PONTIFICIA UNIVERSIDADCATÓLICADE CHILE 2

FICHA DEL ALUMNO

ANTECEDENTES DEL ALUMNO

Población, Villa o Lugar

ANTECEDENTES EDUCACIONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

SISTEMA DE SALUD

C.ID/PASAPORTE NOMBRE N° ALUMNO CURRICULUM VÍA CASO

CARRERA

FECHANACIMIENTO

DÍA MES AÑO

SEM./ AÑO NACIONALIDAD PAÍS ORIGEN SEXO1.Soltero2.Casado4.Viudo5.Divorciado

Estado Civil Calle Número Depto.

Comuna Región Teléfono Puesto Puntaje Ingreso

1. Establecimiento del que Egresó deEnseñanza Media

2. Estudios de Pregrado realizados enalguna entidad de Educación Superior Egreso

Beneficiario de CréditoUniversitario del FondoSolidario

3. Estudios de Postgrado realizados enalguna entidad de Educación Superior Egreso

Nombre del Establecimiento Región Año de Egreso

Nombre del Establecimiento Región Sí No Sí No

Nombre del Establecimiento Región Sí No

Dirección:

Nivel Educacional Grupo Familiar con que vive el alumno Supervivencia de los Padres

Firma del Alumno

1.Sin Estudios 6.Técnico Profesional incompleta Padre Madre 1.Ambos Padres 4.Hermanos, parientes, amigos 1.Viven ambos padres2.Básica incompleta 7.Técnico Profesional completa 2.Uno de los Padres 5.Institución 2.Vive sólo el padre3.Básica completa 8.Universitaria incompleta 3.El Cónyuge 6.Solo (independiente) 3.Vive sólo la madre4.Media incompleta 9.Universitaria completa 7.Otros 4.Ninguno de los dos5.Media completa 10.Otros

00.No tiene01.Isapre02.Fonasa03.Capredena

04.Otro (indique)Sí No

(Indique nombre del Seguro)

Teléfono de contacto para emergencias:

Seguro de Salud Complementario:

Declaro que todos los datos señalados por mí en la presente ficha del alumno son verídicos, garantizando quela información entregada obedece a la verdad, haciéndome responsable de acuerdo a la Ley en caso deentregar información maliciosa o engañosa. Por otra parte, acepto desde ya que la Universidad puedaenviarme información o notificarme de cualquier acto y/o resolución administrativa por medio de correoelectrónico.

Complementa a la presente ficha un anexo debidamente suscrito por el alumno.

Correo electrónico

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RegiónRegión TeléfTe

GMadre 1.Ambos Padre 1.Ambos

2.Uno d2.Uno d3.El CEl

éfono de contacto paéfono de contact

PONTIFICIA UNIVERSIDADCATÓLICADE CHILE

ANEXO FICHA DEL ALUMNO

He tomado conocimiento y acepto respetar la declaración de principios acerca de la naturaleza y misión de laPontificia Universidad Católica de Chile y las normas reglamentarias que regulan su actividad estudiantil, todaspublicadas en la página Web oficial de la Universidad, comprometiéndome a cumplir y respetar dichos principios ynormas, consciente de que mi eventual incumplimiento me hará acreedor a las sanciones pertinentes. Entiendo que lahonestidad académica en la Pontificia Universidad Católica de Chile es un imperativo ético exigible a todos losmiembros de la comunidad universitaria y que atentan contra ella, entre otros, la falsificación de datos, la copia, elplagio, el autoplagio y el ocultamiento del origen de la información y que, quienes atenten contra la honestidadacadémica, conforme lo señalado precedentemente, quedan expuestos a las sanciones que, para estos efectos, seestablecen en la normativa interna de la Universidad, las que declaro conocer y aceptar.

Asimismo, declaro conocer y aceptar las exigencias,importes y sumas que debo pagar a la Universidad para hacerefectiva mi matrícula, como también, aquellas sumas y montos que debo pagar por concepto de arancel de la carrera,conforme a lo señalado en el presente anexo y que se encuentra publicado en la página Web oficial de la Universidad,el cual podrá ser reajustado anualmente conforme lo dispone la Ley 21.091 sobre Educación Superior, es decir, 2%por sobre la variación que experimente el IPC como máximo.

