Agrupamento

NIN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nº - Agrupamento:

Dirigente Responsável:

Secção: Contacto:

Identificação

Nome:

Morada:

Código Postal: - - Data Nascimento: / /

Naturalidade: Contacto:

BI ou C. Cidadão: Arquivo de Emitido em / /

Nome do Pai:

Nome da Mãe:

Assistência

Beneficiário de (SNS/ADSE/etc): Nº

Ficha Individual de Saúde

Contactos em caso de acidente

Nome:

Contactos:

Doenças

Doença Cardíaca? Não Sim Qual?

Doença Pulmonar? Não Sim Qual?

Doença Gástrica/Intestinal? Não Sim Qual?

Doença Renal? Não Sim Qual?

Doença Sistema Nervoso? Não Sim Qual?

Doença Infecciosa? Não Sim Qual?

Doença Sanguínea? Não Sim Qual?

Outras Doenças? Não Sim Qual?

Alergias? Não Sim Qual?

Toma medicamentos de forma crónica

Nome Dose: Frequência:

Nome Dose: Frequência:

Nome Dose: Frequência:

Outras Observações:

Encarregado de educação / Declarante

/ /

Todas as informações contidas nesta ficha são confidenciais e destinam-se exclusivamente a ser utilizadas, em caso de doença súbita ou acidente,

podendo ser divulgadas aos técnicos responsáveis pela assistência ao seu titular