HOJA DE ANTECEDENTES

1. Antecedentes Personales

Nombre : ___________________________________________

RUT : ___________________________________________

Fecha Nacimiento : ___________________________________________

Estado Civil : ___________________________________________

Profesión u oficio : _____________________ _____________________

Domicilio : ______________________________________ ____

Teléfono : ___________________________________________

Nacionalidad : ___________________________________________

En caso de emergencia

Contacto : ________________________________________

Teléfono : ________________________________________

2. Antecedentes Previsionales / Salud

AFP: _____________________________ ISAPRE o FONASA: ___________________

3. Antecedentes a adjuntar por el trabajador

Fotocopia Cedula de Identidad ______ Cert. afiliación AFP ______

Cert. Isapre o Fonasa ______ Certificado de antecedentes ______ Curriculum Vitae ____

PARA USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA

Cargo: ____________________________ Renta Pactada (Liquida/Bruta) _______________

Fecha inicio actividades: _____________ Horario: ________________________________

_______________________ _______________________

Firma del Solicitante V.B. Rep. Empresa

ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE HIGIENE Y SEGURIDADART 67° DE LA LEY 16.744, TITULO lll DEL CÓDIGO DEL TRABAJO, D.F.L N°1

El presente Reglamento de Orden, Higiene y Seguridad ha sido entregado al Sr. …………………………………………………………………………………………… RUT ………………………………………………

Declaro haber recibido de forma gratuita una copia del reglamento interno de orden higiene y seguridad de la Empresa Sociedad Menechav Ltda. Rut: 76.115.664-0. En cumplimiento a lo dispuesto Título III del Código del Trabajo (DFL Nº 1) en los artículos 153 al 157 del Código del Trabajo, el artículo 67 de la Ley Nº 16.744 y el Decreto Supremo N° 40 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de fecha 11 de febrero de 1969.

Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y dar cumplimiento a las obligaciones, prohibiciones, normas de orden, higiene y seguridad que en él están escritas, como así también a las disposiciones y procedimientos que en forma posterior se emitan y/o modifiquen y que formen parte de este reglamento o que expresamente lo indique.

……………………………………………………. ……………………………………………………

TRABAJADOR EMPRESA

RUT:

FECHA: ……………………………………………………………………………………………

ANEXO CONTROL DE ENTREGA Y TOMA DE CONOCIMIENTODE POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO .

En virtud de lo dispuesto en los Art. 7º, 8º y 9º de los DS Nº 76 del 2006. Las empresas deberán contar con un sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, el cual debe considerar una “Política de Seguridad y Salud en el Trabajo”, asimismo, “Dicha política deberá ser puesta en conocimiento de los trabajadores”.

Se hace entrega al Sr. ………………………………………………………………………………….. RUT ………………………………………..

Quién reconoce, en este acto, haber recibido un ejemplar por parte de la empresa Sociedad Menechav y haber sido informado del compromiso de protección de todos los trabajadores de la obra, faena o servicios; el cumplimiento de la normativa aplicable en la materia; la participación de los trabajadores, así como el mejoramiento continuo de las condiciones y medio ambiente de trabajo.

Aceptando el compromiso que se le solicita.

Fecha: …………………………………………………………

Recibí conforme

Firma del trabajador Firma representante empresa

Rut:

CONTROL DE ENTREGA Y TOMA DE CONOCIMIENTODE PLAN DE EMERGENCIA

En virtud a lo dispuesto en el art. 9º del DS Nº 76 del 2006, las empresas deberán contar con un Plan de Emergencia

Se hace entrega al Sr. ………………………………………………………… rut. ……………………………………………..

Quién reconoce, en este acto, haber recibido un ejemplar por parte de la empresa Sociedad Menechav Ltda. Rut: 76.115.664-0, y haber sido informado del compromiso de protección de todos los trabajadores de la obra, faena o servicios; el cumplimiento de la normativa aplicable en la materia; la participación de los trabajadores, así como el mejoramiento continúo de las condiciones y medio ambiente de trabajo.

Aceptando el compromiso que se le solicita.

Fecha: …………………………………………………………

Recibí conforme

Firma del trabajador Firma representante empresa

Rut:

CIRCULAR PARA DECLARACION (A10) DE ENFERMEDADES

El presente anexo, tiene por objeto dar cumplimiento a las normas y leyes establecidas por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social enmarcadas en la ley Nº 16744, por lo tanto, el trabajador abajo individualizado declara lo siguiente:

“Estoy en conocimiento de los riesgos que presenta trabajar en obras de construcción, por lo tanto, declaro que no tengo lesiones anteriores, enfermedades patológicas, limitaciones físicas o mentales que me impidan ejercer mi trabajo y/o que producto de los trabajos encomendados, se me agraven estas lesiones o enfermedades y/o sean causantes de un accidente propio o de terceros, y que producto de esto me vea dañado o limitado de trabajar temporal o parcialmente. En este acto tomo la responsabilidad y asumo las consecuencias que produzca o sufra por consecuencia de incumplimiento de lo anterior”

NOMBRE : ___________________________________________________________

RUT : _______________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________

FECHA DE INGRESO : ____________

DIRECCION : ___________________________________________________________

ENFERMEDADES O LESIONES: ______________________________________________

Firma del trabajador

Rut: