lideres del área entiendan que aparte de la interacción y sensibilización con sus pares, el ejercicio de
sus funciones también involucra labores de escritorio como son: revisión y ajuste de procesos, documentación, análisis
técnicos o informes basados en minería de datos.
4. Importante entender que lo que no se deja escrito, lo que no tiene trazabilidad, simplemente "no existió" , "no se hizo".
5. Debe fortalecerse el equipo Extramural como base para la estrategia de Atenciòn Primaria en Salud que fortalecería todo tipo
de actividad para promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
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5.2 RESULTADO
5%
5%
4%
20%
5%
10%
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
1.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
Implementar la Politica de Humanizacion de la
atencion con sus estrategias.
% de estrategias
implementadas de la
Politica de
Humanizaciòn
Se realizaron actividades
aisladas , pero no se abarcaron
la totalidad de estrategias de
una forma contundente
2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del fortalecimiento del
programa de promoción y prevención.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial
Odontologia
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Garantizar la aplicación y verif icacion del
ejercicio de las buenas practicas de seguridad
en el Hospital
%aplicacion de BPS en
los servicios
asistenciales
En general hay unas BPS en los
servicios asistenciales.
Cumplir con las metas de Promocion y
Prevencion asignadas para el personal del area
%Cumplimiento de las
metas asignadas
Se evidenció un cumplimiento
progresivo de metas en el
personal
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Total de acciones cerradas al
cierre de la vigencia.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
Todos los riesgos identif icados
fueron controlados.
9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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5%
6%
10%
5%
2%
3%
7%
10%
96%TOTAL CALIFICACION
Garantizar la maxima calidad en el registro
clinico que corresponde al personal del area
Calidad en el registro
Clìnico
Indicador de resultado muy
constante durante toda la
vigencia.
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area, (GPC) con
socializacion continua de los mismos
% Actualización de la
información
documentada del area
la totalidad de documentacion
del area se encuentra
actualizada.
Se evidencia Plan de SP con
Cronograma, sin seguimiento ni
cierre para la vigencia
Participar en: Desarrollar,documentar e
implementar el Modelo de Atencion para
Poblaciones Especiales.
Modelo documentado y
en implementación
No hay evidencia de
recoleccion de datos previos,
investigacion de posibles
fuentes de informacion y mucho
menos consolidación en
documento previo.
Optimizar el recurso de Odontologia mediante la
verif icacion constante de la Relacion
Horas/personal disponible y Demanda de los
servicios de Salud Oral (oferta Vs demanda) ,
controlar este tipo de Gasto.
Informes o analisis
tecnico sobre la gestion
y propuestas de mejora.
Se evidenciaron informes
enviados a la Gerencia.
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
Cumplimiento en
actividades propuestas
para el PAMEC 2.017
cumplimiento total
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 96%, con calif icacion SOBRESALIENTE
Es importante aclarar que el POA engloba todas las actividades, tareas o responsabilidades de la parte asistencial por lo tanto
hay actividades que comunes a las mismas areas, lo que en otras palabras si hay un atraso afecta a todo lo Asistencial como
se refleja en la calif icación de algunas actividades y lo que es peor baja la calif icacion injustamente a dependencias que en sus
actividades propias cumplieron casi al 100%.
Disminuir las Quejas por atencion del Personal
de Odontologia
Avance en la
implementacion de pdm
por quejas de personal
del area.
Respuesta oportuna a la
gestion de Quejas recibidas
Disminuir y gestionar las Glosas que causan
elpersonal de Odontologia.
% Levantamiento de
Glosas por pertinencia
o soportes de
Enfermeria
Gestión oportuna
Participar en Formular, documentar , implementar
el Plan de Seguridad del Paciente para la
vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. El trabajo en equipo no solo al interior de la dependencia sino con toda la parte asistencial (lideres de otras areas) en pro
de la consecucion de los objetivos estratégicos trazados beneficia a todos por igual, asi como las omisiones y retrasos bajan
el desempeño y por ende la calif icación de la gestión.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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CO
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9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
5.2 RESULTADO
5%
10%
8%
20%
5%
10%
1.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
Implementar la Politica de Humanizacion de la
atencion con sus estrategias.
