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Doc-Form-Prs-001-Rev.0
Sumergi
FICHA DEL ALUMNO
La información solicitada a continuación es para conocimiento de la Fundación Sumergi2, sobre personales, familiares y de salud del alumno.
Después de revisar esta ficha, es posible que alguno de los profesionales voluntarios de la Fundación lo contacte para aclarar dudas y aconsejarle respecto de condiciones y exigen-cias específicas de las actividades en terreno.
La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Será vista por las personas competentes de la Fundación, personal médico y otros que sepan y entiendan el carácter reservado de la información.
Esta ficha estará al resguardo de la Fundación Sumergi2 durante el presente año siendo obligación por parte del alumno su actualización y/o renovación de forma trimestral (marzo, junio, septiembre, diciembre).
Información General del Alumno
Nombre Alumno: _____________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento ___________________ Edad: __________Dirección: ___________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: ____________________ E-mail: _______________________________
Tipo de patología médica:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fono de contacto en caso de emergencias: ______________________________
¿Cómo supiste de Sumergi2?
______________________________________________________________________
Facebook TV Cine Amigo / Familiar Otro
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Sumergi
FICHA DEL ALUMNO
Grupo Familiar:
Nombre Completo Parentesco Fecha Nacimiento EscolaridadRUT
Situación laboral del Grupo Familiar:
Nombre Completo Profesión o Actividad ¿Dónde?
Información 1: Padre o Tutor del Alumno
Nombre: ___________________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento __________________ Edad: ___________Dirección:______________________________________________________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: _______________________
Información 2: Padre o Tutor del Alumno
Nombre: ___________________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento __________________ Edad: ___________Dirección:______________________________________________________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: _______________________
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Sumergi
FICHA DEL ALUMNO
¿Cuál es el ingreso familiar mensual total aproximado?
Menos de $500.000
Más de $1.500.00
Entre $500.001 y $1.000.000 Entre $1.000.001 y $1.500.000
¿Qué esperas al venir a Sumergi2?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comentarios
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Sumergi
FICHA DEL ALUMNO
HISTORIA CLÍNICA
Diagnósticos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de diagnóstico: __________________________________
Fármacos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de último control médico: __________________________________
Fecha de próximo control médico: _________________________________
Tipo de Discapacidad:
Dependencia:
Forma comunicativa:
Física
Sensorial
Cognitiva
Independiente
Dependendcia parcial
Dependencia total
Lenguaje Oral
Gestos naturales y movimientos
Lengua de Señas
Símbolos / Pictogramas / Dibujos
Otra (especificar)
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Sumergi
FICHA DEL ALUMNO
Ayudas Técnicas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comentarios y Consideraciones Especiales:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evolución:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Ingreso a Sumergi2: ___________________________
Fecha de inicio Acuatización: ___________________________
Fecha de chequeo prebuceo: ___________________________
Nombre de quien realiza chequeo: _________________________________________________
Fecha de inicio de Buceo: _____________________________
Fecha Actividad
Yo, _________________________________________________________________, me comprometo a entregar y actualizar la documentación médica de ___________________________________ cada vez que la Fundación Sumergi2 lo requiera.
Firma _____________________________
Fecha de llenado Ficha___________________________________