FECHA ACT: Marzo/ 2017 VERSIÓN:005 COD: M-HO-G-008 PAG:1 … · 2017. 4. 3. · Mujeres: Calibre 14 y 16 Varones: Calibre 16-18-20-22 Niños tenga en cuenta la edad: o 0-2 años:

PROTOCOLO DE COLOCACION Y MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL PARA PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS

FECHA ACT: Marzo/ 2017 VERSIÓN:005 COD: M-HO-G-008 PAG:1 /13

Gestión de calidad Página 1 de 13

1. OBJETIVO GENERAL

Disminuir los riesgos de infección y traumatismos asociados al cateterismo vesical, estandarizando

una adecuada técnica aséptica que garantice un procedimiento seguro tanto en pacientes adultos

como pediátricos.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estandarizar los criterios en la inserción, mantenimiento y retiro de la sonda vesical

Establecer barreras de seguridad con el fin de disminuir el riesgo de infección asociada a

sonda vesical.

3. ALCANCE

Aplica para profesionales de enfermería de toda la institución.

4. MARCO TEÓRICO

El cateterismo vesical es un procedimiento de enfermería no delegable, invasivo que consiste en

la introducción de una sonda a través del meato urinario hasta la vejiga, con el fin de establecer

una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente con fines diagnósticos o terapéuticos:

Retenciones urinarias

Intervenciones quirúrgicas

Control de la diuresis

Tratamientos terapéuticos

Recolección de muestras estériles de orina 1

5. DEFINICIONES

Bolsa recolectora: (cistofló) dispositivo biomédico diseñado para recolectar orina.

Catéter urinario (sonda vesical): Dispositivo biomédico que es utilizado como conducto para

extraer la orina a través de su paso por la uretra hacia la vejiga

Posición ginecológica: posición que se le da a la mujer para tener acceso al área genital, la

cual consiste en doblar las dos piernas, separar los muslos hacia afuera teniendo visibilidad

del meato urinario.




6. TIPOS DE SONDAS

Según su composición

Látex (foley): De uso muy frecuente, sin embargo pueden provocar alergia en las

personas alérgicas al látex. Se usan para la evacuación permanente de orina en una

duración inferior a 15 días aproximadamente

Silicona: Están indicadas en sondajes de duración superior a 15 días o en pacientes

alérgicos al látex, dentro de estas se encuentra la tiemann.

Cloruro de polivinilo (PVC): También conocidas como sondas de Nélaton. Se usan en

cateterismos intermitentes, para diagnóstico o terapéuticos.

Para la recolección de orina en paciente pediátrico se recomienda el uso de bolsa

recolectora solo cuando esté ordenado citoquímico de orina; en caso de urocultivo se debe

tomar la muestra en este tipo de pacientes con sonda de polivinilo (Nélaton). (ver protocolo

de toma de muestras)

Según calibre

Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características del paciente: en el caso

de adultos existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con más frecuencia

son:

Mujeres: Calibre 14 y 16

Varones: Calibre 16-18-20-22

Niños tenga en cuenta la edad:

o 0-2 años: calibre 4 y 6

o 2-4 años: calibre 6 y 8

o Mayores de 4 años: calibre 8 y 10

7. INDICACIONES DE CATETERISMO VESICAL A PERMANENCIA

Obstrucción uretral.

Medición exacta de diuresis.

Hematuria importante.




8. CONTRAINDICACIONES

Alteraciones anatómicas del tracto urinario

Sospecha de ruptura uretral

Prostatitis aguda.

Uretritis aguda, y abscesos periuretrales.

Estenosis o rigidez uretral (previa valoración del especialista).

9. COMPLICACIONES

Perforación uretral (falsa vía) o vesical.

Infección urinaria

Retención urinaria por obstrucción de la sonda

Uretritis

Hematuria

10. RECOMENDACIONES

Verifique que el procedimiento esté ordenado en la historia clínica.

Tenga en cuenta los correctos de enfermería antes de la realización del procedimiento.

Indague sobre antecedentes personales del paciente tales como:

o Quimioterapia

o Radioterapia

o Hipertrofia prostática

o Estrechez uretral

o Fimosis

Por ser una maniobra invasiva es aconsejable mantener rigurosa asepsia durante todo el

procedimiento y realizarlo SIEMPRE entre dos personas.

No delegue esta actividad al personal auxiliar de enfermería.

En pacientes pediátricos el paso de sonda se debe realizar en presencia de uno de sus padres

o el acudiente del menor, previa explicación del procedimiento dejando claro las posibles

complicaciones relacionadas.

En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, por posible depleción

de la misma, pinzando la sonda a intervalos de cien (100) – doscientos (200) ml de orina.