También, declaro conocer y aceptar que los beneficios de atención médica, que se otorgan en caso de un accidenteocurrido producto de una actividad académica o del trayecto, rigen para alumnos regulares de pregrado y para losalumnos regulares de postgrado que hayan contratado un seguro en convenio con la UC y cuenten con FONASA oISAPRE. Tal como se establece en el reglamento correspondiente, estos beneficios no se aplican a los alumnos deprogramas de postítulo. Los beneficios sólo se harán efectivos si son realizados en el Hospital Clínico UC Christus (Marcoleta) o a través de la red del servicio público. En caso de hacer uso de los servicios del Hospital Clínico UCChristus, la cobertura es parcial (Reglamento de Salud Estudiantil). Del mismo modo, los alumnos regulares puedenhacer uso del "Seguro Escolar Estatal". En tal caso, deben acudir o solicitar ser trasladados al servicio público deatención más cercano, cuya cobertura es total hasta la rehabilitación. Es responsabilidad del alumno la elección decuál de estas dos alternativas prefiera utilizar.

Del mismo modo, conforme a lo dispuesto en la Constitución Política de la República de Chile, referente al derecho ala propia imagen y a la ilicitud de reproducir o del uso de fotografía sin autorización de la persona que en ella aparece,autorizo expresamente a la Pontificia Universidad Católica de Chile, a tomar diversas fotografías y publicar lasimágenes en las cuales aparezca individualmente o en grupo, en actividades lectivas, complementarias, recreativas,organizadas por la Universidad y publicadas en los diversos medios comunicacionales de nuestra comunidaduniversitaria, tales como página web, fotografías para revistas o publicaciones de ámbito educativo y filmacionesdestinadas a difusión educativa no comercial.

Finalmente, en mi calidad de suscriptor del presente documento, autorizo también a la Pontificia Universidad Católicade Chile, para comunicar a _______________________________________, RUT ________________, lainformación relativa a mi situación económica y académica vinculada a mi condición de alumno de la PontificiaUniversidad Católica de Chile, incluyendo las calificaciones y periodos académicos cursados, cuando así se requiera.

Nombre Alumno Nº Céd. de Identidad oNº identificador UC

Admisión Nº de Alumno

Carrera o ProgramaCurriculum Duración Arancel Anual 2020 ($)

Firma del Alumno

Infórmese en detalle respecto del grado al que conduce, del horario, la sede y del precio de la carrera en la cual seinscribe, en el sitio Web oficial de la Universidad: www.uc.cl Copia Universidad

MUESTRAa fals

quienes aquieas sanciones qusanciones

cer y aceptar.ceptar.

mas que debo pagar amas que debo pague debo pagar por conue debo pagar por co

a publicado en la págia publicado en la págine la Ley 21.091 sobrne la Ley 21.091

mo.mo.

cios de atención médiios de atención médo del trayecto, rigen pel trayecto, rig

ntratado un seguro enntratado un seguro amento correspondienamento correspondien

sólo se harán efectivoólo se harán efectivorvicio público. En cavicio público. En ca

eglamento de Salud Emento de Salud EEstatal". En tal caso, Estatal". En tal caso,

obertura es total hastobertura es total has prefiera utilizar.prefiera utilizar.

forme a lo dispuesto forme a lo dispuesilicitud de reproduilicitud de reprod

la Pontificiala Pontificezca inezca

dd

PONTIFICIA UNIVERSIDADCATÓLICADE CHILE

ANEXO FICHA DEL ALUMNO

He tomado conocimiento y acepto respetar la declaración de principios acerca de la naturaleza y misión de laPontificia Universidad Católica de Chile y las normas reglamentarias que regulan su actividad estudiantil, todaspublicadas en la página Web oficial de la Universidad, comprometiéndome a cumplir y respetar dichos principios ynormas, consciente de que mi eventual incumplimiento me hará acreedor a las sanciones pertinentes. Entiendo que lahonestidad académica en la Pontificia Universidad Católica de Chile es un imperativo ético exigible a todos losmiembros de la comunidad universitaria y que atentan contra ella, entre otros, la falsificación de datos, la copia, elplagio, el autoplagio y el ocultamiento del origen de la información y que, quienes atenten contra la honestidadacadémica, conforme lo señalado precedentemente, quedan expuestos a las sanciones que, para estos efectos, seestablecen en la normativa interna de la Universidad, las que declaro conocer y aceptar.