% de estrategias
implementadas de la
Politica de
Humanizaciòn
Se cumplieron con las
estrategias
2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del fortalecimiento del
programa de promoción y prevención.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial
Laboratorio Clinico
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
Garantizar la aplicación y verif icacion del
ejercicio de las buenas practicas de seguridad
en el area
%aplicacion de BPS en
los servicios
asistenciales
En general hay unas BPS en los
servicios asistenciales.
Cumplir con las metas de Promoción y
Prevención asignadas para el personal del area
%Cumplimiento de las
metas asignadas
Se evidenció un cumplimiento
de la toma de TSH neonatal y
Serologia postparto, y
captacion temprana de
gestantes cuando la Prueba de
embarazo es negativa.
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Total de acciones cerradas al
cierre de la vigencia.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
Todos los riesgos identif icados
fueron controlados.
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
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DA
5%
10%
10%
5%
2%
1%
7%
97%
% adherencia a
procesos y
subprocesos del area
Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y
autogestion, adherencia a los procesos,
procedimientos, con sujecion a la normatividad
vigente (control de legalidad)
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area, (GPC) con
socializacion continua de los mismos
% Actualización de la
información
documentada del area
casi la totalidad de la
documentacion del area se
encuentra actualizada.
Optimizar el recurso asistencial mediante la
verif icacion constante de la Relacion
Horas/personal disponible y demanda para
controlar este tipo de Gasto.
Informes o analisis
tecnico sobre la gestion
y propuestas de mejora.
Se evidenciaron informes y
analisis de la gestion del
laboratorio enviados a la
Gerencia.
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
Cumplimiento en
actividades propuestas
para el PAMEC 2.017
Se cumplieron a cabalidad con
las tareas dejadas por el
Asesor de Acreditación
Participar en Formular, documentar , implementar
el Plan de Seguridad del Paciente para la
vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
Se evidencia Plan de SP con
Cronograma, sin seguimiento ni
cierre para la vigencia
Participar en: Desarrollar,documentar e
implementar el Modelo de Atencion para
Poblaciones Especiales.
Modelo documentado y
en implementación
Se realizó mineria de datos de
acuerdo a produccion del
laboratorio, asi mismo ejercicio
de auditoria a los diferentes
tipos de paracliinicos.
Disminuir las Quejas por atencion del Personal
de Laboratorio
Avance en la
implementacion de pdm
por quejas de personal
del area.
Respuesta oportuna a la
gestion de Quejas recibidas,
con la salvedad de que solo se
reporto 1 Queja.
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 97 %, con calif icacion SOBRESALIENTE
Es importante aclarar que el POA engloba todas las actividades, tareas o responsabilidades de la parte asistencial por lo tanto
hay actividades que son comunes a las mismas areas, lo que en otras palabras si hay un atraso afecta a todo lo Asistencial
como se refleja en la calif icación de algunas actividades y lo que es peor baja la calif icación injustamente a dependencias que
en sus actividades propias cumplieron casi al 100% con el agravante de que durante la vigencia evaluada no hubo mayor
seguimiento ni adherencia a los objetivos estratégicos propuestos en el primer semestre, además de que en el segundo
semestre se vivió un ajuste a todos los procesos y un redireccionamiento en general a toda la gestión institucional.
TOTAL CALIFICACION
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
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LA
DA
Código: ECM-50 Versión 001
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. El trabajo en equipo no solo al interior de la dependencia sino con toda la parte asistencial (lideres de otras areas bajo el
principio de interacción de procesos) en pro de la consecucion de los objetivos estratégicos trazados beneficia a todos por
igual, asi como las omisiones y retrasos bajan el desempeño y por ende la calif icación de la gestión.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
37
Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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A
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DA
5.2 RESULTADO
5%
7%
20%
5%
10%
4%
7.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial
Servicio Farmaceutico
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.
2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del fortalecimiento del
programa de promoción y prevención.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
Implementar la Politica de Humanizacion de la
atencion con sus estrategias.
% de estrategias
implementadas de la
Politica de
Humanizaciòn
Se realizaron actividades
aisladas , pero no se abarcaron
la totalidad de estrategias de
una forma contundente
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Total de acciones cerradas al
cierre de la vigencia.
Garantizar la aplicación y verif icacion del
ejercicio de las buenas practicas de seguridad
en el area
%aplicacion de BPS en
los servicios
asistenciales
En general hay unas BPS en los
servicios asistenciales.
