Cuestionario de Entrevista Inicial para Padres de Familia

ENTREVISTA INICIAL

Fecha:

Nombre del Nio: Edad: Sexo: Peso: Altura: Fecha y lugar de nacimiento: Direccin: Telfono:

Nombre del Padre: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Domicilio Laboral: Telfono: Nombre del Madre: Ocupacin: Lugar de Trabajo: Domicilio Laboral: Telfono:

En caso de emergencia avisar a:

Nombre: Parentesco: Telfonos: Nombre: Parentesco: Telfonos: Pediatra: Direccin: Telfonos:

Cmo lleg a Montessori Arboledas?:

Montessori Arboledas

Por qu quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:

DESARROLLO GENERAL

Gestacin:

Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:

Duracin del embarazo: Tipo de parto:Estuvo su padre en el alumbramiento?: Enfermedades que ha padecido:

Hechos Prelingsticos:A que edad:

Sonri: Ri: Balbuceo: Pinza:

Desarrollo Motor Grueso:

Se sent: Gate: Camin Solo:

Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO.

Habla: Se viste solo: Patea una pelota: Controla esfnteres: Permanece sentado: Transporta objetos pesados: Corre: Recoge objetos del suelo sin caerse: Trasporta una silla: Salta en dos pies: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina: Come solo: Ayuda en el hogar: Sube escalones con los pies:

Alimentacin:

Cunto tiempo fue amamantado?: Toma bibern?:

Qu alimentos come?: Anote a que hora:Desayuna: Toma colacin matutina: Come: Cena:

Cmo es su apetito?: Alergia a alimentos:

Sueo:

Duerme solo en su recamara?:

Toma bibern para dormir o utiliza objetos de transicin?:

Cul es su ritual para dormirlo?: A que hora: Hace siesta: Se acuesta: Se levanta: Cmo es su sueo actualmente?:

Familia

Cmo es su relacin con pap?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Cmo es su relacin con mam?: Actividades que realizan juntos: Tiempo que pasan juntos: Tipo de disciplina que aplica: Otras personas con las que convive:

Hermanos:

NombreEdadVive en casa

Cmo es su relacin con ellos?

Qu actividades realiza en casa?

Qu actividades tiene como familia?

Con que frecuencia llora?

Le tiene miedo a algo?

Asisti el padre: Asisti la madre:

Observaciones: