DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL CHUCUITO JULI REA DE GESTIN PEDAGGICA

Ao del Centenario de Machu Picchu Para el Mundo

DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRCULA CON EL SIAGIE 2.0DATOS DEL EDUCANDO Cdigo Modular: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Lugar de Nacimiento: Departamento del Nacimiento Lengua Materna

Fecha de nacimiento(da/mes/ao): Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento Segunda Lengua Religin

Lugar de Hermanos:

de:

Domicilio: Distrito del Domicilio

Desde que ao reside: Centro Poblado

Provincia del Domicilio

Situacin Laboral: Ao: Partida de Nacimiento( ) Nmero: Tipo de Parto: -Normal ( )

Edad:

Descripcin: DNI( ) Nmero:

Horas Sem.: *Otro:

-Complicado ( ) Describe: D.Intelectual( ) D.Motora ( ) D.Visual( ) Otro:

Tipo de Discapacidad: D.Auditiva ( ) *Peso Actual(metros):

*Talla Actual(metros):

*Enfermedad: Edad: Sarampin ( ) Asma ( ) Obs. *Actividad Psicomotriz/Lenguaje: * Son datos opcionales del proceso de matrcula, los dems son indispensables sin ellos no se podr matricular DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO DATOS DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres

Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

-No ( )

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( )

Domicilio: Provincia: Conviviente ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) Distrito: Divorciado/separado ( ) Viudo ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero: -Ninguno -Secundaria Incompleta Nivel de Instruccin: -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Telfono/Cel.: Situacion Laboral Centro de Trabajo: Ocupacin:

Otro (especifica): -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) Email.:

-Primaria Completa: ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )

DATOS DE LA MADRE Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

-No ( ) Domicilio:

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( )

Provincia: Conviviente ( ) ( ( ( ( ) ) ) )

Distrito: Divorciado/separado ( ) Viudo ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero: -Ninguno Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Telfono/Cel.: Centro de Trabajo: Situacin Laboral Ocupacin:

Otro (especifica): PARTIDA -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( ) Email.:

DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

-No ( ) Domicilio:

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( )

Provincia: Conviviente ( ) ( )

Distrito: Divorciado/separado ( ) Viudo ( ) ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero: -Ninguno Nivel de Instruccin:

Otro (especifica): -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( )

-Primaria Completa:

-Secundaria Incompleta ( ) -Sup.No Univ.Completa ( ) -Superior Post Grado Telfono/Cel.: Centro de Trabajo: Situacin Laboral Ocupacin: ( )

-Sup.No Univ.Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )

Email.:

OBSERVACIONES: .. . . NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIN JURADA, en caso de no reportar estos datos, el alumno ser considerado como no existente en la Institucin.

--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE Nombre: .