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Se identif icaron los Riesgos
oportunamente.
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
No se controló el riesgo de
"descuadres"en los
inventarios,pero se evidencian
fallas sustanciales en el
softw are no atribuibles a los
Colaboradores.
Actualizar todos los procesos,subprocesos y
procedimientos del area, (GPC) con
socializacion continua de los mismos
% Actualización de la
información
documentada del area
casi la totalidad de
documentacion del area se
encuentra actualizada. No hay
actualización de f lujogramas
para el manejo de los depositos
de medicamentos.
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
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LA
DA
23%
5%
2%
3%
10%
93%
Garantizar las labores de Farmacovigilancia en
los servicios asistenciales.
% Cumplimiento de
actividades de
farmacovigilancia en las
areas asistenciales.
no se cumplieron a cabalidad
por multiplicidad de tareas a la
Regente de Farmacia.
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
Cumplimiento en
actividades propuestas
para el PAMEC 2.017
Cumplimiento total a tareas
propuestas.
Participar en Formular, documentar , implementar
el Plan de Seguridad del Paciente para la
vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
Se evidencia Plan de SP con
Cronograma, sin seguimiento ni
cierre para la vigencia
TOTAL CALIFICACION
Participar en: Desarrollar,documentar e
implementar el Modelo de Atencion para
Poblaciones Especiales.
Modelo documentado y
en implementación
No hay evidencia de
recoleccion de datos previos,
investigacion de posibles
fuentes de informacion y mucho
menos consolidación en
documento previo.
Disminuir las Quejas por atencion del Personal
de Farmacia
Avance en la
implementacion de pdm
por quejas de personal
del area.
Respuesta oportuna a la
gestion de Quejas recibidas
Código: ECM-50 Versión 001
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 93 %, con calif icacion SOBRESALIENTE
Es importante aclarar que el POA engloba todas las actividades, tareas o responsabilidades de la parte asistencial por lo tanto
hay actividades que comunes a las mismas areas, lo que en otras palabras si hay un atraso afecta a todo lo Asistencial como
se refleja en la calif icación de algunas actividades y lo que es peor baja la calif icación injustamente a dependencias que en sus
actividades propias cumplieron casi al 100%.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. El trabajo en equipo no solo al interior de la dependencia sino con toda la parte asistencial (lideres de otras areas) en pro
de la consecucion de los objetivos estratégicos trazados beneficia a todos por igual, asi como las omisiones y retrasos bajan
el desempeño y por ende la calif icación de la gestión.
4 . De acuerdo a los resultados obtenidos de las tomas fisicas se hace urgente someter a rediseño el proceso no solo en
documentación , porque lo que existe en el SGI , no tiene relación con lo que se está haciendo actualmente, sino en su
operatividad , teniendo como base para el funcionamiento la asignación de roles, responsabilidad y autoridad , siendo ésta la
que se diluye ante tantos actores en el proceso.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
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LA
DA
5.2 RESULTADO
10%
8%
5%
10%
1%
6%
18%
1.Actualizar el Sistema de Gestión de Calidad con los requisitos de la norma NTC ISO 9001:2015 y armonizarlo con la
implementación de los estándares de acreditación
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Calidad
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7. .Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
Realizar seguimiento a la formulacion e
implementacion de Planes de mejora derivados
de los diferentes ejercicios de auditoria o
procesos de autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Seguimiento constante al cierre
de las acciones propuestas.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Gestionar el Programa de Auditorias Internas
Cumplimiento del
Programa de Auditoria
ysus actividades
conexas
PGA gestionado en su totalidad
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Riesgos identif icados
oportunamente
%Cobertura de los
controles(Materializacio
n de Riesgos en los
procesos del area)
Se materializó el Riesgo de
incumplimiento de
requerimientos externos (RCL)
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
Liderar el proceso de actualizacion de la norma
ISO 9001 a la version 2.015
% avance en la
actualizacion del SGI a
la versión 2.015
se logro la certif icación en la
versión 2.015
Garantizar que todos los procesos,subprocesos
y procedimientos del SIG de la ESE sean
actualizados y ajustados por los Lideres de
proceso.
% Actualización de la
información
documentada del area
Actividad que no depende del
lider de calidad exclusivamente,
pero si de su liderazgo
Asegurar el cumplimiento al Cronograma de
Actividades Post auditoria.
