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7/23/2019 Ficha Ictero Hemorragico
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FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA PARA LA VIGILANCIADEL SINDROME ICTEROHEMORRAGICO
Nro de muestra: Fecha de obtencin: ___/___/___
dd mm aa
DISA:_________________ Establecimiento de salud: __________________________
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
Edad:________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Ocupacin (especi!icar): ___________________________
"u#ar probable de in!eccin: _________________ $rbana ( ) %ural ( )
"ocalidad
_____________________ _________________ ________________________
Distrito &ro'incia Departamento
"u#ar de &rocedencia (Si es mi#rante):_______________ $rbana ( ) %ural ( )
"ocalidad
_____________________ _______________________ ____________________
Distrito &ro'incia Departamento
iempo de residencia en la sel'a:_____________________
Estu'o en otro lu#ar una semana antes : Si ( ) No ( )
Si es SI* donde: :__________________________ $rbana ( ) %ural ( )
"ocalidad
_____________________ _______________________ ____________________
Distrito &ro'incia Departamento
+acuna antiamar,lica: Si ( ) No ( ) I#nora ( )
Si es SI* cu-l es la !ec.a de 'acunacin: _____/_____/_____0
dd mm aa
Fec.a de primeros s,ntomas: ___/___/___ iempo de En!ermedad: ___/___/___
dd mm aa dd mm aa
SINTOMAS Y SIGNOS:SI NO SI NOFiebre ( ) ( ) Diarrea ( ) ( )
Ictericia ( ) ( ) +mitos ( ) ( )
&ete1uias ( ) ( ) Oli#uria ( ) ( )
E1uimosis ( ) ( ) 2ipotensin ( ) ( )
+mitos ne#ros ( ) ( ) 2epatome#alia ( ) ( )
Melena ( ) ( ) Albuminuria ( ) ( )
&alide3 ( ) ( )
Otros: ( ) ( ): ________________________________________
7/23/2019 Ficha Ictero Hemorragico
2/2
Evolucin del cao:
%ecuperado ( ) Fec.a de alta cl,nica: _____/_____/____0
Fallecido ( ) Fec.a de de!uncin: _____/____/_____
DIAGNOSTICO:
E!iolo"#a $%o&a&le:(4olocar n5mero de orden)
Fiebre Amarilla ( ) Malaria porP. falciparum ( )
2epatitis +iral( ) 6artonelosis ( )
"eptospirosis ( ) Otro:_________________ ( )
M'ESTRA ('E SE ENV)A PARA S' EST'DIO
Fec.a de Obtencin de la Muestra (dd/mm/aa)
Suero*primera muestra: ( ) ___________________________
Suero*segunda muestra: ( ) ___________________________
2,#ado: ( ) ___________________________
6a3o: ( ) ___________________________
%i7n: ( ) ___________________________
Otro: ______________ ( ) ___________________________
Obser'aciones: ____________________________________________________
_____________________ __________________________________
"u#ar Fec.a Nombre de la persona 1ue llena el protocolo