-
8/17/2019 Ficha de ingreso.docx
1/4
Ficha de ingreso
I. Datos de identifcación
Nombre: Fecha:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Curso:
Establecimiento:
Motivo de consulta:
II. Antecedentes amiliares
Madre: Edad :
Escolaridad :
Ocuación :
!adre: Edad :
Escolaridad :
Ocuación :
"ermanos: Edad :
Curso :
Edad :
Curso :
Observaciones: ######################################################################### #########################################################################
III. Antecedentes mórbidos
-
8/17/2019 Ficha de ingreso.docx
2/4
a. Pre natal
Embara$o deseado :
%eoso en el embara$o :
Maltrato Familiar F&sico ' !sicoló(ico :
In(esta de Alcohol) Dro(as) Ci(arrillos :
Deresión *estacional :
Medicamentos :
Enermedades :
Observaciones:
################################################################################
################################################################################
################################################################################
b. Peri - natal
!arto :
Observaciones: ################################################################################
################################################################################ ################################################################################
Control del reci+n nacido:
!eso :
,alla :
Incubadora :
,est de A(ar :
Enermedades:
Observaciones: ################################################################################ ################################################################################ ################################################################################
-
8/17/2019 Ficha de ingreso.docx
3/4
c. Post natal
Desarrollo del ni-o
Duración de la lactancia materna:
só chuete :
Edad comien$o del habla :
Edad de control de es&nter : Diurno :
Nocturno :
/e nota hieractividad : "ioactividad :
Observaciones: ################################################################################
################################################################################
################################################################################
I0. Desarrollo motor
Motor: ____________________ 1en(ua2e:
________________ !atolo(&a:
_______________
Observaciones:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
0. Desarrollo sicosocial
,iene ami(os:
Como se relaciona con sus coma-eros de curso 3'o roesores:
Adatación al cole(io:
!articia en actividades:
!ersonalidad:
Observaciones:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
-
8/17/2019 Ficha de ingreso.docx
4/4
0I. Actividades recreativas
En el ho(ar :
En la escuela :
Deorte :
Ami(os'as :
Observaciones:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
0II. E4ectativas de la amilia
56u+ e4ectativas tienen ustedes acerca del uturo de su hi2o7
5Cómo
amilia7 5Del tratamiento7
############################################################
#######################################################################
Observaciones:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nombre 3 frma del !sicoeda(o(o
