REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ

SUBDIRECCIÓN DE EXTENSIÓN, CULTURA Y DEPORTECOORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

NÚCLEO PALO VERDEPeriodo:________

Ficha de Registro:

Apellido y Nombre:___________________________________C.I.:________________________

Carrera:______________________________________Mención:__________________________

Telefono:_________________________E-mail:________________________________________

Codigo:____________Proyecto:_____________________________________________________

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Ámbito Social:________________Nro. de beneficiarios:_________________________________

Lugar de ejecución:_______________________________________________________________

Facilitador Vocero:_______________________________________________________________

Problematización:________________________________________________________________

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Justificación:____________________________________________________________________

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Objetiv

o_General:______________________________________________________________________

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Objetivo

s_Especificos:____________________________________________________________________

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Enfoqu

e_metodologico:__________________________________________________________________

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Resultado

s_esperados:_____________________________________________________________________

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Firma Participante Coord. Servicio Comunitario