FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA DRE O UGELDONDE ELABORA LA FICHA DE REGISTRO

DRE

UGEL

NRO.DOCENTE INSCRITO

PEGAR FOTOde quien demostr comunicarse en lengua originaria

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES

FICHA DE REGISTRO N

Yo Declaro serOtros

(VER TABLA 1.a)( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1DNI

2Apellido Paterno

3Apellido Materno

4Nombres

5Sexo(VER TABLA 2)

6Estado Civil(VER TABLA 3)

7Fecha de Nacimiento

8Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidadSI/NO

DepartamentoProvinciaDistrito

9Lugar de Nacimiento

Centro Poblado

DepartamentoProvinciaDistrito

10Residencia Actual

Centro PobladoCorreo Electrnico

Tipo de Va(VER TABLA 4)Celular

Nombre de VaTelfono

11Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece

12Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece

13Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.(VER TABLA 5)

Segunda Lengua.(VER TABLA 5)

Otras opciones como Segunda lengua:

Segunda Lengua.(VER TABLA 5)

14Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): segn el resultado Bsico Intermedio Avanzado alcanzado por el docente y segn consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o escrito)

Lengua Materna(L1)(VER TABLA 6)Segunda lengua(L2)(VER TABLA 6)

Oral.Oral.

Escrito.Escrito.

Dnde aprendi la lengua?(VER TABLA 7) Indique el nombre donde lo aprendi ReginAo

Lengua "L1."1

Lengua "L2."

CAPITULO 2: DATOS LABORALES

15Se encuentra laborando actualmente en EIB.SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de datos

16AoDepartamentoCdigo ModularNumero o Nombre I.ETipo de I.ENivel

2012

2011

2010

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.SI/NO

Cdigo Modular del Docente:

17Cdigo Modular(VER TABLA 8)Sin Cdigo Modular(VER TABLA 8)

18Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de Datos.

Si usted labora actualmente, seleccione:

Cdigo Modular I.E.

Nombre I.E.

Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilinge.SI/NO

Instituto / Programa educativo en que labora.

Ubicacin de la I.E/ comunidad en que labora.DepartamentoProvinciaDistrito

rea geogrfica.(VER TABLA 9)

Nivel educativo que atiende:(VER TABLA 10)

Caracterstica.(VER TABLA 11)

Pertenece a la red educativa marca Per?SI/NO

19Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?(VER TABLA 12)

Si es nombrado, est en condicin de destacado.SI/NO

Tiempo total en el servicio en aula.AosMeses

Tiempo total en el servicio en entidad pblica.

Tiempo total en el servicio en entidad privada.

Tiempo total en el servicio en EIB.

Tiempo deservicio en la ltima institucin educativa.

Lengua hablada por la mayora de los estudiantes que atiende.(VER TABLA 5)

Experiencia laboral EIB.SI/NOsi tiene indique:

Inicio:(dd/mm/yyyy)Inicio:(dd/mm/yyyy)Experiencia laboral en calidadde: (VER TABLA 13)Dnde?(VER TABLA 14)

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB.SI/NO

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB.SI/NO

Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB.(VER TABLA 15)

Ponencias en eventos afines a EIB.(VER TABLA 16)

CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS

20Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?(VER TABLA 17)

Cul es el ttulo obtenido?(VER TABLA 18)

Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" en qu ciclo se encuentran?(VER TABLA 19)

Especialidad.Si eligi secundaria en que especialidad

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:

NombreLugar/sedeAo

21Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS EIBAOMODALIDAD(Semipresencial/Mixta/Distancia)MENCIONINSTITUCIONLUGAR/PAIS

Diplomado EIB

Especializacin EIB

Maestra EIB

Doctorado EIB

22Hara otra especializacin EIB?

SI/NOEn caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI" responda

En qu tema?

Universidad/instituto

Programa acadmico

23Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

Diplomado

Especializacin

Maestra

Doctorado

24Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos.SI/NO

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.SI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio.SI/NO

La evaluacin de los aprendizajes.SI/NO

Construccin / diversificacin curricular EIB.SI/NO

Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.SI/NO

Otro.SI/NO

Cul?