Asimismo, declaro conocer y aceptar las exigencias,importes y sumas que debo pagar a la Universidad para hacerefectiva mi matrícula, como también, aquellas sumas y montos que debo pagar por concepto de arancel de la carrera,conforme a lo señalado en el presente anexo y que se encuentra publicado en la página Web oficial de la Universidad,el cual podrá ser reajustado anualmente conforme lo dispone la Ley 21.091 sobre Educación Superior, es decir, 2%por sobre la variación que experimente el IPC como máximo.

También, declaro conocer y aceptar que los beneficios de atención médica, que se otorgan en caso de un accidenteocurrido producto de una actividad académica o del trayecto, rigen para alumnos regulares de pregrado y para losalumnos regulares de postgrado que hayan contratado un seguro en convenio con la UC y cuenten con FONASA oISAPRE. Tal como se establece en el reglamento correspondiente, estos beneficios no se aplican a los alumnos deprogramas de postítulo. Los beneficios sólo se harán efectivos si son realizados en el Hospital Clínico UC Christus (Marcoleta) o a través de la red del servicio público. En caso de hacer uso de los servicios del Hospital Clínico UCChristus, la cobertura es parcial (Reglamento de Salud Estudiantil). Del mismo modo, los alumnos regulares puedenhacer uso del "Seguro Escolar Estatal". En tal caso, deben acudir o solicitar ser trasladados al servicio público deatención más cercano, cuya cobertura es total hasta la rehabilitación. Es responsabilidad del alumno la elección decuál de estas dos alternativas prefiera utilizar.

Del mismo modo, conforme a lo dispuesto en la Constitución Política de la República de Chile, referente al derecho ala propia imagen y a la ilicitud de reproducir o del uso de fotografía sin autorización de la persona que en ella aparece,autorizo expresamente a la Pontificia Universidad Católica de Chile, a tomar diversas fotografías y publicar lasimágenes en las cuales aparezca individualmente o en grupo, en actividades lectivas, complementarias, recreativas,organizadas por la Universidad y publicadas en los diversos medios comunicacionales de nuestra comunidaduniversitaria, tales como página web, fotografías para revistas o publicaciones de ámbito educativo y filmacionesdestinadas a difusión educativa no comercial.

Finalmente, en mi calidad de suscriptor del presente documento, autorizo también a la Pontificia Universidad Católicade Chile, para comunicar a _______________________________________, RUT ________________, lainformación relativa a mi situación económica y académica vinculada a mi condición de alumno de la PontificiaUniversidad Católica de Chile, incluyendo las calificaciones y periodos académicos cursados, cuando así se requiera.

Nombre Alumno Nº Céd. de Identidad oNº identificador UC

Admisión Nº de Alumno

Carrera o ProgramaCurriculum Duración Arancel Anual 2020 ($)

Firma del Alumno

Infórmese en detalle respecto del grado al que conduce, del horario, la sede y del precio de la carrera en la cual seinscribe, en el sitio Web oficial de la Universidad: www.uc.cl Copia Alumno

MUESTRAa fals

quienes aquieas sanciones qusanciones

cer y aceptar.ceptar.

mas que debo pagar amas que debo pague debo pagar por conue debo pagar por co

a publicado en la págia publicado en la págine la Ley 21.091 sobrne la Ley 21.091

mo.mo.

cios de atención médiios de atención médo del trayecto, rigen pel trayecto, rig

ntratado un seguro enntratado un seguro amento correspondienamento correspondien

sólo se harán efectivoólo se harán efectivorvicio público. En cavicio público. En ca

eglamento de Salud Emento de Salud EEstatal". En tal caso, Estatal". En tal caso,

obertura es total hastobertura es total has prefiera utilizar.prefiera utilizar.

forme a lo dispuesto forme a lo dispuesilicitud de reproduilicitud de reprod

la Pontificiala Pontificezca inezca

dd

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

Código de Honor

"Como miembro de la comunidad de la Pontificia Universidad Católica de Chile me comprometo a

respetar los principios y normativas que la rigen.

Asimismo, me comprometo a actuar con rectitud y honestidad en las relaciones con los demás

integrantes de la comunidad y en la realización de todo trabajo, particularmente en aquellas

actividades vinculadas a la docencia, el aprendizaje y la creación, difusión y transferencia del

conocimiento.

Además, me comprometo a velar por la dignidad e integridad de las personas, evitando incurrir en y,

rechazando, toda conducta abusiva de carácter físico, verbal, psicológico y de violencia sexual.

Del mismo modo, asumo el compromiso de cuidar los bienes de la Universidad".

Nombre:

RUT :

Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Santiago, 20

MUESTRAad Católica de Chiad Católica de Chi

d y honestidad en y honestidad

ación de todo traación de todo

l aprendizaje y lal aprendizaje

ar por la dignidad e por la dignidad e

abusiva de carácterbusiva de carácte

mo el compromiso el compromiso

Yo _______________________________, Cédula de Identidad Nº _______________, con domicilio particular en _________________________ Depto._____ Villa /o Población ____________________, comuna________________, ciudad de ____________, fono _____________, e-mail personal _____________________________________________, DEBO y PAGARÉ, incondicionalmente y a la orden de la Pontificia Universidad Católica de Chile, RUT N° 81.698.900-0, la cantidad de __________________ Unidades de Fomento (en adelante “UF”).

1-. La suma adeudada conforme al presente instrumento, la pagaré el día ____ de______________ de _______ en el equivalente en pesos moneda nacional de curso legal según el valor de la Unidad de Fomento, o la unidad fijada por Ley que la reemplace, vigente al día del pago efectivo.

2-. El pago lo efectuaré en las oficinas correspondientes de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Av. Libertador Bernardo O'Higgins 340, o en los lugares que ella alternativamente señale.

3-. Don(ña) _______________________________ cédula nacional de identidad Nº ______________, con domicilio particular en___________________________ Depto. ______Villa /o Población ___________________, comuna de ______________, ciudad de

______________ fono ____________, declara expresamente que viene a constituirse en codeudor solidario y aval de las obligaciones referidas en el presente pagaré.

4-. En caso de mora en el pago de la presente obligación, y desde la fecha de vencimiento del presente pagaré hasta el momento del pago efectivo del total adeudado, se devengará un interés mensual equivalente al máximo convencional permitido por la Ley para este tipo de operaciones a la fecha de vencimiento del presente pagaré, el que se capitalizará en forma automática.

5-. Adicionalmente serán de cargo del(los) deudor(es) todos los gastos de cobranza en que se haya incurrido a fin de obtener el pago de la obligación vencida, incluidos los del protesto del presente documento.

6-. Las obligaciones contenidas en el presente pagaré tienen el carácter de indivisibles.

7-. El suscriptor, el codeudor solidario y aval, en caso de haberlos, se obligan a informar oportunamente y por escrito al Departamento de Matrícula de la Pontificia Universidad Católica de Chile acerca de cualquier cambio de domicilio que efectúen durante la vigencia del presente pagaré y mientras mantengan la condición de deudores de la Universidad.

8-. Para todos los efectos del presente pagaré, tanto el deudor y suscriptor como el(los) aval(es) y deudor(es) solidario(s), en caso de haberlos, fijan su domicilio en la comuna y ciudad de Santiago, sometiéndose a la jurisdicción de sus Tribunales Ordinarios de Justicia, sin perjuicio de lo que indica el artículo 50ª de la Ley N° 19.496, en lo relativo a lo dispuesto en el artículo 2 letra d) de dicha ley.

9. Autorizo a la Pontificia Universidad Católica de Chile, para que en caso de incumplimiento o mora, en el presente pagaré, mis datos personales ylos relacionados con él, que emanen del presente instrumento, sean ingresados al Boletín Comercial u otro registro afín, pudiendo ser procesados y comunicados en cualquier forma o medio, de conformidad a lo dispuesto en la Ley N° 19.628, a fin de ayudar a obtener el pronto pago de las obligaciones vencidas.

10-. Desde ya el(los) aval(es) y codeudor(es), en caso de haberlos, acepta(n) las condiciones establecidas en las prórrogas y renegociaciones que el suscriptor y deudor pudiesen realizar en el futuro sobre esta deuda, siempre que ella no impliquen aumentar el monto del capital suscrito en más de un 30% reajustado por el de la UF al tiempo de efectuarse una prórroga o renegociación.

11-. El(los) deudor(es) libera(n) a la Universidad de la obligación de protesto del presente documento, pero de optar por hacerlo, el(os) deudor(es) se obligan a pagar todo gasto, derecho e impuesto que dicha diligencia origine.

Firma y Huella Suscriptor Firma y Huella Codeudor Solidario y Aval Autorización Notarial de Firmas C.I.Nº: ________________ C.I. Nº : _____________________ del Deudor y Codeudor Solidario y Aval

En ___________________, a _______ de _________________ de ___________.

