FICHA DE INSCRIÇÃO

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Cod. Postal: - Data de Nascimento: / /

Equipa: Licença Desportiva N.º:

Tel: Fax: E-mail:

CONCORRENTE

MOTO

CLASSE - TROFÉU REGIONAL NORTE30 €

Marca: Modelo:

Cilindrada: Cm³ 2T 4T N. do Quadro:

Consagrados Troféu Regional Promoção

40 €

Data: / / Assinatura:

CLASSE - CAMPEONATO NACIONAL

Consagrados Troféu Nacional Promoção

TAXA INSCRIÇÃO: inclui o prémio de seguro de responsabilidade civil contra danos materiaise corporais causados a terceiros.

Declaro estar absolutamente informado dos riscos e perigos inerentes a provas deste género, pelos quais assumo inteira responsabilidade. Mais declaro que conheço os regulamentos da FNM, que me comprometo a observar e cumprir em todas as suas prescrições.Garanto pela minha honra que todas as declarações prestadas neste documento são rigorosamente exactas.

NOTA: Verificações Administrativas e Técnicas, Domingo 16 de Novembro de 2008 das 9:00h às 12:00h, no local da prova.

CONTACTO: Moto Clube de GondomarE-mail: mcgondomar@gmail.com Tel: Luís Almeida:919 617 784