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Fiebre reumáticaFiebre reumática
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EEs un padecimiento inflamatorio que aparece s un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta en sujetos susceptibles a tener una respuesta autoinmune cuando se ponen en contacto con autoinmune cuando se ponen en contacto con el estreptococo beta hemolítico. el estreptococo beta hemolítico.
Afecta principalmente las articulaciones, el Afecta principalmente las articulaciones, el tejido celular subcutáneo y el corazón. tejido celular subcutáneo y el corazón.
En este último, puede afectar el pericardio En este último, puede afectar el pericardio (pericarditis), el miocardio (miocarditis), o el (pericarditis), el miocardio (miocarditis), o el endocardio (endocarditis) por lo que en la fase endocardio (endocarditis) por lo que en la fase aguda produce una pancarditis que deja aguda produce una pancarditis que deja secuelas en las válvulas cardíacas secuelas en las válvulas cardíacas (valvulopatía reumática) en la fase crónica.(valvulopatía reumática) en la fase crónica.
ETIOLOGIAETIOLOGIA
El agente etiológico de la fiebre reumática es El agente etiológico de la fiebre reumática es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. el estreptococo beta hemolítico del grupo A.
De los individuos afectados por una faringitis De los individuos afectados por una faringitis estreptocócica desarrolla fiebre reumática el estreptocócica desarrolla fiebre reumática el 0.3% en condiciones endémicas, que aumenta 0.3% en condiciones endémicas, que aumenta a 3% durante epidemias. a 3% durante epidemias.
En la mayoría de los casos de fiebre reumática En la mayoría de los casos de fiebre reumática existe el antecedente de faringitis por existe el antecedente de faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A. estreptococo beta hemolítico del grupo A.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
La frecuencia máxima del ataque agudo o de La frecuencia máxima del ataque agudo o de recurrencias ocurre en niños entre 5 y 15 años de recurrencias ocurre en niños entre 5 y 15 años de edad. edad. La cepa de estreptococos reumatogénicos que La cepa de estreptococos reumatogénicos que contienen proteínas contienen proteínas MM y poderosas cápsulas de ácido y poderosas cápsulas de ácido hialurónico favorecen la gran virulencia del germen hialurónico favorecen la gran virulencia del germen haciéndolo resistente a la fagocitosis, en haciéndolo resistente a la fagocitosis, en contraposición de las cepas no reumatogénicas de contraposición de las cepas no reumatogénicas de estreptococos. estreptococos.
La incidencia de la fiebre reumática La incidencia de la fiebre reumática especialmente en países subdesarrollados llega especialmente en países subdesarrollados llega a ser un problema de salud pública, ya que es a ser un problema de salud pública, ya que es la causa más común de cardiopatía en personas la causa más común de cardiopatía en personas entre los 5 y 30 años de edad, siendo por lo entre los 5 y 30 años de edad, siendo por lo mismo, la principal causa de muerte por mismo, la principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en personas menores enfermedades cardíacas en personas menores de 45 años. de 45 años.
PATOGENIAPATOGENIA Toda la información disponible, sugiere que el estreptococo Toda la información disponible, sugiere que el estreptococo
reumatogénico es el causante de la fiebre reumática.reumatogénico es el causante de la fiebre reumática.
El estreptococo beta hemolítico del grupo A, representa el El estreptococo beta hemolítico del grupo A, representa el estímulo antigénico a través de la proteína estímulo antigénico a través de la proteína MM de su membrana, de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocito macrófago, lo que al ponerse en contacto con el monocito macrófago, lo activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en monocito activado que presenta el antígeno a los linfocitos B monocito activado que presenta el antígeno a los linfocitos B (inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra (inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra el estreptococo (antiestreptolisinas). el estreptococo (antiestreptolisinas).
