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Nombre del Servicio: Código: MEER-SCAN-GS-004
Descripción del Servicio:
Institución:
Tipo:
Cargo del responsable:
Propósito:
Entradas:
Salidas:
Marco legal del Servicio:
Usuario del Servicio: Categoría:
Etapas (procesos relacionados del servicio):
Indicadores del Servicio:
Fecha de entrada en vigor: Fecha de fin:
Estado del Servicio:
Fecha de última actualización:Modificado por:
* Preparación del proceso de inspección (revisión de expediente, preparación de equipos y materiales)* Ejecución de la inspección (documental y técnica)* Análisis y evaluación de resultados* Elaboración de informe de inspección* Revisión y aprobación
Servicio Público
29/05/2013 Dra. Nancy Mantilla
Preservar la seguridad de las personas que operan y de los ciudadanos que acuden a los servicios (industria, hospital, clínica, consultorio, etc) donde se utilizan fuentes de radiación ionizante, verificando in situ que cuenten con los requisitos de seguridad radiológica para su operación segura. Por ejemplo: equipos que funcionan bien, personal idóneo, elementos de protección, blindajes de puertas y paredes, detectores de radiación, elementos para atención a emergencias radiológicas, planes de operación, vigilancia radiológica, etc.
1. Notificación de poseer equipos y/o fuentes emisoras de radiación ionizante. 2. Solicitud de inspección y cancelación del valor correspondiente. También se realizan inspecciones de control (previa planificación) y ante denuncias de la ciudadanía
Informe de inspección
Ley de la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica.Reglamento de Seguridad Radiológica. Decreto de fusión de la CEEA al MEER
Instituciones que utilizan fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)
* Competencia de la Institución. * Regulación.
Número de equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas inspeccionadas
25/03/2008
Operación
Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares
FICHA DEL SERVICIOInspecciones de Seguridad Radiológica
Es una verificación in situ, de las condiciones de seguridad radiológica en una instalación (industria, hospital, clínica, consultorio, etc) donde se utilizan fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)
Ministerio de Electricidad y Energía Renovable
Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social (como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesión:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Teléfono: Extensión: Fax:
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Apellidos y Nombres Completos Cédula de
identidad o pasaporte
Licencia Personal Dosimetría Personal
Número Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario
SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIÓN
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
3.- PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN SI NO NÚMERO ESTADO
AVISOS DE PRECAUCIÓN: (Letreros) CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES
DISPOSICIÓN FÍSICA ADECUADA 4.- CAMPOS DE APLICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X.
Industria:
Seguridad:
Investigación y Enseñanza:
Prácticas:
Radiografía industrial:
Control de Calidad:
Control de valijas:
Docencia:
Otros (especificar): 5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: 5.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografía industrial, control de calidad, seguridad, investigación, etc.)
Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación
1
2
3
5.2.- Tubos de rayos X
Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de
fabricación 1
2
3 5.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes
Nombre de la empresa Dirección País e-mail Persona de contacto
5.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad
Nombre de la empresa Servicio prestado (instalación,
mantenimiento / control de calidad)
Periodicidad Contrato vigente hasta
Persona de contacto
6.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL:
Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte:
Profesión
No. Licencia : Fecha de caducidad:
Domicilio particular – Dirección: Ciudad: Provincia:
Teléfono Fax:
Correo electrónico:
7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas
adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 7.1 Durante la operación normal:
7.2 En casos de emergencias radiológicas
8.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES:
Tipo
Marca
Modelo
№. de Serie
Tipo de Radiación Detectada
Unidad de
Medida
Fecha de la última
Calibración
Institución que calibra
9. VIGILANCIA RADIOLÓGICA 9.1. Dosimetría personal
• LECTURA INDIRECTA: Tipo:______________ Institución que realiza el servicio:__________________________________ No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _______________________________
Lugar de almacenamiento de los dosímetros:__________________________________________________ • LECTURA DIRECTA: Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: ____________________
Dosímetro electrónico: __________ Cantidad: _____ __________________________
Fecha de Calibración: ________________ Escala: __________________________________
Otros (especificar): ___________________________________________________________
10. DIAGRAME LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)
DECLARACIÓN: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes
vigentes. Representante Legal Profesional Responsable
Apellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres:
Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte):
Profesión: Profesión:
Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax::
e-mail: e-mail:
Firma:
Firma:
Lugar y fecha de presentación: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepción:
_______________________________________
Fecha de recepción:
______________________________
Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en
cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones
Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las
disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente la copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presentar copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. g. En caso de renovación, se entregue licencia original anterior. h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica
Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES --- SCAN
DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
Importante: 1.--- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.--- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.
3.--- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.--- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Cargo:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono:
Fax: e---mail:
2.--- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Teléfono: Extensión: Fax:
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.--- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cédula de identidad o pasaporte
Apellidos y Nombres Completos
Licencia Personal Dosimetría Personal
Número Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.--- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.
