FIEBRE EN EL LACTANTE PEQUEÑO

Nuria Espinosa Seguí

Definición

• Fiebre: Temperatura axilar mayor o igual a 38ºC ó rectal mayor de 38,5ºC.

• Febrícula: Temperatura axilar entre 37 y 38ºC

• Fiebre sin foco: Episodio febril de menos de 72 horas de evolución en la que no se descubre la causa tras realizar la historia clínica y la exploración.

• FOD: Fiebre de dos semanas de evolución en la que no se encuentra la causa tras la HC y la EF

«Siempre comprobar la fiebre en urgencias, desabrigar al niño y tranquilizar a los padres»

• Bacteriemia oculta: proceso febril en el que el niño no presenta clinicamente sensación de gravedad pero en el que se encuentran bacterias patógenas en sangre.

• Sepsis o septicemia es la respuesta sistémica del organismo huésped ante una infección, con finalidad eminentemente defensiva.

Epidemiología

• 30% de las visitas a una consulta de urgencias.• No hay diferencias en cuanto a sexo.• Pico máximo entre los 3-36 meses.• Aumento de la incidencia al comienzo de la guardería, en los meses

de invierno…

Los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave por la inmadurez del sistema inmunológico:

Disminución en la capacidad de IgG específica

en los primeros 24 meses de

vida.

Deficit en la actividad

opsonizante,

Deficit en la función

macrofágica .

Deficit en la actividad de los

neutrófilos,

Inmadurez del sistema inmunológico

Etiología

• VÍRICAS: Enterovirus, Adenovirus, VRS, Influenza virus…

• Bacterianas: Itu: (E. Coli, Proteus…)

Infecciones respiratorias(Streptococcus pneumoniae..) Gastroenteritis Aguda Sepsis: (SGB, Meningococo , E Coli…)

Meningitis: ( SGB, Meningococo, Lysteria, E. Coli…)

Infecciones de la piel:(S. Aureus…)

Infecciones osteoarticulares

Otras causas: Neoplasias, enf reumatológicas, Vacunas, enf hematológicas, patología de SNC,Fármacos…

Manejo del niño con fiebre

1. Anamnesis: edad, tiempo de evolución, pico de fiebre (>40ºC…), estado del paciente entre los picos de fiebre, síntomas acompañantes, tratamiento recibido, enf crónicas, tratamientos de base, ambiente infeccioso en domicilio, ¿vacunas?: (neumococo, meningococo C, Haemophillus..),

2. Exploración física: Aspecto general, inspección de la piel, signos de distrés, ACP, palpación abdominal- inspección genital, movilidad de articulaciones, signos meníngeos-fontanela, ORL.

3. Pruebas complementariasHemogramaBioquímica (RFA)OrinaRx TóraxCultivos

Fiebre en menores de un mes:Se considera fiebre en ésta etapa la temperatura rectal de

38ºC.

Aunque la exploración física sea normal y las pruebas no aporten signos de infección, existe alto riesgo de sufrir infección bacteriana grave (12%).

¡¡FIEBRE EN NEONATO ES INGRESO INMEDIATO!!

Fiebre en menores de un mes:

• Anamnesis: Antecedentes del embarazo y parto, (SGB, fiebre periparto, tiempo de rotura de bolsa y desarrollo del parto.)

• Exploración física: Color, signos de mala perfusión, cutis reticular y la cianosis, el relleno capilar (normal hasta 3 segundos).Irritabilidad, letargia, inconsolabilidad pueden indicar infección, mirar cordón umbilical, valorar taquicardia/taquipnea.

Fiebre en menores de un mes

• HG/BQ incluyendo fórmula manual, con calculo del índice infeccioso: (neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales, normal <0.12)

• PCR: si fiebre >12 horas, 2 mg/dL, riesgo de IBPG.• PCT: valores mayores de 0.5 ng/ml indican IBPG• Hemocultivo• Orina (anormales y sedimento) recogido por punción

suprapúbica ó sondaje.• Siempre urocultivo (20% de las ITUs con tira negativa)• Rx Tórax: si taquipnea, leucocitosis ó fiebre de mas de 4

días.• Coprocultivo con examen fresco de heces y detección de

antígenos virales: si diarrea.• Punción lumbar?

Fiebre en menores de un mes: Ingreso

tratamiento1.- Fiebre con foco: tratamiento específico.

