7/23/2019 Ficha Registro de Participantes

http://slidepdf.com/reader/full/ficha-registro-de-participantes 1/1

Estrategias innovadoras aplicadas en el área dematemática bajo el enfoque de resolución de

problemas.

FICHA REI!"R# $E% &AR"ICI&A'"E

I. DATOS PERSONALESApellidos

Nombres

DNI Código modular  

Lugar de Nacimiento ec!a de Nacimiento

Domicilio de Residencia "A#."Calle"$r."%&" Distrito

Pro#incia Región

Tel'(ono i)o Tel'(ono Re(erencia

Celular RP%RPC

Correo electrónico acti#o

II. DATOS LA*ORALES

Institución Educati#a

Código %odular de la IE

Distrito Provincia UGEL

Cargo Laboral Docente Por 

Horas+ , Docente del

 AIP/CRT+ , Coordinador  + ,

Situación Laboral Nombrado + , Contratado + , Destacado + ,III. DATOS DE OR%ACI-N

Ttulo Pro(esional

/ni#ersidadInstitución Superior 

Especialidad

%a0or grado acad'mico

Declaro que la inormaci!n "ro"orcionada es vera#$

 ____________________________ 

Firma del Participante

Dirección: Jr. Miraflores N° 1146 – Juliaca. orreo electrónico: !cuela"#otmail.com

Fono: $%1$%1&'%