Exento de impuesto de timbres y estampillas de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 23 Nº 3 del D.L. Nº 3.475 de 1980 y modificaciones posteriores.

micilioo particular particular enedad de _______________________, ,

ondicionalmente y a la ordendicionalmente y as de Fomento (s de Foment en adelantade

______________ _____________ ded __da por Ley que la reemplada por Ley que la re

Universidad Católica de Cersidad Católica de C

a nacional de identidnacional de iblación lació ________________

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presente pagarpresente pag

val, eval,

1

El suscriptor del pagaré folio Nº_____________ , como sus aval(es) y codeudor(es) solidario(s), en caso de haberlo (en adelante el “Aval”), todos individualizados al final del presente instrumento y el primero en su calidad de alumno de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Persona Jurídica de Derecho Público, R.U.T. Nº 81.698.900-0, y el segundo en su calidad de Aval del mismo, viene en otorgar y conferir PODER ESPECIAL, pero tan amplio como en derecho se requiera, a la Pontificia Universidad Católica de Chile, a fin de que ésta, actuando a través de sus mandatarios, y en su nombre y representación complete el pagaré suscrito por el suscriptor, en favor de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en cuanto al monto y a la fecha de vencimiento del mismo, según corresponda, o reconozca deudas del suscriptor y el Aval para con dicha Universidad, originadas en virtud de la calidad de alumno que tiene el suscriptor. El mandante podrá solicitarle al mandatario la rendición de cuentas de su encargo, según lo dispone la Ley.

La suscripción, de dicho documento no constituirá novación de las obligaciones adquiridas en el carácter antes mencionado, y se llevará a efecto cuando el alumno que no habiendo inscrito cursos en un período académico, cualquiera sea el motivo, no concurra a regularizar sus obligaciones con la Pontificia Universidad Católica de Chile, previo requerimiento que la Universidad efectúe al domicilio que el alumno tenga registrado en la misma.

El presente poder es otorgado en los términos del Artículo 241 del Código de Comercio, y faculta a la Pontificia Universidad Católica de Chile para que por medio de cualquiera de sus mandatarios habilitados, complete el pagaré, que se ha suscrito en su favor con esta fecha.

Para todos los efectos del presente poder especial, las partes firmantes y mandatario fijan su domicilio en la comuna de Santiago, sometiéndose a la jurisdicción de sus Tribunales Ordinarios de Justicia, sin perjuicio de lo que indica el artículo 50 A de la Ley N° 19.496, en lo relativo a lo dispuesto en el artículo 2 letra d) de dicha ley.

Poderdante (Deudor) FIRMA Y HUELLA ___________________________________ Firma Poderdante (Deudor) C.I.N°: __________________________

DOMICILIO DEUDOR:

CALLE Nº DEPTO. VILLA /O POBLACION

COMUNA TELEFONO

Aval y Codeudor Solidario: FIRMA Y HUELLA ___________________________________ Firma Aval y Codeudor Solidario C.I.N°: __________________________

DOMICILIO AVAL CODEUDOR SOLIDARIO:

CALLE Nº DEPTO. VILLA /O POBLACION

COMUNA CIUDAD TELEFONO

NOTA: En la primera página no debes llenar la fecha de vencimiento del pagaré.

En ___________________, a _______ de _________________ de ___________.

__ _______ ______________________ Autorización Notarial de Firmas de Deudor y Codeudor Solidario y Aval

Exento de impuesto de timbres y estampillas de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 23 Nº 3 del D.L. Nº 3.475 de 1980 y modificaciones posteriores.

CIUDAD

caso de habcaso ntificia Universidficia Unive

mismo, viene en otorgar yene en otorgar ya fin de que ésta, actuanda fin de que ésta, a

de la Pontificia Universidde la Pontificia Univs del suscriptor y el Aval pdel suscriptor y el Aval

arle al mandatario la rendarle al mandatario la rend

aciones adquiridas en el cnes adquiridas en el émico, cualquiera sea el mémico, cualquiera sea e

e la Universidad efectúe ala Universidad efectúe a

41 del Código de Comerc41 del Código de Comes, complete el pagaré, ques, complete el pagaré, que

as partes firmantes y mandas partes firmantes y maia, sin perjuicio de lo que iin perjuicio de lo que

