UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL - TOCACHE

FICHA DE EXAMEN MEDICO

INSTITUCIN EDUCATIVA: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODISTRITO: UCHIZA PROVINCIA TOCACHE REGIN SAN MARTN

DISCIPLINA DEPORTIVA:VOLEIBOL CATEGORIA: A B C

NAPELLIDOS NOMBRESGRADO/SECEDADCONDICIN

APTOINAPTO

1BRICEO ROSALES Ashly Noryt5 A10

2SHUA VILLEGAS Ashley Estefany 6B11

3OLIVA HERRERA Blanca Maritza 6B11

4HIDALGO GONZALES Elina Orfith 6A12

5BENITES OBREGON Jhasmin Amelia 6C12

6CARRANZA MEDINA Damila 6C12

7CRISTOBAL SANCHEZ Deisy6A12

8FASABI SANCHEZ Sheyla Anali 5B10

9PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym5A09

10

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RECOMENDACIONES:

....

Lugar y fecha de emisin de la ficha: ....

.

Firma y Sello

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FICHA DEPARTICIPACIN DEPORTIVA

INSTITUCIN EDUCATIVA: N0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODIRECTOR

: PROF. LITA MARIBEL TORREJON ROMERO DELEGADO GENERAL

: PROF. LORENZO NUEZ SANTISTEBAN UGEL

: TOCACHE LUGAR

: SANTA LUCIA FECHA DE ENTREGA

: 21-05-2008*Marca con una x en el casillero que corresponda: el deporte, categora y sexo; con los que va a participar la Institucin Educativa y remitir a su respectiva UGEL para que le tomen en cuenta al momento de la elaboracin del fixture oficial; caso contrario no ser considerado bajo responsabilidad administrativa del Delegado General y funcional del Director de la IE.

DEPORTESCATEGORIA 12 AOSCATEGORIA 14 AOSCATEGORIA 16 AOS

DAMASVARONESDAMASVARONESDAMASVARONES

ATLETISMO

BASQUETBOL

FTBOLX

MINIBASQUETBOL

NATACIN

TENIS MESA

VOLEIBOLX

FUTSAL

AJEDREZ

RECOMENDACIONES

En Asamblea General convocada por el Director de la Institucin Educativa con presencia mayoritaria de la comunidad educativa, elegir al Delegado general y determinar las Disciplinas Deportivas con la que va a participar la IE en los Juegos Nacionales Deportivos Escolares 2008, evitando posteriores improvisaciones.

DIRECTOR

DELEGADO GENERAL

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FICHA NICA DE RECLAMOSEtapa: ............Fecha:................... Hora:...Escenario Deportivo:.... Lugar:......

Disciplina Deportiva:.... Prueba:.....

Nombre del Delegado que reclama:......DRE:.UGEL:..... Provincia:....Distrito:...............

Motivo del Reclamo:a) La falta de presentacin del equipo a la competencia.b) La adulteracin de documentos oficiales.c) Suplantacin de jugadores inscritos.

N camiseta:... De:.... X...

N camiseta:... De:.... X...

N camiseta:... De:.... X...

N camiseta:... De:.... X...

d) Abandono del Campeonato antes que concluya el certamen.

e) La conducta antideportiva del deportista y los actos de indisciplina (generados por las barras, delegados, entrenadores, rbitros, profesores y directores dentro y fuera del campo de juego, antes, durante y despus de los encuentros deportivos).f) Actos parcializados, evidentemente manifiesto por parte de los rbitros/jueces durante la competencia.

g) No estar de acuerdo con el resultado o fallo de la prueba (Atletismo/Natacin)

h) Otro motivo del reclamo: .....

....

i) Observacin ampliatoria del reclamo:....

....Firma del delegado:

DNI: N :

Telfono IIEE :

Telfono Personal:.Recomendaciones:El Delegado General deber llenar este formato claro y legible, indicando el motivo del reclamo con una X.

El presidente de la mesa deber hacer participe de la observacin con respecto al reclamo.

Las firmas deben figurar obligatoriamente por ambas partes.

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FICHA DE INSCRIPCIN DEPORTE COLECTIVOS

ABC

CATEGORIA: INSTITUCIN EDUCATIVA:N 0599 MICAELA SEMINARIO DE ROMERODRE/UGEL: MOYOBAMBA / TOCACHE DISTRITO: UCHIZA PROVINCIA: TOCACHE REGIN: SAN MARTIN .

