FORMATO

FICHA DE

AFILIACIÓN E IDENTIFICACIÓN

LUGAR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

EXPEDIDA EN:

PRIMER NOMBRE

ESTADO CIVIL

DEPARTAMENTO

DIRECCIÓN :

BARRIO

MUNICIPIO

CELULAR

TELÉFONO

DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA DEL TITULAR

CORREO ELECTRONICO

SEÑOR AFILIADO: POR FAVOR ACTUALICE ANUALMENTE LOS DATOS DE ESTA FICHA EN NUESTRO PORTAL www.caprovimpo.gov.co

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

AÑOMESDIA

DATOS DEL TITULAR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE EXPEDICIÓN

NOMBRE UNIDAD

EJERCITO

No.

DATOS DEL CÓNYUGE:

PONAL CIVILFACARMADA

PENSIONADO DISCAPACITADO AUX. REGULARREGULAR

GRADO DEL TITULAR FECHA DE ALTA.

AÑOMESDIA

PRIMER NOMBRE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL CONYUGE

EXPEDIDA EN:

INGRESOS MENSUALES

EGRESOS MENSUALES

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

OTROS INGRESOS O INGRESOS NO OPERACIONALESOriginados en actividades diferentes a la principal, no incluidos como ingresos mensuales)

INFORMACIÓN ECONÓMICA

$

TOTAL INGRESOS MENSUALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO

$

$ $

$

$

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

SOLTERO CASADO MASCULINO FEMENINOUNIÓN LIBRE

TARJETA DE IDENTIDAD

CEDULA DE CIUDADANIA

No.

FECHA DE APROBACIÓN: 29/09/2009MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

CAJA PROMOTORA DE VIVIENDA MILITAR Y DE POLICÍA

CAPROVIMPOEMPRESA INDUSTRIAL Y COMERCIAL DEL ESTADO

CÓDIGO: SA-NA-FM-028

VERSIÓN: 001

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento, declaro que la información consignada en esta ficha es cierta y que con mi firma doy por conocido el contenido de los servicios prestados por la Caja Promotora de Vivienda Militar y de Policía fijados por la ley.

OBSERVACIONES- RECOMENDACIONES

SEÑALES PARTICULARES DEL AFILIADO TITULAR

HUELLA 1 PULGAR DERECHO DEDO 1

HUELLA 2 INDICE DERECHO DEDO 2

CÓDIGO DE BARRAS

FIRMA Y No. C.C. DEL AFILIADO

NO DILIGENCIAR ESTA AREA

ESPACIO RESERVADO

FIR

MA

Y P

OS

T F

IRM

A D

EL F

UN

CIO

NA

RIO

O D

EL

EG

AD

O D

E L

A C

PV

MP.

PRIMER NOMBRE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE

MADRE

PARENTESCO CON EL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO

ESPACIO EXCLUSIVO PARA SER DILIGENCIADO POR LOS BENEFICIARIOS

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO

GRADO QUE OSTENTABA

COMPAÑERO PERMANENTE CÓNYUGE HIJO PADRE

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR ANTERIOR O FALLECIDO TARJETA DE IDENTIDADCEDULA DE CIUDADANÍA No.

AUTORIZACIÓN: Autorizo a la Caja Promotora de Vivienda Militar y de Policía, a reportar, procesar, solicitar, y divulgar, ante la Central de Información del sector Financiero CIFIN, o de cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Ademas autorizo a la misma para que se me envíe todo tipo de información a través de mi correo electrónico..