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FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS
1. GENERAL:
N de Ficha: N de Historia Clnica: Mes-Ao:
Edad: Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ).
Fecha Ingreso-Emergencia:
Tiempo de Hospitalizacin Emergencia: 2. ESPECFICO:
Grado de Deshidratacin: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Signos:
Peso corporal: ___
Palidez ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Pliegue cutneo ( ) Presin arterial baja ( )
Pulso radial dbil ( ) Sed ( )
Falta de lgrimas ( ) Ojos hundidos ( )