Verifique orden de laboratorio, hoja de seguimiento para microbiología en caso de urocultivo y

llenar reporte de posibles infecciones intrahospitalarias.

En pacientes varones una vez insertada la sonda, bajar la piel del prepucio para evitar

posibles parafimosis.

11. PREPARACIÓN PACIENTE

Explique al paciente o su responsable (en caso de ser menor de edad) la técnica a realizar,

dándole la posibilidad de que exprese sus dudas y temores frente al procedimiento.

Posicione adecuadamente el paciente.

12. MATERIALES Y EQUIPOS NECESARIOS:

Insumos Cantidad

Campo estéril 1

Gasas 10

Yodopovidona jabón de 30ml (unidosis) 2

Guantes estériles 2 pares

Guantes limpios 2 pares

Lidocaína jalea 1 tubo

Jeringa de 10cc desechable 1

Agua estéril en ampolla 10cc 2

Bolsa recolectora (cistofló) 1

Frasco para citoquímico 1

Bolsa desechable con adhesivo pediátrica 1

Mesa auxiliar 1

Sonda vesical con o sin balón 1

Cinta adhesiva 1

Pato 1

Bolsa roja para material contaminado 1

Marcador 1

Elementos de protección personal (EPP), (mascarilla, gafas,

bata limpia)

Cloruro de sodio al 0.9% 100ml (para retiro de jabón yodado) 1




13. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Informe al paciente o responsable de éste, el procedimiento y diligenciar el consentimiento

informado

Realice este procedimiento SIEMPRE con acompañamiento; para facilitar el mantenimiento de

las técnicas estériles.

Prepare el equipo necesario para el procedimiento, marque previamente la bolsa recolectora

(cistofló) con fecha de inicio y vencimiento, así como los nombres y apellidos del paciente.

Proteja la intimidad y privacidad del paciente.

Realice lavado de manos siguiendo el protocolo institucional.

Cálcese los guantes limpios y con la ayuda de la auxiliar de enfermería ubique al paciente en

la posición adecuada. (Ginecológica en mujeres)

Retire los guantes limpios y proceda a calzarse los guantes estériles.

Realice la asepsia de genitales con jabón yodado así:

o Mujer: Lave con gasa impregnada de jabón yodado las caras internas del muslo parte

superior en dos ocasiones en ambas piernas, posteriormente hasta el pubis en tres

oportunidades en zig zag, luego lave labios mayores y labios menores en tres

oportunidades en zig zag de la parte superior hacia el periné y deje una gasa estéril

protegiendo el meato urinario.

o Retire el exceso de jabón yodado utilizando gasa y cloruro de sodio al 0.9%.

o Separe los labios mayores y localice el meato urinario, si hay secreciones vaginales

usted debe proteger la vagina con una gasa, para evitar que las secreciones se

dispersen hacia el meato urinario.

o Realice cambio de guantes

o Verifique el estado del balón insuflándolo con 10cc de agua estéril o con la cantidad

que se indica en la sonda.

o Impregne la parte proximal de la sonda de lidocaína jalea.

o Doble la sonda en forma de acordeón para evitar contaminación.




o Introduzca la sonda suavemente hasta que salga orina, insufle el balón como se indicó

anteriormente; tome las respectivas muestras en caso de ser necesario.

Posteriormente conecte la bolsa recolectora (cistofló).

o Fije la sonda al muslo con la cinta adhesiva, tenga en cuenta que este sitio debe

rotarse para evitar lesiones en la piel cada dos días y rotule.

o Hombres: Lleve el pene en dirección del abdomen con el fin de vencer el ángulo que

hace la uretra en la pelvis. Lave con gasa impregnada de jabón yodado las caras

internas del muslo en dos ocasiones en ambas piernas, posteriormente hasta el pubis

en tres oportunidades en zig zag, retraer el prepucio, realizar asepsia de glande y resto

del pené y testículos en tres oportunidades y deje gasa estéril protegiendo el meato

urinario.

o Retire el exceso de jabón yodado utilizando gasa y cloruro de sodio al 0.9%.

o Realice cambio de guantes

o Verifique el estado del balón insuflándolo con 10cc de agua estéril o con la cantidad

que se indica en la sonda.

o pase completamente el tubo de lidocaína.

o Doble la sonda en forma de acordeón para evitar contaminación.

o Introduzca la sonda suavemente hasta que salga orina, insufle el balón como se indicó

anteriormente; tome las respectivas muestras en caso de ser necesario.

Posteriormente conecte la bolsa recolectora (cistofló).

o Fije la sonda al muslo con la cinta adhesiva, tenga en cuenta que este sitio debe

rotarse para evitar lesiones en la piel cada dos días y rotule.

14. RETIRO DE LA SONDA VESICAL

Lavado de manos según protocolo institucional.

