Fiebre tifoidea

SALMONELOSIS

Existen un centenar de tipos de salmonella que pueden causar fiebre tifoidea pero las que se presenta con mayor frecuencia y mayor importancia clínica son la llamada fiebre tifoidea

Fiebre tifoidea.- es un cuadro clínico que se a presentado con una mayor incidencia en los años anteriores a 1949 donde no ce contaba con los ATB de elección como lo es el cloranfenicol a partir del 1952 esta fiebre era responsable de una cantidad considerable de morbimortalidad por sus complicaciones como son la hemorragia y la perforación intestinal

El cuadro clínico.- característico antes del advenimiento de los ATB. Tenían una duración de 4 a 6 semanas con fiebres altas y gran compromiso del estado general. Con el advenimiento del cloranfenicol en el año 1952 el tiempo de duración del cuadro se fue reduciendo entre 2 y 3 semanas y la mortalidad y morvimortalidad ha ido disminuyendo en los unimos años.

En la población infantil la salmonelosis tiene mayor incidencia en el grupo considerado del escolar entre los 6 y 12 años de vida aunque puede presentarse en menor porcentaje en menores de 3 y 6 años. Lo común es que se presente en etapa escolar.

Etiología.- el agente principal causante de la fiebre entérica o fiebre tifoidea es la salmonella typhi o llamada tb bacilo de Eberth por q justamente es un entero patógeno bacilo gran negativo anaerobio facultativo que reproduce con facilidad y que puede cultivarse en agar sangre y chocolate o en medios especiales como el agar salmonella typhi o en cultivo de bismuto.

Patogenia.- El bacilo de Eberth ingresa por vía oral atreves de alimentos contaminados al ingresar al tubo digestivo penetra la mucosa intestinal y primera mente se deposita a nivel de los ganglios mesentéricos y en este lugar es donde se realiza una reproducción del bacilo para posteriormente pasar a la circulación sanguínea y llegar a ciertos órganos como el hígado y bazo y también a los fólicos linfoides y placas de peyer del intestino una vez en este lugar se produce una segunda bacteriemia mucho más intensa con replica importante de estos bacilos pasando nuevamente a la circulación donde se produce una septicemia que da lugar a la signo sintomatología.

Anatomía patológica.- se encuentran deferentes clases anatomopatologicas en este tipo de cuadro la mas inicial consiste en una lesión inflamatoria exudativa catarral en ocasiones de tipo hemorrágicas de la mucosa intestinal, con una 1º fase de tumefacción en la primera semana del cuadro clínico seguida de una 2º fase de necrosis entre la segunda y tercera semana la 3º fase de resolución llamada sucia y una 4º fase llamada limpia a la cuarta semana.

Cuadro clínico.- se caracteriza por la presencia de un cuadro en el periodo prodrómico que se inicia con cefalea, anorexia, astenia, vómitos, dolor abdominal de leve intensidad fiebre y epistaxis, posterior a ello entre las primeras 7 días de evolución del cuadro clínico aparecen la halitosis la lengua saburral que se caracteriza por ser una lengua de contornos y la punta lisa rojiza y la base de la lengua blanquecina de aspecto saburral a nivel de los labio hay res quebramiento la fiebre se eleva mas que alcanza los niveles de 39 y 40º C acompañada de escalofríos a nivel abdominal existe un dolor que puede ser desde leve difuso a un dolor agudo intenso que preferente mente puede localizarse a nivel de fosa iliaca derecha lo que puede crear confusión con otros Dx. Ej. Apendicitis aguda pero en la mayoría es un dolor de leve intensidad de distribución difusa en todo el abdomen aparece el meteorismo es típico encentran a la palpación el borborismo y gorgotea en fosa iliaca derecha.

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Fiebre tifoidea

En un 60 % de los Px. Puede existir hepatomegalia que es discreta que no sobrepasa los 2 cm. Muy excepcionalmente logra pasar los 4 cm. Es una hepatomegalia leve, puede existir tb. esplenomegalia discreta.

A nivel de la piel.- se encuentra la llamada roséola tífica que es una lesión reticular que se encuentra en tronco, dorso o pared abdominal y que ocasionalmente puede aparecer en la extremidades esta lesión es muy característica de la fiebre tifoidea no es patognomónica de esta enfermedad (roséola tífica)

Otros síntomas son las diarrea, constipación.