3 .--- FUENTES DE RADIACIÓN:
Técnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanálisis ya sea para diagnóstico o tratamiento:
____________________________________________________________________________
3.1.--- FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS
Radioisótopo Compuesto
químico
Estado Físico Actividad Unitaria
Frecuencia de adquisición
Usos
3.2.--- DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS
Nombre de la Empresa o Razón Social
Representante Legal: Cargo:
Licencia de importador No. Fecha de caducidad:
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono:
Fax: e---mail:
4.--- DESCRIPCIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE MEDICINA NUCLEAR:
TIPO DE EQUIPAMIENTO
CANTIDAD
FABRICANTE
MODELO
No. SERIE
OPERABLE
SI NO
Calibrador de dosis (Activímetro)
Cámara gamma
Contador de pozo
Captador de tiroides
Otros (especificar)
5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES:
Tipo
Marca
Modelo
№. de Serie
Radiación Detectada
Unidad de Medida
Fecha Ultima
Calibración
Institución que calibra
6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA
a. Dosímetros personales:
• LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institución que brinda el servicio:________________________________
No. Autorización:
__________________ Fecha de caducidad: __________________________
Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _____________________________________________
• LECTURA DIRECTA:
Tipo:
Disponible:
7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA DE LA INSTALACIÓN:
Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte: Profesión
No. Autorización de OSR: Fecha de caducidad:
Domicilio particular – Dirección:
Ciudad: Provincia:
Teléfono Fax:
Correo electrónico: Celular:
8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas
adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
8.1 Durante la operación normal:
8.2 En casos de emergencias radiológicas:
8.3. Descripción de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias:
Descripción Cantidad Características
Blindajes
Letreros con leyendas
Herramientas (indicar cuáles)
Papel absorbente
Jeringas plomadas
Guantes desechables
Conos de seguridad
Cintas de seguridad
Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas)
Materiales para descontaminación
Bandejas
Otras (especificar)
9. DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cómo maneja los desechos radiactivos generados por su práctica.
10. DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)
Profesional Responsable
Apellidos:
Nombres:
Cédula (Pasaporte):
profesión:
Teléfono: Fax::
e---mail:
Firma:
DECLARACIÓN:
El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y
leyes vigentes.
Representante Legal
Apellidos:
Nombres:
Cédula (Pasaporte):
Profesión:
Teléfono: Fax::
e---mail:
Firma:
Lugar y fecha de presentación: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:
Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem.
2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes).
3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada
Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede
dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección
Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados---
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica d. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas) e. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. f. Presentar copia del RUC. g. En caso de renovación e n t r e g a r licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.
4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización.
5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además e s responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.
Información adicional, favor dirigirse a:
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica
Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social (como indica en el RUC:
Representante Legal: Profesión:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Teléfono: Extensión: Fax:
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cédula de identidad o pasaporte
Apellidos y Nombres Completos
Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.
SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIÓN:
Industria: Medicina: Investigación y Enseñanza:
Prácticas:
Braquiterapia: Perfilaje de Pozos: Teleterapia: Medidores nucleares: Irradiador Industrial: Docencia: Gammagrafía industrial: Investigación:
Otros (especificar):
4. FUENTES DE RADIACIÓN
4.1.- FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS
№ de Fuente Radioisótopo
Forma física Modelo № de
Serie Actividad Máxima
Fecha de Actividad Máxima
Propósito de uso
1
2
3
4
4.2.- CONTENEDOR:
№ de fuente Tipo de Bulto Marca modelo No- Serie Proveedor
1 2
3
4
4.2.- DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS Nombre de la Empresa o Razón Social
Representante Legal: Cargo:
Licencia de importador No. Fecha de caducidad:
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono:
Fax: e-mail:
5.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES:
Tipo
Marca
Modelo
№. de Serie
Tipo de Radiación Detectada
Unidad de
Medida
Fecha Última
Calibración
Institución que calibra
6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA
6.1. Dosimetría personal
• LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institución que brinda el servicio:________________________________
No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: __________________________
Lugar de almacenamiento: ________________________________________________________
• LECTURA DIRECTA:
Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: _________________
Dosímetro electrónico: __________ Cantidad: _____ ______________________
Fecha de Calibración: ___________ Escala: ___________________________
Otros (especificar): _______________________________________________
_______________________________________________________________
7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIÓN:
Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del Representante Legal.
Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte:
Profesión
No. Autorización de OSR: Fecha de caducidad:
Domicilio particular – Dirección: Ciudad: Provincia:
Teléfono Fax:
Correo electrónico: Celular:
8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
8.1 Durante la operación normal:
8.2 En casos de emergencias radiológicas:
8.3. Descripción de los materiales y equipos para emergencias: Descripción Cantidad Características
Blindajes Letreros con leyendas Herramientas Cronómetro Contenedor de emergencia Señales luminosas Cintas de seguridad Cono de seguridad Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas)
Otros 9. DISPOSICIÓN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:
10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)
DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la
reglamentación y leyes vigentes.
Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres:
Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte):
Profesión: Profesión:
Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax::
e-mail: e-mail:
Firma:
Firma:
Lugar y fecha de presentación: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepción:
_______________________________________
Fecha de recepción:
______________________________
Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se
señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes) 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y
las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presente copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la
SCAN. g. En caso de renovación, entregue la licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica
Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trámites para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesión:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Dirección de la empresa: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono:
Fax: Correo electrónico:
2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES
Cédula de identidad o pasaporte
Apellidos y Nombres Completos
Licencia Personal Dosimetría Personal
Número Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.
3.- ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA
Venta
Asistencia técnica:
(mantenimiento preventivo - correctivo)
Actividades Complementarias a la Asistencia Técnica
Pruebas de aceptación.
Ensayos mínimos para averiguar las causas de anomalías importantes en los equipos de Rayos X.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN
DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
4.- CAMPO DE APLICACIÓN:
Dental Periapical Panorámico Cefalometría
Veterinario Mamografía Densitometría ósea
Radiología general Convencional Portátil
Radiología digital Radiología intervencionista (Angiografía) Tomografía axial computarizada Arco en C Aceleradores lineales Ciclotrón PET Medidores Nucleares fijos Medidores nucleares portátiles Cámara gamma Activímetro Otros (especificar)
5.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIÓN Y/O DAR
MANTENIMIENTO: Nº de
equipo TIPO MARCA MODELO Nº SERIE
1 2 3 4
Fecha de calibración: Institución que calibra Fecha próxima calibración
6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA
a. Dosímetros personales:
• LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institución que brinda el servicio: ___________________________
No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _______________________
Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _______________________________________
• LECTURA DIRECTA:
Tipo: ___________________Disponible: _________________________________________________
DECLARACIÓN: El/la que suscribe, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Fecha de Presentación en la SCAN
Día Mes Año
Nombre y Apellido: _____________________
Firma del Solicitante
Firma del Responsable de recepción:
_______________________________________
Fecha de recepción:
______________________________
REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN Y/O RENOVACIÓN DE LA LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y/O MANTENIMIENTO
1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno. 2. Copia del RUC.
3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institución y su aceptación.
4. Inventario de los equipos que la institución posee para realizar sus actividades de mantenimiento. 5. Copia de la licencia personal de seguridad radiológica para instalación y mantenimiento vigente. 6. Certificado de capacitación en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes 7. Record dosimétrico de los últimos 4 años de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes. 8. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación y equipos utilizados para realizar las
diferentes pruebas durante el mantenimiento. 9. Manual de Operación Normal y en caso de Emergencias Radiológicas.
10. Manual de procedimientos a utilizarse para la instalación y/o mantenimiento.
11. Inspección de Seguridad Radiológica.
12. Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspección de
seguridad radiológica.
13. En caso de renovación presentar licencia original anterior. 14. Una vez cumplidos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Licencia. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica
Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.
Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesión:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Dirección: RUC:
Provincia: Ciudad: Teléfono:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Fecha de inicio de operación de la instalación:
Teléfono: Extensión: Fax:
Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES
Cédula de identidad o pasaporte
Apellidos y Nombres Completos
Licencia Personal Dosimetría Personal
Número Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
4.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: 4.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx médico convencional, médico portátil, mamografía, tomografía, etc.)
Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación
1
2
3
4
5
4.2.- Tubos de rayos X
Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de
fabricación
1
2
3
4
5
4.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes
Nombre de la empresa Dirección País e-mail Persona de contacto
4.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad
Nombre de la empresa Servicio prestado
(instalación, mantenimiento / control de calidad)
Periodicidad Contrato vigente hasta
Persona de contacto
5.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL:
Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte:
Profesión
No. Licencia : Fecha de caducidad:
Domicilio particular – Dirección: Ciudad: Provincia:
Teléfono Fax:
Correo electrónico:
6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas
adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
6.1 Durante la operación normal: 6.2 En casos de emergencias radiológicas (ej.: irradiación de mujer embarazada, POE supera niveles de
investigación, etc.) 6.3.- Descripción de los materiales para protección:
Descripción Cantidad Especificaciones Mandil plomado Protector de tiroides Protector de gónadas Faldilla plomada (mamografía) Gafas plomadas Guantes plomados Protección para pacientes Biombo plomado: Otros (especificar):
7. VIGILANCIA RADIOLÓGICA
a. Dosímetros personales:
• LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institución que brinda el servicio:________________________________
No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _____________________________
Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _____________________________________________
8.- DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LAS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicación o plano de la instalación).
DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes
vigentes.
Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Nombres: Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte): Cargo: PROFESION: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: e-mail: e-mail: Firma:
Firma:
Lugar y fecha de presentación: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepción:
_______________________________________
Fecha de recepción:
______________________________
INDICACIONES GENERALES: 1. Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la información que se señala
en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes:
1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la licencia vigente del médico radiólogo o médico especialista responsable de la interpretación de resultados y de la seguridad radiológica de la instalación.
d. Presentar copia del RUC e. En caso de renovación presentar licencia original anterior. f. Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.
4. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites,
funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable también del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envío de este formulario la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.
Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica
Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec