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derivacion
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FICHA DE DERIVACIÓN
Identificación del Niñ@ o Adolescente
Nombres FABIÁN MARCO ANTONIO
Apellido Paterno RAMOS
Apellido Materno VARGAS
Sexo MASCULINO
Fecha Nacimiento 29 DE NOVIEMBRE 2006
Edad 08 AÑOS / 6 MESES
RUT 22.272.392-2
Grado Discapacidad/NEE TRANSITORIO
Nacionalidad CHILENA
Escolaridad actual 2º BÁSICOEstablecimiento educacional Dº66 ESCUELA REPUBLICA DE ITALIA
Domicilio ACHAO 5117 CELULAR/ 0996142393
Comuna ANTOFAGASTA
Adulto Responsable CAROLINA VARGAS VILCHES Tipo de Relación: Madre.
Rut Adulto Responsable 15.023.464-6
Teléfono Contacto 96142393
Derecho Vulnerado AUSENTISMO ESCOLAR REITERADOQuien Deriva/Fono Contacto/Escuela y Cargo
Ámbar Barraza Norambuena – Fonoaudióloga. Leslie Moll Vera. – Psicopedagoga.
(Nombre Completo de Profesional)
_______________________________________________________________
(Firma y Timbre de Profesional que deriva)
Fecha: ___21 /04/2015_________________
Informe Derivación (Asistencia, social, psicológico, médico etc.)Adjuntar informes y documentación
Descripción de Vulneración de Derechos/Opinión Profesional