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FICHA DE DERIVACIÓN Identificación del Niñ@ o Adolescente Nombres FABIÁN MARCO ANTONIO Apellido Paterno RAMOS Apellido Materno VARGAS Sexo MASCULINO Fecha Nacimiento 29 DE NOVIEMBRE 2006 Edad 08 AÑOS / 6 MESES RUT 22.272.392-2 Grado Discapacidad/NEE TRANSITORIO Nacionalidad CHILENA Escolaridad actual 2º BÁSICO Establecimiento educacional Dº66 ESCUELA REPUBLICA DE ITALIA Domicilio ACHAO 5117 CELULAR/ 0996142393 Comuna ANTOFAGASTA Adulto Responsable CAROLINA VARGAS VILCHES Tipo de Relación: Madre. Rut Adulto Responsable 15.023.464-6 Teléfono Contacto 96142393 Derecho Vulnerado AUSENTISMO ESCOLAR REITERADO Quien Deriva/Fono Contacto/Escuela y Cargo Ámbar Barraza Norambuena – Fonoaudióloga. Leslie Moll Vera. – Psicopedagoga.

Ficha de Derivación Fabian

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Page 1: Ficha de Derivación Fabian

FICHA DE DERIVACIÓN

Identificación del Niñ@ o Adolescente

Nombres FABIÁN MARCO ANTONIO

Apellido Paterno RAMOS

Apellido Materno VARGAS

Sexo MASCULINO

Fecha Nacimiento 29 DE NOVIEMBRE 2006

Edad 08 AÑOS / 6 MESES

RUT 22.272.392-2

Grado Discapacidad/NEE TRANSITORIO

Nacionalidad CHILENA

Escolaridad actual 2º BÁSICOEstablecimiento educacional Dº66 ESCUELA REPUBLICA DE ITALIA

Domicilio ACHAO 5117 CELULAR/ 0996142393

Comuna ANTOFAGASTA

Adulto Responsable CAROLINA VARGAS VILCHES Tipo de Relación: Madre.

Rut Adulto Responsable 15.023.464-6

Teléfono Contacto 96142393

Derecho Vulnerado AUSENTISMO ESCOLAR REITERADOQuien Deriva/Fono Contacto/Escuela y Cargo

Ámbar Barraza Norambuena – Fonoaudióloga. Leslie Moll Vera. – Psicopedagoga.

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(Nombre Completo de Profesional)

_______________________________________________________________

(Firma y Timbre de Profesional que deriva)

Fecha: ___21 /04/2015_________________

Informe Derivación (Asistencia, social, psicológico, médico etc.)Adjuntar informes y documentación

Descripción de Vulneración de Derechos/Opinión Profesional

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