SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

FICHA MÉDICA ¿Toma alguna medicación?

Especifica cual y la dosis

¿Padece alguna enfermedad de tipo alérgico?

Cual

¿Tiene o ha tenido alguna reacción alérgica a alimentos o bebida?

Cual

Vacunas que le han sido suministradas en los últimos 6 meses (para que, dosis y regularidad)

¿Tiene algún regimen especial de comida?

Cual

Otras observaciones de utilidad para nuestro médico

¿Sabe nadar?

Desde hace cuanto tiempo Mis padres:

Me llevan y me recogen en el campus

Me llevan

Me recogen

Voy en el transporte de la organización

HABITACIONES: En caso de ser posible me gustaría estar con:

1. Nombre:

2. Nombre:

3. Nombre:

“En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal le informamos que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero del que es responsable Cooperación 2005, S.L., con la finalidad de mejorar el servicio, así como de establecer futuras comunicaciones. Le recordamos que dispone de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos que podrá hacer efectivos dirigiéndose a Cooperación 2005, S.L. en C/ Esperanza 9, Código postal 04230 de Huércal de Almería.”

ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS: • Voley Playa • Juegos Alternativos • Piscina• Parque acuático • Actividades nocturnas…

• Deportistas de 8 a 15 años.

• Seguimiento 24 horas: Cada entrenador tutela un grupo de 12 alumnos como máximo.

• Grupo de monitores que se responsabiliza de la alimentación, el aseo y el descanso.

• Grupo de monitores expertos en Actividades Complementarias

ALOJAMIENTO ASISTENCIA MÉDICA

TRANSPORTE

INFORMACIÓN E INSCRIPCIONES

CUOTA

INSTALACIONES

PARTICIPANTES

Apartamentos Best Pueblo Indalo ***Paseo Mediterráneo, 233 • 04638 - Mojácar (Almería)

Tlf.: 950 478 376

Campo de Fútbol y Piscina Cubierta Municipal de Mojácar

Fisioterapeuta permanente las 24 horas

La empresa dispondrá de autobuses para el traslado dede Almería a Mojácar y regreso:

A. Rotonda del Parador. Parada de Bus bajo Mc’donalds

B. Estadio Mediterráneo. Parking del estadio, junto a taquillas de Preferencia.

EGO SPORT CENTER Avda. de Cabo de Gata, 36 C.P. 04007 Almería Tlf: 950 501 212 de 9:00 - 13:00 Email: rgallardo@egosportcenter.com

Cooperación 2005, S.L. C/. Esperanza, 9 - Polígono Industrial San Rafael.04230 Huércal de Almería. Tlf.: 950 272 280.E-mail: campusfutbol@cooperacion2005.es Enviar por e-mail o correo postal.

350 €.Ingreso en CAJAMAR:IBAN: ES37 3058 0151 9127 2001 1042Titular de la cuenta: Cooperación 2005, S.L.Concepto: Nombre Alumno y Teléfono de contacto.

NOMBRE

APELLIDOS

FECHA DE NAC.

D.N.I.

FOTO CARNET RECIENTE

FICHA DE INSCRIPCIÓN XV CAMPUS DE FÚTBOL

MÓVIL DEL ALUMNO

DOMICILIO

POBLACIÓN

C. POSTAL PROVINCIA

TELÉFONO CASA

MÓVIL PADRE MÓVIL MADRE

E-MAIL

Nª SEGURO ASISTENCIA SANITARIA*:

Nombre del Padre:

Nombre de la Madre:

Autorización firmada: Padre/Tutor - D.N.I.:

MODALIDAD: FÚTBOL FÚTBOL SALA

CATEGORÍA: BENJAMÍN ALEVÍN INFANTIL CADETE

TALLA:

JUGADOR PARTICIPANTE EN: CLUB COLEGIO EDM *(ADJUNTAR FOTOCOPIA DE SEGURO MÉDICO Y RESGUARDO DE INGRESO BANCARIO)

* PLAZAS LIMITADAS SEGÚN ORDEN DE INSCRIPCIÓN