2.- Fiebre sin foco tratamiento antibiótico empírico:• Ampicilina 200 mg/kg/ día c/12h si menor de 7

días y cada 6 horas si mayor de 7 días+• Gentamicina : 5 mg/kg/día cada 24 horas (a pasar

en 30 minutos.3.-Si sospecha de meningitis:• Ampicilina + Cefotaxima 300 mg/kg/día (sospecha

de meningitis).4.-Si sospecha de herpes genital en la madre ó lesiones vesiculosas añadir aciclovir iv 60 mg/kg/ día en 3 dosis.

CASO 1 (noviembre 2013)

• RNT/AEG acude con 2 días de vida por fiebre 38.4ºC.

• Antecedentes Personales: • Perinatal sin incidencias. SGB negativo.

Amniorrexis intraparto 2 horas antes del expulsivo con liquido amniotico claro. Peso RN: 3370g

• Lactancia materna exclusiva. Madre primípara primigesta.

CASO 1

• Exploración Física al ingreso:• Peso: 2970g Tº 38.4ºC

Mucosa oral seca, subictérico BEG. Activo y reactivo, algo irritable, resto de exploración física completamente normal.

• Exploraciones complementarias:Hemograma anodino PCR: 2.2 mg/dlBioquímica Na 151 Bilirrubina: 13.7

CASO 1• DIAGNÓSTICO: Fiebre de sed. Deshidratación

del 12%

• Tratamiento: Iniciamos lactancia mixta con buena tolerancia y buena evolución, gana peso y normaliza su temperatura corporal.

Caso 2

Neonato de 13 días de vida ingresa por fiebre de 40ºC al encontrarlo la madre cianótico e hipoactivo. El niño había permanecido durante 20-30 minutos al sol en el coche y con las ventanillas subidas mientras la madre habia ido al supermercado.

Previamente se encontraba asintomático realizando las tomas con normalidad

Caso 2Exploración física:

Importante deterioro del estado general, hipoactivo, aspecto agotado, succiona el agua pero con escasa fuerza, coloración grisácea, signos clínicos de deshidratación grave con ausencia de salivación, niño caliente a 40ºC, fontanela anterior deprimida 2 cm por 2 cm, relleno capilar pobre, AC: tonos puros y rítmicos, FC 200 l/m, ventila bien ambos hemitórax.

Caso 2

Hemograma, gasometria, LCR normal, Glucemia 179 mg/dl.Hemocultivo/Cultivo LCR normal.Ecografia transfontanelar al alta normal sin signos de hemorragia ventricular.

DX: Golpe de calor, deshidratación grave.

Exploraciones complementarias:

Fiebre en menores de 3 meses

• Existe en éstas edades riesgo de bacteriemia oculta (positividad del hemocultivo en un niño con buen aspecto)

• 5-10% de infección bacteriana grave.• También hay poca expresividad clínica.• Riesgo de sepsis tardías neonatales.

Fiebre en menores de 3 meses

• Anamnesis y Exploración física:• Buena historia clínica: Periodo perinatal, síntomas

asociados (vómitos, pérdida de apetito, irritabilidad, alteraciones del comportamiento…) contactos del niño (guardería, hermanos…).

Fiebre en menores de 3 meses

Pruebas Complementarias:• 1.-Analítica completa: PCT, PCR (si fiebre>12 horas),

fórmula manual (Indice Infeccioso normal< 0.2). Siempre.

• 2.-Hemocultivo.• 3.-Análisis de orina. Siempre.• 4.-Coprocultivo.• 5.-Aplicar los criterios de bajo riesgo de Rochester

• Si incumple algún criterio y/ó analítica con aumento de reactantes de fase aguda se deberá realizar punción lumbar.

• Si >20.000 leucos y/o clínica respiratoria: Rx torax.

Criterios de bajo riesgo de infección bacteriana de Rochester

CLINICOS ANALÍTICOSBuen aspecto general Leucocitos 5000-15000/mm3RN previamente sano: (RNT, madre no portadora de SGB, no estancia prolongada en neonatos…)

Cayados <1500 /mm3 o I. Infeccioso <0,2

No evidencia de infección en piel, tejidos blandos, osteoarticular u oído.

<10 Leucos/campo en sedimento de orina

<5 Leucos/campo en fresco heces, si diarrea

Utilizada en menores de 3 meses: Se deben cumplir TODOS para considerar que exista bajo riesgo de infección bacteriana oculta, aún así la probabilidad es del 1,4%

Fiebre en lactantes 1-3 mesesFiebre en lactante 1-3meses(Bacteriemia oculta 5-10%)

Sí tiene foco: Tto específico

Fiebre sin foco

¿Cumple TODOS los criterios de bajo riesgo de Rochester?

