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Fernando Carvajal E.Departamento de Salud Pública
Facultad de MedicinaUCN 2013
Prevención
Prevención
Diagnóstico
Pronóstico
Terapia
Actividad Clínica
“Vive con cordura; de cada mil individuos,
sólo uno fallece de muerte natural, el resto sucumbe a formas de vida
irracionales”Maimónides (1135-1204 )
Situación clínica
• Mujer de 20 años, antecedentes de Ca de mama en varias personas de su familia
¿Es conveniente realizar mamografías? • Hombre de 50 años, padre falleció por Ca
Gástrico
¿Necesidad de realizar una endoscopía?• Médico en TV: “todos deberían hacerse un
TAC al año para detectar aneurismas”
Deseo de persona enferma
MantenerSalud
Dg y tto precoz
Prevención
Deseo de persona
sana
Niveles de Prevención en Salud
PREPATOGENESIS PATOGENESIS
Sin enfermedad Enfermedad asintomática Cuadro clínico
Primaria
EliminarFactores de riesgo
Secundaria
Diagnóstico y Tratamiento precoz
Terciaria
Reducir complicaciones
• Evita por completo la enfermedad porque elimina sus causas.
• Ej:– Ácido fólico en harinas– Vacunas– Promoción estilos de vida saludable– Fluoración del agua
Prevención primaria
• Detecta la enfermedad incipiente cuando es asintomática y cuando un tratamiento precoz puede detener su progresión
• Ej:– Pap– Mamografías– Sangre oculta en deposiciones
Prevención secundaria
• Impide un mayor deterioro o reduce las complicaciones después que la enfermedad se haya manifestado
• Ej:– Beta bloqueadores en pactes recuperados de
un infarto– Cuidados pie en diabéticos
Prevención terciaria
Prevención
Individual Colectiva
EMPAPap
VacunaciónProhibición de fumar en lugares públicos
• Detectar una enfermedad en individuos asintomáticos, o aparentemente sanos, de una población.
• No son exámenes diagnósticos de enfermedad (requieren confirmación con otras pruebas).
Tamizaje
• Carácter diagnóstico: buscan detectar una enfermedad o síndrome específico en un paciente sintomático
• Carácter de tamizaje: busca identificar pacientes o grupos de alto riesgo en personas que todavía no tienen síntomas.
Diagnóstico versus Tamizaje
• Objetivo: Reducir mortalidad y/o morbilidad mediante la detección precoz y tratamiento.
• Individuos asintomáticos son clasificados como si es posible o improbable que tengan una enfermedad
Screening
• La enfermedad debe ser un problema de salud importante para los individuos y la comunidad.
• Debe existir una terapia con resultados aceptables para los enfermos y la sociedad.
• Las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas o al menos, identificado el momento de intervención.
Principios Generales
• Curso clínico: Evolución de una enfermedad bajo atención médica
• Historia natural: Forma en que evoluciona la enfermedad sin intervención
• La enfermedad tendrá un período de latencia en que el individuo es asintomático.
• Los exámenes de tamizaje deben ser aceptables por la población, en sentido práctico y financiero.
Principios Generales
Enfoque de la Prevención Clínica
• Para decidir si una enfermedad se debe incluir en un examen de salud periódico:
– Magnitud del sufrimiento que provoca
– Calidad de la prueba de detección
– Calidad, efectividad, seguridad y costo de la intervención (prevención primaria) o del tratamiento (prevención secundaria)
Estrategias de medicina preventiva
• No siempre son costo efectivas
• Se puede asociar a morbimortalidad relacionada con errores de:– evaluación – diagnóstico – tratamiento
Enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
Plazo de espera
Detección de cribado
Muerte
Muerte
Muerte
Detección habitual
Aumento aparentede supervivencia
Plazo de espera
Aumento realde supervivencia
Sin cribado
Cribado ineficaz
Cribado eficaz
Sesgo Anticipación diagnóstica
Asintomático
Inicio
Sesgo de duración
Resultado parece ser mejor porque se detectan más Ca de mejor pronóstico
Sesgo de cumplimiento
• Pacientes voluntarios cumplen mejor las indicaciones
• El resultado del cribado parece ser mejor debido al cumplimiento, no a la prueba de detección
• Formas:
– Poblacional
– Hallazgos de casos
Screening
Prueba de tamizaje Prueba de diagnóstico
Personas sanas Personas enfermas
Grupos de personas o poblaciones
Individuos
Más impreciso Más preciso
Más barato Más caro
No define tratamiento Define tratamiento
Diferencias
• Identificación de una enfermedad o factor de riesgo no manifiesto.
• Se puede efectuar a través de:– Historia clínica– Ex físico– Prueba de laboratorio– Procedimiento
Tamizaje
• Todos los casos de enfermedad pueden ser clasificados en 3 grupos relevantes para screening:
1. Cura necesaria pero no posible
2. Cura posible pero no necesaria
3. Cura necesaria y posible
Necesidad y Factibilidad Tamizaje
Riesgos de tamizaje
• Etiquetado– Positivo– Negativo
• Falso positivo• Seudoenfermedad• Sobrediagnóstico
Medidas de efectividad
• RR y RRR (Reducción de RR)• Ganancia en expectativa de vida• Costo por caso detectado• Costo por vida salvada • Ganancia en años de vida ajustada por
calidad (QALYs)• Número necesario de chequear (NNCh)
Fuerza de recomendación (USPSTF)Grado Definición Sugerencias para la práctica
A Alta certeza de beneficio sustancial Ofrecer o proveer el servicio
B Alta certeza de beneficio moderado
Ofrecer o proveer el servicio
C Moderada evidencia de beneficio pequeño
Ofrecer o proveer el serviciopara pacientes seleccionados dependiendo de circunstancias individuales
D Moderada o alta certeza de ausencia de beneficios o de que los daños superan los beneficios
Desalentar el uso de este servicio
I No determinada Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños
Test
Strength of recommendation*
Quality of evidence* RRR† NNS‡ Controversies
Pap smear for cervical cancer A II-2, II-3 > 0.80 1,140 Interval, new technologies, when to stop
MammographyAge >50 years A I, II-2 0.23 543 Interval
(annual vs. biannual), when to stop
Age 40 to 49 years
C I 0.08 3,125 Some evidence of significant reduction with follow-up >10 years; false-positives
FOBT for colorectal cancer B I 0.15–0.20 588–1,000 Interval (annual vs. biannual), compliance, role of sigmoidoscopy, cost/benefit
PSA for prostate cancer D II-2 NA NA Unproven; RCTs in progress
Chest film for lung cancer D I, II-1 NA NA Recent reports of spiral CT for screening may reopen controversy
Summary of Cancer Screening Tests
Pap = Papanicolaou; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; RCTs = randomized clinical trials; NA = not applicable; CT = computed tomography.* Per U.S. Preventive Services Task Force rating†—RRR = relative risk reduction: the proportion of deaths from the cancer in question in the control group that could have been prevented by the screening intervention.‡—NNS = number of patients needed to screen over a 10-year period to prevent one death from the cancer in question. Calculated as the reciprocal of the absolute risk reduction.
• Cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnóstico-terapéutico
• Odisea de Ulises
Prevención cuaternaria