En los tejidos, el monocito activado se convierte en En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrófago, presenta al antígeno fijado en su un macrófago, presenta al antígeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular). Los membrana al linfocito T (inmunidad celular). Los linfocitos T activados se han encontrado en gran linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las válvulas cardíacas de sujetos con cantidad en las válvulas cardíacas de sujetos con fiebre reumática activa, en su mayoría T4, los cuales fiebre reumática activa, en su mayoría T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamación valvular (valvulitis) los causantes de la inflamación valvular (valvulitis) durante el ataque agudo. durante el ataque agudo.
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas aparecen después Las manifestaciones clínicas aparecen después de 2 a 3 semanas de haberse producido un de 2 a 3 semanas de haberse producido un cuadro infeccioso faringoamigdalino. Los cuadro infeccioso faringoamigdalino. Los pacientes refieren importante ataque al estado pacientes refieren importante ataque al estado general, presentando astenia, adinamia, general, presentando astenia, adinamia, anorexia e hipertermia que por lo general no anorexia e hipertermia que por lo general no excede los 38 o 38.5 °C. excede los 38 o 38.5 °C.
Los datos clínicos más representativos son: Los datos clínicos más representativos son:
Artritis:Artritis: Con artralgia importante, inflamación, Con artralgia importante, inflamación, enrojecimiento, incapacidad funcional, enrojecimiento, incapacidad funcional, migratorias y autolimitadas, ya que al migratorias y autolimitadas, ya que al desaparecer el brote agudo desaparece la desaparecer el brote agudo desaparece la inflamación sin dejar secuelas. inflamación sin dejar secuelas.
Las articulaciones más afectadas son las de Las articulaciones más afectadas son las de mediano calibre mediano calibre
Rodillas 75%, tobillos 50%, codos y muñe Rodillas 75%, tobillos 50%, codos y muñe cas. cas.
Las artralgias y las artritis por lo general Las artralgias y las artritis por lo general afectan más de una articulación al mismo afectan más de una articulación al mismo tiempo, presentándose poliartralgias y tiempo, presentándose poliartralgias y poliartritis migratoriaspoliartritis migratorias
Carditis:Carditis: Es la manifestación más grave de la fiebre Es la manifestación más grave de la fiebre reumática ya que puede producir desde reumática ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarán posteriormente el funcionamiento del afectarán posteriormente el funcionamiento del corazón. corazón.
El ataque agudo al corazón afecta sus 3 capas El ataque agudo al corazón afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente. se presente.
La pericarditis se manifiesta por dolor pericárdico, es La pericarditis se manifiesta por dolor pericárdico, es decir continuo, exacerbado por los movimientos decir continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexión del respiratorios, movimientos laterales y de flexión del tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultación frote pericárdico. encontrar en la auscultación frote pericárdico.
La miocarditis provoca insuficiencia cardíaca con La miocarditis provoca insuficiencia cardíaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, plétora yugular y cardiomegalia. Es congestiva, plétora yugular y cardiomegalia. Es frecuente encontrar trastornos del ritmo como son: frecuente encontrar trastornos del ritmo como son: extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo aurículoventricular de primer grado que desaparecen aurículoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio. al cesar el proceso inflamatorio.
La endocarditis lesiona preferentemente los La endocarditis lesiona preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostén subvalvular). comisuras o aparatos de sostén subvalvular).
En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la válvula mitral, aórtica, tricúspide y finalmente válvula mitral, aórtica, tricúspide y finalmente la válvula pulmonar. la válvula pulmonar.
Corea:Corea: (Corea de Sydenham) Es consecuencia (Corea de Sydenham) Es consecuencia de ataque al sistema nervioso central, de ataque al sistema nervioso central, fundamentalmente en el sistema fundamentalmente en el sistema extrapiramidal, manifestándose por extrapiramidal, manifestándose por movimientos involuntarios, debilidad muscular movimientos involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales. y trastornos emocionales.
Los movimientos son incoordinados en miembros Los movimientos son incoordinados en miembros superiores y músculos de la cara, lo que ocasiona superiores y músculos de la cara, lo que ocasiona alteraciones del habla; desaparecen durante el sueño, alteraciones del habla; desaparecen durante el sueño, pero pueden presentarse en reposo e interferir con la pero pueden presentarse en reposo e interferir con la actividad voluntaria.actividad voluntaria.
