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MINISTERIO DE SALUDOFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
DIFTERIAFICHA DE INVESTIGACION
EPIDEMIOLOGICA
FECHA ..........
CASONº.........
CASO PROBABLE: Todo caso caracterizada por laringitis o faringitis o amigdalitis y membranaadhesia de las am!gdalas" la faringe o la nariz#
I. DATOS DEL PACIENTE NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS MESES SEXO:M F
NOMBRE DE MADRE O PADRE
DOMICILIO CON REFERENCIAS
LOCALIDAD DISTRITO
PROVINCIA DIRECCION DE SALUD
II. FUENTE DE NOTIFICACION
1. TIPO 2. INSTITUCIONINFORMANTE REGISTRO NOTIFICACION INMEDIATA MINSA
BUSQUEDA ACTIVA IPSS
HIS MIS SANIDAD FF.AA.
OTRO OTRO
3. FUENTE MEDICO ENFERMEDAD TECNICO SANITARIOOTRO NOMBRE
DIRECCION
PERSONA QUE HACE DIAGNOSTICO INICIAL
ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA
III. INFORMACION CLINICA SEMANAEPIDEMIOLOGICA FECHA DE INICIO DE SINTOMAS
SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONESSI NO IGN
FIEBRE
MIOCARDITIS
TOS
PARALISIS
SECRECION NASAL
NEUROPATIA
COMPROMISO FARINGEO O LARINGEO OTRO
PRESENCIA DE PLACAS (SEUDOMEMBRANAS
OTROS LUGARES: CON!UNTIVAL CUTANEA OTICA VAGINAL DISNEA
ATENCION PACIENTE ATENDIDO POR MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIOOTRO
HOSPITALI"ADO SI NO IGNORADO FECHA HOSPITALI"ACION
HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA
TIEMPO DE HOSPITALI"ACION DIAS
CONDICIONES DE ALTA FECHA DE ALTA
FALLECIDO SI NO IGNORADO FECHA DE DEFUNCION
IV. ANTECEDENTES DE VACUNACIOND.P.T.
1ºD 2ºD 3ºD REF
FECHA DE ULTIMA DOSIS
V. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO 1. POSIBLES FUENTES DE CONTACTO SI NO IGN NOMBRELUGAR
# VIA!E EN LOS $ DIAS ANTES DE ENFERMAR% CASO DE DIFTERIA EN VECINDARIO& ESTUVO HOSPITALI"ADO $ DIAS ANTES' VISITA RECIBIDA $ DIAS ANTES
OBSERVACIONES
2. CONTACTOS EN DOMICILIO ()*+,)- ') 1 #/+- EDAD SEXO VACUNADOCON TOS
M F SI NO SINO M F SI NO SINO M F SI NO SINO
3. OTROS CONTACTOS CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR O LUGAR QUE FRECUENTA
NOMBRE 0VACUNADO LUGAR
SI NOSI NOSI NO
VI. MEDIDAS DE CONTROLSI NO
FECHA DE VACUNACION
# VACUNACION A CONTACTOS DOMICILIARIOS
% VACUNACION EN ESTABLECIMIENTO ESCOLAR
& VACUNACION DE BLOQUEO EN "ONA CERCANO AL CASO
OTRAS
VII. LABORATORIO FECHARESULTADO
CULTIVO DE SECRECION FARINGEA RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS OTRO
VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO FECHA
CONFIRMADO POR: LABORATORIO DESCARTADO POR
COMPATIBLE POR: CUADRO CLINICO
IX. INVESTIGADOR DE CAMPO
NOMBRE
CARGO
ESTABLECIMIENTO
FECHA FIRMA