Si buena tolerancia oral, garantías de control por su pediatra en 24 horas ALTA

No

INGRESO¡Evaluación de sepsis! Hemograma, Bioquímica, Urianálisis (anormales y sedimento).Hemocultivo, Urocultivo, ¿Coprocultivo? y cultivo LCRRx de tórax

Sí tiene foco: Tto específico

FSF: Ingreso + tto antibiótico: Ampicilia + gentamicina o Cefotaxima

Sí

Fiebre en lactantes 1-3 meses

• Durante el ingreso: lactantes menores de 3 meses con exploración normal pueden ser dados de alta tras observación sin antibióticos si los cultivos han sido negativos ó si las pruebas de detección de virus son positivas

• Si fiebre de pocas horas de evolución : repetid analítica e iniciad antibioterapia (tras PL) si aumento de reactantes, leucocitosis ó deterioro clínico.

¿Cuándo ingresar un lactante <3 meses con criterios de bajo riesgo?• Imposibilidad de control por su pediatra en 24

horas.• Domicilio lejos del hospital o difícil acceso al mismo.• Pocas garantías de observación domiciliaria

(«padres poco fiables»).• Ansiedad familiar.• Malas condiciones sociofamiliar.• Rechazo a la alimentación.• Enfermedad crónica subyacente.

Caso 3 • Niño de 2 meses acude al centro de salud por fiebre

de 40ºC, 2 horas tras la vacuna de los 2 meses, se da de alta con antitérmicos asociandose el origen de la fiebre a la vacunación.

• 2 horas mas tarde acuden a urgencias por persistencia de la fiebre pero aquí es dado de alta por encontrarse en ese momento afebril (por los antitérmicos) y con buen aspecto.

• 4 horas más tarde ingresa en urgencias con mal estado general en shock séptico , se intenta reanimación con fracaso de las medidas terapéuticos y exitus.

Caso 3• En el hemocultivo se aisla un SBG positivo.• DX: Sepsis tardía por SGB positivo con exitus.• Son el 1% de las sepsis por SGB (entre el 8º día-3

meses)

Fiebre (3-24 meses)• Mayor riesgo de bacteriemia oculta, a mayor fiebre y

leucocitosis.• Los virus los más frecuentes.• Neumococo ha disminuido su incidencia con vacuna

heptavalente

La intensidad de la fiebre en mayores de tres meses sí predice la tasa de riesgo de bacteriemia así: de 38-40º es del 4%,40-40,5º aumenta al 7%, 40,6- 41º es del 13%y > 41º es del 26%

Fiebre (3-24 meses)• Anamnesis y Exploración física:• Buena historia clínica: Importante toma de

constantes, los signos/ síntomas que cuentan los padres, buscar el foco de la fiebre, alergias, antecedentes personales. Escala YOS.

• Pruebas Complementarias:• Depende del estado general, de las características

de la fiebre.• Test rápidos:• Gripe, adenovirus, VRS.

Escala de Observación de Yale (YOS) (niños de 3-36 meses)

Variable de observación(Puntuación)

Normal(1)

Afectación Moderada(3)

Afectación Grave(5)

Calidad del LLanto Fuerte Gimoteo, sollozo, quejido Débil

Color Rosado Acrocianosis / Extremidades pálidas Pálido terroso o cianótico

Reacción al Estímulo Enérgico y breve Llanto intermitente Respuesta débil o llanto discontinuo

Estado Vigilia – Sueño Despierto Se despierta solo con estímulo prolongado Desconectado

Hidratación Normal Mucosas algo secas Mucosas secas, ojos hundidos, piel pastosa

Respuesta Social Sonrisa Sonrisa breve No sonrisa, ansiedad, falta de expresión

Puntuación <10: probabilidad IBPG <3%Puntuación 10 – 15: probabilidad IBPG 26%

Puntuación >15: probabilidad IBPG 92%

FSF en niños de 3-36 mesesMal estado general según YOS

Sí

INGRESO

No.

Tª<39,5ºC • Si duración

<24horas: Alta con antitérmicos y control por su pediatra en 24h

• Si duración >24h. Realizar una tira de orina

Tª>39,5ºC Realizar tira de orina. Si es negativa: ¿Vacunación frente neumococo?