% Cumplimiento de
actividades del
Cronograma.
Incumplimiento en los tiempos
para el cierre definitivo de
acciones propuestas.
40
Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia
CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
8%
3%
12%
5%
85%
Liderar el Ciclo de Mejoramiento para la
Acreditacion (brigadas de autoevaluacion)
% cumplimiento de
actividades propuestas
del SUA.
cumplimiento total
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
% cumplimiento de
actividades propuestas.cumplimiento total
Asegurar el cumplimiento del Plan de Seguridad
del Paciente para la vigencia.
% Cumplimiento del Plan
de SP para la vigencia
Actividad que no depende del
lider de calidad PERO si de su
"empuje" a los lideres
responsables.
1. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del mismo, por lo tanto el Asesor de Calidad
debe notif icar constantemente esta actividad al resto de Colaboradores.
2. Todo incumplimiento de los Colaboradores detectado por los diferentes seguimientos de la Oficina debe ser reportado a la
Gerencia, la OCI y Control Interno Disciplinario, porque se trata de la gestión de los objetivos estratégicos por ende de la
misión y visión institucional y no deben retrasarse en el tiempo, a excepción de aquellas actividades que dependen de la
inversión o consecución de recursos f inancieros o de construcción de infraestructura.
3. Todos los hallazgos reportados en las diferentes auditorias, de cualquier orden deben ser incorporados al Plan de
Mejoramiento Institucional y ser objeto de seguimiento y "recordación" permanente para asegurar el cierre respectivo, de lo
contrario se pierde el sentido y f in de la mejora continua que es uno de los pilares del Sistema de Gestión de Calidad.
8. FECHA: 26-01-2019
9. FIRMA:
Código: ECM-50 Versión 001
Garantizar y hacer seguimiento del cumplimiento
de los 4 componentes del SOGC en la
Organización.
% cumplimiento de las
actividades propuestas
para cada uno de los
componentes
cumplimiento total
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 85%, con calif icacion SATISFACTORIA
El desempeño del area depende en gran medida de la gestión dada por las otras dependencias pero su papel principal está en
el servir de motor o propulsor para el cumplimiento oportuno, de lo contrario su calif icación bajarìa como ocurrió con el Plan de
Seguridad del Paciente, las actividades POST AUDITORIA, que incluso al momento de la evaluación está sin seguimiento y sin
cierre, por lo tanto sin informe final.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
TOTAL CALIFICACION
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
5.2 RESULTADO
11%
20%
5%
10%
3%
15%
5%
12%
Gestionar el 100% de PQRSDF recibidas por
todos los medios disponibles para el Usuario
(incluye garantizar la respuesta de los Lideres
de areas con sus colaboradores involucrados)
Identif icar, calif icar los Riesgos asociados a
sus procesos
Gestionar el Riesgo en todas las actividades
relacionadas con sus procesos (implementar
controles)
%Cobertura de los
controles(Materializació
n de Riesgos en los
procesos del area)
Ningun riesgo se materializò
Gestión de PQRS
Se evidencia aumento en los
tiempos de respuesta
(oportunidad)
Conocimiento de Mapas
de Riesgos
Los Riesgos fueron
identif icados oportunamente.
Mantener actualizados todos los
procesos,subprocesos y procedimientos del SIG
que corresponden al SIAU
% Actualización de la
información
documentada del area
faltan ajustes en la mayoria de
documentos.
EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial SIAU
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.
3. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud
4. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización
5. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.
6. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno
7. .Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.
Divulgar constantemente DYD de los UsuariosConocimiento de
Deberes y Derechos.
Acumulado al f inal de la
vigencia , con meta del 90%
Cumplir con la formulacion e implementacion de
Planes de mejora derivados de los diferentes
ejercicios de auditoria o procesos de
autoevaluacion
Cumplimiento en la
formulacion e
implementacion de
Planes de mejora del
area
Todas las acciones formuladas
se encuentran cerradas.
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICION DE COMPROMISOS
5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE
RESULTADOS
Elaborar Informes tecnicos sobre la Gestión del
area.
Informes periódicos
sobre la gestiòn del
area.
Informes realizados y
socializados a las partes
interesadas.
Implementar actividades del PAMEC que son
responsabilidad del area.
% cumplimiento de
actividades propuestas.tareas cumplidas a cabalidad
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
11%
5%
97%TOTAL CALIFICACION
9. FIRMA:
Gestionar el 100% de casos de Innaccesibilidad
(barreras de atencion) al Servicio.
Gestión de Barreras
para la atenciònSe gestionaron todos los casos dependientes de la ESE.
Liderar y promover la participacion de la
comunidad (CPCs) en los servicios de salud.
Cumplimiento en
reuniones programadas CPCs en funcionamiento
Código: ECM-50 Versión 001
6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA
Cumplimiento del 97%, con calif icacion SOBRESALIENTE.
Para resaltar la aplicación de trazadores para la socialización y el grado de conocimiento de los Deberes y Derechos de los
Usuarios tanto por éstos como por los Colaboradores . Asi mismo la cohesión y esfuerzo del grupo de trabajo que lograron con
sus aportes mejorar el clima laboral que al principio tendió a enrarecerse.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO
1.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como obligacion
contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.
2. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso debe ser notif icada
inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del mismo.
3. Se deben retomar acciones de mejora que en el pasado se iniciaron pero no se concluyeron, como el subproceso de
Informaciòn y Educación al Usuario que es punto clave para el SUA.
4. Bajo consenso en el Comite de Gestión y desempeño deben asignarse roles y responsabilidades en cuanto a
COMUNICACION E INFORMACION, ya que existe controversia sobre estos 2 tópicos y por lo tanto no se ha definido quienes
tienen a su cargo el PLAN DE COMUNICACIONES que es primordial para el SUA.
5. Es primordial la asignación de roles y responsabilidades en el manejo del SUIT (Sistema Unico de Información de Trámites), ya
que a la fecha la ESE no presenta ningún avance en la inscripción de trámites segun revisión realizada.
6. Al inicio de cada vigencia debe determinarse la cantidad (muestreo por fórmula estadística) de encuestas de satisfacción a
aplicar en los diferentes servicios, teniendo en cuenta las cifras de producción para que sean SIGNIFICATIVAS, ya que se
encuestaron durante toda la vigencia solamente 3.810 usuarios, cifra irrisoria comparada con el total de Usuarios que
acudieron a la Institución
8. FECHA: 26-01-2019
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CO
PI
A
CO
NT
RO
LA
DA
RESUMEN DE RESULTADOS:
16-12-27
1 de 1
2.0
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
1 2 2018 31 1 2019
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
En el evento de detectar limitaciones de orden presupuestal o administrativo, se deben describir los aspectos más relevantes que hayan afectado la ejecución de los planes
institucionales en cada dependencia.
iii) Los resultados de la ejecución por dependencias de acuerdo con lo programado en la planeación institucional.
i) La planeación institucional enmarcada en la visión, misión y objetivos del organismo;
ii) Los objetivos institucionales por dependencia y sus compromisos relacionados y;
ASISTENCIAL - FARMACIA
ADMINISTRATIVA - CALIDAD 8,50
CÓDIGO: F-ED-006
FECHA EMISIÓN
PáginaPROCESO: EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO LABORAL
Versión
FORMATO 5. EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR ÁREAS O DEPENDENCIAS
COMISIÓN NACIONAL DEL SERVICIO CIVIL
8,60
9,40
ADMINISTRATIVA - FINANCIERA
ADMINISTRATIVA - JURIDICA Y CONTRATACION
PERÍODO DE VIGENCIA al
Resultados de la evaluación por áreas o dependencias
N° ÁREA O DEPENDENCIA.CALIFICACIÓN DEL ÁREA O
DEPENDENCIAOBSERVACIONES
8,30
ADMINISTRATIVA - FACTURACION Y CARTERA
ADMINISTRATIVA -SISTEMAS DE INFORMACION
6,80
7,00
ADMINISTRATIVA - TALENTO HUMANO
ADMINISTRATIVA - RECURSOS FISICOS
(SERVICIOS GENERALES - MANTENIMIENTO )
Observaciones generales:
Nota: Tener en cuenta los siguientes aspectos para efectuar la calificación:
9,70ASISTENCIAL - SIAU
9,70
ASISTENCIAL - ODONTOLOGIA
ASISTENCIAL -LABORATORIO CLINICO
9,30
7,40
8,30
ASISTENCIAL - MEDICA
ASISTENCIAL -ENFERMERIA
9,60
9,20