MASCULINOFEMENINOX

GENERO: FTBOLBSQUETBOLVOLEIBOLXMINI-BASQUET

DEPORTES:NAPELLIDOS Y NOMBRESGRADO/SECCINFECHA DE NACIMIENTO

1BRICEO ROSALES Ashly Noryt5 A24-02-1998

2SHUA VILLEGAS Ashley Estefany 6B14-03-1997

3OLIVA HERRERA Blanca Maritza 6B17-09-1996

4HIDALGO GONZALES Elina Orfith 6A17-02-1996

5BENITES OBREGON Jhasmin Amelia 6C17-05-1996

6CARRANZA MEDINA Damila 6C01-01-1996

7CRISTOBAL SANCHEZ Deisy6A03-03-1996

8FASABI SANCHEZ Sheyla Anali 5B09-09-1997

9PANDURO MOZOMBITE Danna Coraym5A27-08-1998

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NOMBRE DEL ENTRENADORTELF

Correo Electrnico

NOMBRE DEL DELEGADOTELF

Correo Electrnico

INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....

DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN ABC

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:

DRE/UGEL:.

DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:MASCULINOFEMENINO

GENERO:

AJEDREZTENIS DE MASA

NAPELLIDOS Y NOMBRESGRADO/SECCINFECHA DE NACIMIENTO

1

2

3

4

5

6

NOMBRE DEL ENTRENADORTELF

Correo Electrnico

NOMBRE DEL DELEGADOTELF

Correo Electrnico

INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....

DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN - NATACINABC

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:..

DRE/UGEL:.DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO

GENERO: CATEGORIA: A

NAPELLIDOS NOMBRES25M LIBRES25 M ESPALDA25M PECHO25M MARIPPOSTA 4 X 25 LIBREPOSTA 4 X 25 COMB

1

2

3

4

5

6

CATEGORIA: B

NAPELLIDOS NOMBRES50M LIBRES50 M ESPALDA50M PECHO50M MARIP200M COMBPOSTA 4 X 50 LIBREPOSTA 4 X 50 COMB

1

2

3

4

5

6

CATEGORIA: C

NAPELLIDOS NOMBRES100M LIBRES100 M ESPALDA100M PECHO100M MARIP200M COMBPOSTA 4 X 50 LIBREPOSTA4 X 50 COMB

1

2

3

4

5

6

INCRITO POR:..FECHA DE INSCRIPCIN:.....

DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:..

DRE/UGEL:.DISTRITO: PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO

GENERO: CATEGORIA: A

NAPELLIDOS NOMBRES50MSALTO ALTO600MLANZ PELOTASALTO LARGOPOSTA 4X50M60M CON VALLAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:.. FECHA DE INSCRIPCIN:...DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:.....DRE/UGEL:...DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO

GENERO: CATEGORIA: B

NAPELLIDOS NOMBRES80M150M800M2000M2KM/3KM Marcha80c/v 100c/vSalto LargoSalto AltoSalto c/garroLanz BalaLanz DiscoLanz Jabalina5x80mPentHex

1

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DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...

NOMBRE DEL ENTRENADORTELF

Correo Electrnico

NOMBRE DEL DELEGADOTELF

Correo Electrnico

DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

Firma, Sello y DNI

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FICHA DE INSCRIPCIN - ATLETISMOABC

CATEGORIA:

INSTITUCIN EDUCATIVA:.....DRE/UGEL:...DISTRITO:.. PROVINCIA:.. REGIN:..MASCULINOFEMENINO

GENERO: CATEGORIA: C

NAPELLIDOS NOMBRES100M200M400M800M1500m3km marcha100v/

110v400cn

vallas1500 con

obstSalto LargoSalto AltoLanz BalaLanz DiscoLanz Jabalina3000

50004x100mtsPost

MedleyPent

Hexa

1

2

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6

7

8

9

10

11

12

DESIGNAR CON UNA x LAS PRUEBAS ELEGIDAD

INCRITO POR:..... FECHA DE INSCRIPCIN:...

NOMBRE DEL ENTRENADORTELF

Correo Electrnico

NOMBRE DEL DELEGADOTELF

Correo Electrnico

DECLARACIN JURADA:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director(a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos exigidos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes

DIRECTOR DE LA I.E.

Firma, Sello y DNI