Prepare todo el material y llevarlo al lado del paciente.

Informe al paciente en que consiste el procedimiento.

Preserve en todo momento la intimidad del paciente, bien en habitaciones o salas individuales, ya

sea con el uso de biombos o cortinas separadoras.




Ubique al paciente en la posición adecuada. Mujer: posición ginecológica/ Hombre: decúbito

supino, con piernas separadas.

Ubique un campo o sábana debajo de los glúteos de la/del paciente.

Cálcese guantes un par de guantes limpios no estériles.

Proceda a la extracción del contenido del balón de la sonda con la jeringa. Asegúrese de extraer

el volumen total del contenido del balón, para evitar traumatismos en uretra. Algunas sondas no

tienen globo (tiemann) y la fijación se realiza exclusivamente con esparadrapo; por tanto, en este

procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del balón.

Retire la sonda hacia fuera lentamente.

Realice higiene de los genitales para prevenir el riesgo de infección.

Ofrezca al paciente la posibilidad de orinar (en pato o en el baño) si precisa.

Todo el material desechable, una vez utilizado, deberá descartarlo en bolsa roja: guantes, sondas,

jeringas, gasas, etc.

Realice lavado de manos, según protocolo institucional, tras la finalización del procedimiento.

Compruebe número de micciones, volumen y características de la orina tras la retirada de la

sonda.

Realice el registro del procedimiento, tener en cuenta registrar cuando el paciente elimine

voluntariamente.

15. RECOMENDACIONES ADICIONALES

SIEMPRE registre en la historia clínica de manera detallada la realización del procedimiento y

complicaciones si se presenta, igualmente cuando se retire la sonda o se tomen muestras.

Durante el baño del paciente, vigile posibles lesiones por presión producidas por la sonda.

Si encuentra resistencia al paso de la sonda vesical nunca no continúe avanzándola, dé aviso al

médico.

Asegúrese de no insuflar el balón sin verificar la salida de orina.




La bolsa recolectora siempre debe permanecer por debajo del nivel de la vejiga, en caso de ser

necesario elevarla por encima de este nivel para trasladar o movilizar el paciente, siempre debe

pinzar el tubo colector de la bolsa.

Antes y después de cualquier manipulación del catéter realice el lavado de manos (Ver instructivo

de lavado de manos).

Al vaciar la bolsa recolectora asegúrese de que el tubo de drenaje no tenga contacto con el

recipiente que recibirá el contenido.

Luego de vaciar la bolsa recolectora asegúrese de que tubo de drenaje quede cerrado

nuevamente con su tapa y colóquelo siempre en el ojal. Idealmente conserve la tapa que trae.

El tubo de drenaje por ningún motivo debe permanecer fuera del ojal o en contacto con el piso.

Valorar signos de alarma como: fiebre, dolor, prurito o salida de pus por la zona uretral, sangrado

no justificado, orina turbia y maloliente, así como retenciones de orina producidas por obstrucción

de la sonda.

Para la recolección de muestra de orina en paciente con sonda vesical a permanencia tenga en

cuenta lo siguiente:

o Pince la sonda con anterioridad para obtener muestra al momento de la toma

o Realice asepsia y antisepsia con clorhexidina, conservando la técnica estéril en la zona de la

bifurcación de la sonda.

o Tome la muestra realizando punción con aguja número 21 a 26 y jeringa de 10 cc, de un sitio

unos 2 cms, antes de la bifurcación de la sonda por la vía de la salida de la orina.

o Deposite la muestra en el recipiente adecuado para ello, rotule y envíe al laboratorio.

o No se recomienda hacerlo con aguja de otro calibre por riesgo de que quede con filtraciones.

o No se recomienda tomar la muestra de la bolsa recolectora por riesgo de resultado alterado.

o El cambio de la sonda se realizará cada 15 días, y en caso de no ser posible, se deberá dejar

aval médico y justificación del caso en la historia clínica del paciente.

o En caso de retiro accidental de la sonda vesical o extracción traumática de la misma por parte

del paciente solicite valoración por parte de médico de turno, no trate de pasar nuevamente el

dispositivo sin el aval médico ya que pueden existir lesiones graves en la uretra.




16. RIESGOS

Si el paciente está agitado, existe la probabilidad de que no colabore con el procedimiento y

se pueda presentar una lesión en los tejidos.

Infección por falla en la técnica o manipulación inadecuada.

Trauma uretral

Sangrado

Salida accidental de la sonda

Falsa vía

17. INDICACIONES AL PACIENTE

Refiérase al paciente en términos claros y comprensibles de manera que entienda las siguientes

recomendaciones:

Indique al paciente que realice una adecuada higiene diaria, haciendo hincapié en la zona

genital.

