FICHA PSICOLOGICA

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………Religión:……………… Dirección:………………………….………….……………………Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………Informante:……………………………………………………………..……………………..Evaluador:……………………………………………………….……………………………Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. DERIVADO AL:A. PEDIATRAB. NEUROLOGOC. PSQUIATRA

D. OTROS:…………………………………………………………………………