La debilidad muscular se hace evidente cuando se le La debilidad muscular se hace evidente cuando se le pide al paciente que apriete las manos del examinador pide al paciente que apriete las manos del examinador
Los cambios emocionales son principalmente llanto e Los cambios emocionales son principalmente llanto e inquietud, los pacientes se desesperan al no poder inquietud, los pacientes se desesperan al no poder controlar los movimientos de sus manos o cara. controlar los movimientos de sus manos o cara.
Nódulos subcutáneos:Nódulos subcutáneos: Aparecen por lo general Aparecen por lo general después de las primeras semanas de la enfermedad y después de las primeras semanas de la enfermedad y casi siempre se presentan en pacientes con carditis. casi siempre se presentan en pacientes con carditis.
Los nódulos subcutáneos llamados también "nódulos Los nódulos subcutáneos llamados también "nódulos de Meynet" se caracterizan por ser firmes e indoloros de Meynet" se caracterizan por ser firmes e indoloros y presentarse en las superficies de extensión de las y presentarse en las superficies de extensión de las articulaciones, son desplazables, con un diámetro que articulaciones, son desplazables, con un diámetro que varía de algunos milímetros hasta 1 o 2 centímetros. varía de algunos milímetros hasta 1 o 2 centímetros.
Duran de 1 a 2 semanas. Duran de 1 a 2 semanas.
Eritema marginado:Eritema marginado: Por lo general se Por lo general se presenta en pacientes con carditis. presenta en pacientes con carditis.
Se caracteriza por manchas redondeadas, Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso, no confluentes, de borde eritematoso, no pruriginosas. Afecta generalmente al tronco y pruriginosas. Afecta generalmente al tronco y tienen carácter migratorio. tienen carácter migratorio.
CRITERIOS DE JONESCRITERIOS DE JONES
Manifestaciones MayoresManifestaciones Mayores Carditis Carditis Poliartritis Poliartritis Corea (Sydenham) Corea (Sydenham) Nódulos subcutáneos Nódulos subcutáneos Eritema marginado Eritema marginado
Manifestaciones MenoresManifestaciones Menores ClínicasClínicas Artralgias Artralgias Fiebre Fiebre Antecedentes de brote reumático Antecedentes de brote reumático
Laboratorio y GabineteLaboratorio y Gabinete Elevación de reactantes de fase aguda Elevación de reactantes de fase aguda Prolongación del intervalo PR Prolongación del intervalo PR Evidencia de infección Evidencia de infección Estreptocócica (Grupo A): Estreptocócica (Grupo A): Antiestreptolisinas Antiestreptolisinas Exudado faríngeo Exudado faríngeo
SECUELAS CARDIACASSECUELAS CARDIACAS
Las secuelas cardíacas más frecuentes son:Las secuelas cardíacas más frecuentes son:
· · Insuficiencia mitral pura en 19%; doble Insuficiencia mitral pura en 19%; doble lesión mitral en 53%; estenosis mitral pura en lesión mitral en 53%; estenosis mitral pura en 23%. 23%.
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Los medicamentos antinflamatorios, como la aspirina Los medicamentos antinflamatorios, como la aspirina o los corticosteroides, reducen la inflamación para o los corticosteroides, reducen la inflamación para ayudar a manejar la fiebre reumática aguda.ayudar a manejar la fiebre reumática aguda.
Las personas que dan positivo para faringitis Las personas que dan positivo para faringitis estreptocócica también deben recibir tratamiento con estreptocócica también deben recibir tratamiento con antibióticos. Es posible que la persona tenga que antibióticos. Es posible que la persona tenga que tomar dosis bajas de antibióticos, como penicilina, tomar dosis bajas de antibióticos, como penicilina, zulfadiazina o eritromicina, durante un período zulfadiazina o eritromicina, durante un período prolongado para evitar el retorno de la enfermedad.prolongado para evitar el retorno de la enfermedad.