___________________________________

____________

FORMULARIO DE DECLARACION PARA SEGURO DE VIDA E INVALIDEZ

I. DATOS DEL ALUMNO

- RUT Teléfono

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

II. DATOS DEL SUSTENTADOR DEL ALUMNO- Chileno

RUT Extranjero Fecha de Nacimiento (Marque con una X)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Calle Número Depto. Población /Villa

Comuna Ciudad Teléfono

Código Relación del Sustentador con el Alumno

Código Relación del Sustentador con el Alumno

Relación del Sustentador con el Alumno (anote el código a la izquierda que corresponda a su relación) 1 Padre 9 Tío (a)

2 Padrastro 10 Primo (a) 3 Madre 11 Sobrino (a) En caso de no tener sustentador marcar

lo que corresponda (anote el código de estas tres opciones)

4 Madrasta 12 Suegro (a)

5 Hermano (a) o Hermanastro (a) 13 Cuñado (a) 6 Hijo (a) 14 Otro 15 Dependiente de Institución 7 Cónyuge 16 Beca Informe Rettig 8 Abuelo (a) 17 Dependiente de sí mismo

La Universidad o la Compañía de Seguros, podrá verificar en cualquier oportunidad durante la vigencia del seguro, la autenticidad de los antecedentes proporcionados por el alumno para efectos de este seguro. En caso de comprobar que estos no corresponden a la realidad, el sustentador del alumno quedará automáticamente excluido de este seguro. La única persona a quien cubre el Seguro de Vida e Invalidez es aquella declarada como sustentador por el alumno a través del Sistema Guía de Matrícula. El presente documento corresponde a un respaldo de los antecedentes proporcionados por el alumno a través de Internet, quedando estrictamente prohibidos la modificación, adulteración y/o uso indebido de este documento. Asimismo, por intermedio de la presente y en razón de lo dispuesto en la Ley Nº 19.628 sobre Protección de la Vida Privada, los abajo firmantes autorizamos expresamente a la Pontificia Universidad Católica de Chile y/o a la Compañía de Seguros que administre su póliza de Seguro de Vida del Sustentador, para requerir toda clase de información nuestra, incluso aquella de naturaleza reservada, a cualquier institución u organismo público o privado, con el fin de comprobar en cada caso, el cumplimiento de los requisitos necesarios para la procedencia del pago de la cobertura por siniestro del seguro contratado por Universidad, de modo de verificar la concurrencia o no de preexistencias. Por último, autorizamos el uso de nuestra información para fines de contacto que la universidad estime conveniente hacer, en caso que sea necesario. A su vez, declaramos estar de acuerdo con la información presentada al reverso de este documento, concerniente a la normativa vigente para acceder al beneficio de Seguro de Vida del Sustentador. IMPORTANTE: Si usted requiere corregir los datos declarados a través del Sistema Guía de Matrícula, debe necesariamente hacerlo en forma personal en las oficinas de C asa Central del Departamento de Asistencia Socioeconómica (DASE). Mayor información al respecto en www.arancelesybeneficios.uc.cl

EMAIL SUSTENTADOR

FECHA DE ENTREGA FIRMA DEL SUSTENTADOR FIRMA DEL ALUMNO

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ COMPROBANTE DE ENTREGA - USO EXCLUSIVO DE LA UNIVERSIDAD

NOMBRE ALUMNO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

-

RUT DEL ALUMNO FECHA DE ENTREGA

_______________________________________________________ FIRMA Y TIMBRE FUNCIONARIO RECEPTOR

Nota: Se recomienda guardar este comprobante, dado que es el único medio que tiene al alumno para comprobar que hizo entrega del Formulario correspondiente.

MUESTRAAAAPoblacióPoblacióARRRRARAAAAadad RAAAARAcon el on e Relación del SusRelación del Sus

(a(anote el códigcorrespondacorreRRRRRTRTRTRTRTRTRTRTRTRTRTRTRTREn calo qTRTRTRTRTRTR

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o para efectos de este segupara efectos de este segutomáticamente excluido decamente excluido d

o sustentador por el alumo sustentador por el alumntecedentes proporcionadoecedentes proporcionado

uso indebido de este documso indebido de este docue la presente y en razón depresente y en razón d

presamente a la Pontificia Unte a la Pontificia Sustentador, para requerir Sustentador, para requeo público o privado, cono público o privado, co

a cobertura por sina cobertura porutorizamos utorizamos

oo

MUESTRA

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TIMBRE CAJA

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TIMBRE CAJA

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TIMBRE CAJA

133.850

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12032020001