Sugiera al paciente que después del baño diario, intente girar la sonda, haciéndola rotar, al

menos un giro, para evitar adherencias.

Recuerde al paciente que la bolsa recolectora (cistofló) debe estar siempre colgada por

debajo de la vejiga para evitar reflujos y el consiguiente riesgo de infección.

Indique al paciente que la bolsa recolectora (cistofló) nunca dejar la bolsa en contacto con

el suelo.

Recomiende al paciente que evite esfuerzos violentos.

Debe recordar al paciente que evite tracciones violentas de la sonda por el riesgo de

lesión.

Es importante que el paciente evite acodamientos de la sonda y el tubo de la bolsa

colectora (cistofló), explique que esto impediría salida de la orina lo que puede causar

infecciones urinarias.

Recomiende al paciente que evite desconexiones innecesarias.




14. MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL

Observe periódicamente la permeabilidad de la sonda.

Mantenga la sonda vesical fijada al muslo del paciente con micropore; para evitar que esta

esté tirante y por el peso de la orina se desplace y/o cause retiro accidental de la misma.

Lave la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, utilizando técnica aséptica

y previa orden médica.

Realice limpieza de la zona perineal exhaustivamente, priorice aquellos pacientes con

deterioro de la movilidad.

15. INDICACIONES DE CAMBIO DE LA SONDA VESICAL

Rupturas de la misma.

Cuando ha trascurrido el tiempo máximo de duración de la sonda (15-20 días) para la

prevención de infecciones de tracto urinario asociadas a sonda vesical.

Por orden médica.

Cuando ingrese un paciente remitido de otra institución con sonda vesical, este dispositivo

deberá ser retirado con guantes limpios previo lavado de manos y orden médica.

Cuando se ordene un urocultivo pasadas 48 horas de haberse colocado la sonda vesical,

por el riesgo de contaminación de la muestra.




ANEXOS

Técnica de inserción de sonda vesical en la mujer

Técnica de inserción de sonda vesical en la mujer. Fecha de acceso: marzo 15 de 2017. Imagen tomada de:

https://www.google.com.co/search?q=fijacion+de+la+sonda+vesical+en+hombres&espv=2&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=0ahUKEwjRspe5gtfSAhWDLyYKHeq5CXoQsAQIH

g&biw=1366&bih=613&dpr=1#imgrc=IL0Mayps_uv5UM.

• Técnica de inserción de sonda vesical en el hombre

Técnica de inserción de sonda vesical en el hombre. Fecha de acceso: marzo 15 de 2017. Imagen tomada de:

https://www.google.com.co/search?q=fijacion+de+la+sonda+vesical+en+hombres&espv=2&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=0ahUKEwjVnsOlvNjSAhXMSCYKHZjoDKcQsAQIJ

Q&biw=1366&bih=662#imgrc=FF53zUGjBAMnMM:




Cinco momentos de higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) para cuidar una sonda vesical

Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para cuidado de sonda vesical. Fecha de acceso: marzo 15 de 2017. Imagen tomada de:

http://emssolutionsint.blogspot.com.co/2016/07/guia-de-recomendaciones-al-paciente.html




15. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Universidad de Caldas. Facultad de enfermería. Paso de la sonda vesical. Fecha de acceso: Marzo 14 de

2017. Disponible en:

http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/sitio_web_postgrado/pautas/enfermeria/sonda_vesical.htm

2. Jiménez I; Soto M; et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Fecha de acceso:

Marzo 14 de 2017. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php.

3. Raffensperger Ellen, Zusy Mary, Marchesseault Lynn, Neeson Jean, Manual de la enfermería. Diagnóstico,

Técnicas y tratamiento, Sondaje Vesical, Océano Grupo Editorial S.A. España 1997, pág. 101-105.

16. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó

001 Marzo

2011

Creación del

documento Lina Molina Enfermera UCIA Erika Juliana Espinosa

Comité de

calidad

002 Dic 2011 Actualización

del documento

Liliana Vargas G.

Enfermera UCIA

Paula Andrea Isaza

Enfermera UCIN

Paulina Gutiérrez

Espinosa

Natasha Molina Vélez

Comité Técnico

de Enfermería

003 Abril 2013 Actualización

del documento

Sindia Restrepo A

Asistente de calidad

Natasha Molina Vélez

Directora de calidad

Comité Técnico

de Enfermería

004 Abril 2015 Actualización

del documento Grupo de enfermería Natasha Molina Vélez

Comité de

infecciones

005 Marzo

2017

Actualización

del documento

Adriana Cárdenas Coordinadora de

Enfermería Hospitalización

Sandra Velásquez

Enfermera Seguridad del Paciente.

Gestión de Calidad

Comité de

seguridad

clínica

Documents

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