A nivel cardiovascular.- Encontramos en las primera semana tendencia a la bradicardia y posteriormente paralelamente a la emansion del cuadro clínico taquicardia, hipotensión arterial que es un dato de asincronismo en lo que se refiere a la taquicardia vs la hipotensión arterial, El pulso periférico puede ser débil los tonos cardiacos pueden ser tonos apagados y a veces se puede escuchar soplo funcional.

A nivel pulmonar.- Existen síntomas parecidos a las bronquitis amentiformes con sibilancias de leve intensidad o a veces de bronconeumonías que dificulta el Diagnostico.

Diagnostico diferencial.-

Brucelosis, Leptospirosis, fiebre reumática, tifus exentematico, apendicitis aguda y otros problemas que se acompañen de un abdomen agudo.

Exámenes complementarios.-

Hemograma muestra una leucopenia franca o con tendencia a la leucopenia con neutropenia, puede existir anemia o no dependiendo del compromiso puede existir palidez en las primeras semanas en estos niños.

El VES es alta como reactante en fase aguda

PCR cuantitativa poco elevada

La reacción de Widal no se constituye en un método complementario específico para la fiebre tifoidea toda ves que recién existe positividad para el bacilo de Eberth a las tres semanas de iniciado el cuadro clínico por lo tanto en una primera y segunda semana la reacción de widal no es útil para el Dx ni tampoco es especifico.

Examenes de valor diagnostico son:

1. Hemocultivo que nos da una especificidad y un valor predictivo positivo de 70 a 90 % 2. El mielocultivo tb es método de Dx. Importante con la especificad de aproximadamente

84 %.3. Coproparasitologico.- método de Dx importante pero no tanto como los anteriores

porque en la primera y segunda semana puede dar falsos positivos porque existen personas portadores de la enfermedad sin esto parezca un cuadro activo de salmonelosis o de fiebre tifoidea (que una persona puede haber enfermado años posteriores o mese posteriores que se haya tratado pero por el depósito del vaso y del hígado principalmente y ahí se depositan los bacilos y pueden producir una recaída o simplemente ser portadores del bacilo) entonces es de valides a partir de la tercera semana.

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Fiebre tifoidea

4. Método moderno como el método de ELISA que identifica las colinas sobretodo del bacilo de ever.

Tratamiento.- consiste en medidas generales, medidas higieno dietéticas y medidas especificas.

Medidas generales.- la hidratación tratamiento sintomático de la fiebre con Ibuprofeno dosis 10 mg/kg/p VO. Y Reposo.

Medidas higieno dietéticas.- lavado de manos antes de cervirce los alimentos evitar de frutas de frutas y verduras crudas la dieta debe ser blanca por lo menos por una semana etc.

Tratamiento especifico.- Consiste en la administración de ATB que desde la década de 1952 a la fecha el cloranfenicol es el la droga de primera elección Dosis de 30 a 50 mg/kg/p C 8 Hrs por 5 a 7 días por VO. o IV dependiendo al compromiso.

Sin embargo el uso de cloranfenicol hoy en día sobretodo en edad pediátrica esta muy restringida por efectos colaterales como como la anemia aplasica esta puede ser de 2 tipos

1º una que depende de la dosis (mayor dosis de lo habitual cuando se excede mas de 3 gr al día por mas de 3 días por mas de tres veces al día. Regla de los tres del cloranfenicol Ej. No dar mas de 30mg/kg/p pediatría. o 3 gr al día no más de 3 veces al dia no mas de 10 días)

2º que no tiene que ver con la dosis sino con un factor de idiosincrasia bioquímicamente determinada es decir existen personas que tiene predisposición genética bioquímicamente determinada a hacer aplasia como consecuencia de la exposición al cloranfenicol.

Otros fármacos Ciprofloxasina dosis 20mg a 30 mg depende la vía c12 horas por espacio de 5 días se debe tener cuidado con la ciprofloxasina por el echo de que han surgido estudios realizados en ratas donde produce retardo del crecimiento esto porque produce un bloqueo a nivel del núcleo de crecimiento de los huesos largos esto en ratas. Complicaciones.- son 2 las mas importantes de la fiebre tifoidea.

1.- Hemorragia intestinal no es frecuente pero se presenta puede producir anemia y un deterioro del estado general.

2.- La perforación intestina es la mas temida que se caracteriza por vómitos dolor abdominal intenso difuso fiebre elevada distención abdominal y sugestivos de peritonitis en este caso el tratamiento es quirúrgico con resección de parte del intestino esto por las múltiples perforaciones en la pared digestiva.

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