No vacunado: Analítica completa (PCR/PCT). Si neutrofilia, neutropenia o aumento de RFA: Amoxicilina 80 mg/kg/día y control por su pediatra.SI leucos>20000: Rx Tórax

Vacunado: Alta con control por su pediatra en 24h.Si menor de 6 meses o Tª>40ºC…analiticaSi fiebre >72 h …Rx Tórax + AS

Riesgo de bacteriemia oculta: (5%) Neumococo

Si hipo TA: Fisiológico 20 cc/KGSi normoTA: AS,hemocultivo, orina, +/- PLTTO con Cefotaxima 200 mg/kg/día

CASO 4 (8/12/2013)

Lactante de 9 meses, consulta por fiebre de 40 ºC de 24 horas de evolución asocia vomitos, tos y mucosidad escasa. No otra sintomatología.

Desde hace unas horas asocia manchas en la piel e irritabilidad por lo que deciden consultar.

AP: Sin interés.

CASO 4

Exploración física: TA: 77/54, Tº: 38.6ºC, FC: 176, FR: 53

Afectación del estado general, hipoactiva, hiporreactiva, llanto quejumbroso continuo, coloración pálido-grisácea de piel, petequias de 0.5-2mm de diametro de distribución asimétrica, que no desaparecen a la vitropresion en extremidades superiores e inferiores, frialdad de extremidades. Rinorrea. Eritema del pañal.

CASO 4Exploraciones ComplementariasHemograma: PCT 11.98, PCR: 13.6. Leucos 27.680

(58% N, 28%L, 6.6%M)Coagulación: Quick 71%, fibrinógeno 504 mg/dl,

dimero D: 4.8 mg/L.Hemocultivo

LCR: turbio, 40 leucos. 100% PMN, glucosa 68, proteinas 20

Gram: diplococos gram negativosCultivo LCR: meningococos

DX: SEPSIS MENINGOCÓCICA

Fiebre y Petequias• Lo más importante es descartar una infección bacteriana grave

(Meningococcemia, 2%).

Meningococo Exantemas Víricos: Enterovirus, Influenza, VRS, CMV , VEB…

Erupción máculo-petequial. (ASIMÉTRICA)Color vinoso, aspecto profundo…posteriormente confluyen formando equimosis

Erupción más superficial, (SIMÉTRICA)Color rojo más brillante, no confluyen formando equimosis

Criterios de bajo riesgo de infección por meningococo:1. Evolución mayor de 48 horas y Signos meníngeos negativos.2. Petequias sólo por encima de la línea intermamilar.3. Ausencia de signos de alarma: Exantema mácular-grisáceo +/-

con petequia central, mialgias o artralgias intensas con fiebre de menos de 24h y contactos febriles con enf meningocócica

¿ Se cumplen los 3 criterios?

Sí No

ALTA: Antitérmicos + Control por su pediatra en 24h

Observación: HG, BQ (RFA), Coagulación hemocultivo,PL?

¿Deterioro clínico y/o analítica alterada?

Sí No

Ingreso Cefotaxima iv

Alta (Observación estrecha en domicilio) AntitérmicosControl por su pediatra en 24h

Fiebre y petequias

Orienta a infección bacteriana grave:• Relleno capilar retardado• Hipotensión arterial• Irritabilidad• Letargia• Alteración de pruebas complementarias

Fiebre y petequias

Orienta a ausencia de infección bacteriana grave:• Hemograma anodino.• PCR <3• PCT negativa• Pruebas de coagulación normal.• LCR negativo

Tratamiento de la fiebre• Medidas físicas: Desabrigar al niño, compresas húmedas, baños

en agua tibia, abundantes líquidos (Muy útil en lactantes)• Antitérmicos:

Paracetamol Ibuprofeno Metamizol AASTto de elección Tto alternativo No de elección No recomendable

15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (VO, rectal o IV)

10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas(VO)

20-40 mg/kg/dosis(VO, IM,IV,rectal)

( Sdr. Reye –poco frecuente pero grave-) e intoxicaciones por AAS

Efecto antitérmico: 4-6h. Inicio del efecto a la hora

Efecto antitérmico: 6-8horas

Max dosis 90 mg/kg/día Max 40 mg/kg/díaNo en <6meses

No en < 6 meses

Hepatotóxico.Mayor número de intoxicaciones

Ef adversos gastrointestinales: acidez, dispepsia, dolor abdominal, náuseas, diarrea vómitos

Agranulocitosis

Utilización secuencial de dos antipiréticos…

Evidencias insuficientes en cuanto a eficacia y seguridad.

1.No se ha demostrado que sea más eficaz que el uso de un único antitérmico

2.No existe evidencia de que este régimen sea seguro: Aumenta el número de errores de dosificación y por tanto… más intoxicaciones y efectos adversos

3.Refuerza la idea errónea de que la fiebre es siempre peligrosa. Ansiedad de los padres… «Fobia a la fiebre»

¡¡FELIZ NAVIDAD!!