fiebre y adenopatías

Mononucleosis infecciosaLa mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad infec-ciosa aguda y autolimitada que afecta a niños y adultos jóve-nes, y que se identifica por sus manifestaciones clínicas, he-matológicas y características serológicas. Está producida porel virus de Epstein-Barr (VEB)3.

Manifestaciones clínicas

La tríada característica es fiebre, poliadenopatías y odi-nofagia. Las adenopatías son típicamente simétricas y se lo-calizan fundamentalmente en la región posterior del cuello.La fiebre aparece en el 90% de los pacientes y en el 5% exis-te erupción cutánea que puede exacerbarse tras la adminis-

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial del pacientefebril con adenopatíasM. E. Valencia y V. MorenoServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................

El término linfadenopatía hace referencia a la presencia deuno o más ganglios linfáticos anormales en tamaño,consistencia o número. Los ganglios que miden más de 1 cm deben considerarse siempre patológicos y lasinfecciones, las neoplasias y los procesos inmunológicos sonlos responsables en la mayoría de las ocasiones. Suevaluación depende de la edad del paciente, de su número ylocalización y de la sintomatología acompañante. La edades el parámetro más importante: en menores de 30 años sedeben a un proceso benigno en el 80% de los casos,mientras que en mayores de 50 en el 60% se deben a unomaligno. Los ganglios que son blandos, calientes yeritematosos suelen ser debidos a un proceso infeccioso,mientras que los duros y adheridos a planos profundos loson de procesos tumorales. Los grandes, móviles y deconsistencia elástica sugieren linfoma1.La evaluación inicial del paciente con fiebre y poliadenopatíasincluye exploración física completa, hemograma, bioquímica,radiografía de tórax, ecografía abdominal, serologías yhabitualmente punción aspiración con aguja fina (PAAF) si elganglio es accesible. Cuando existe sospecha de enfermedadtumoral o estos resultados no son concluyentes, está indicadala realización de una biopsia1,2.En la tabla 1 aparecen reflejados los procesos que conmayor frecuencia originan fiebre y adenopatías en elpaciente adulto. Se desarrollarán brevemente en el texto losprocesos infecciosos que con mayor frecuencia sediagnostican en la práctica clínica y que aparecen señalados

con un asterisco. El estudio de los linfomas sistémicos seefectuará en otro capítulo, pero es importante reseñar quedeben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial detodo paciente con fiebre y poliadenopatías. Su diagnósticorequiere siempre la realización de biopsia ganglionar.

TABLA 1Causas más frecuentes de poliadenopatías generalizadas en un pacientecon fiebre

*Procesos infecciosos que con mayor frecuencia se diagnostican en la práctica clínica.**Aparece reflejada en ambos apartados, ya que su comportamiento es de tipo neoplásicopero está estrechamente relacionada con la infección por el herpes virus humano tipo 8(HVH-8).

Tuberculosis

Micobacterias atípicas

Infecciones por espiroquetas

Sífilis secundaria*

Enfermedad de Lyme

Infecciones por protozoos

Toxoplasmosis*

Neoplasias

Linfomas

Enfermedad de Castleman**

Metástasis de tumor sólido

Enfermedades inmunológicas

Enfermedades del tejido conectivo

Sarcoidosis

Enfermedad del suero

Infecciones

Infecciones virales

Mononucleosis infecciosa*

Citomegalovirus*

Infección aguda por el virus de lainmunodeficiencia humana*

Rubéola*

Enfermedad de Castleman**

Otras: hepatitis B, dengue, paperas,sarampión

Infecciones bacterianas

Brucelosis

Leptospirosis

Fiebre tifoidea

Infecciones por micobacterias*

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tración de amoxicilina. Aunque la ictericia sólo está presenteen el 5% de los casos, el 80-90% tienen alteración de las en-zimas hepáticas y en más de la mitad existe esplenomegaliaimportante.

Manifestaciones hematológicas

El hallazgo característico es la linfocitosis atípica y se obser-va en las dos primeras semanas de enfermedad, debido a unincremento en el recuento absoluto de linfocitos T CD8+.La presencia de más del 20% de linfocitos grandes y activa-dos (“atípicos”) es patognomónica de esta enfermedad. En el0,5-3% existe anemia hemolítica y la trombocitopenia no esexcepcional.

Diagnóstico serológico

La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterófi-los en suero (IgM que aglutinan hematíes de carnero).

Infección por citomegalovirusEl citomegalovirus (CMV) es un herpes virus estrechamenterelacionado con el VEB. La seroprevalencia oscila entre el40 y el 100% y la infección congénita ocurre en el 0,5% delos nacimientos, originando graves secuelas en el recién na-cido. La mayoría de las infecciones en adultos inmunocom-petentes son subclínicas, pero en ocasiones se manifiestancomo un síndrome mononucleósico similar al producido porel VEB sin linfocitos atípicos2.


El cuadro clínico es difícil de distinguir de la MI. La afecta-ción faríngea es rara y las adenopatías y la esplenomegaliason siempre de menor tamaño. En el adulto inmunocompe-tente el cuadro se resuelve de forma espontánea en la mayo-ría de las ocasiones.


La detección de anticuerpos IgM frente a CMV por enzi-moinmunoanálisis (ELISA) es el método más utilizado.

Infección por Toxoplasma gondiiEs probablemente la segunda causa de síndrome mononu-cleósico con anticuerpos heterófilos negativos. El T. gondiies un protozoo que origina una zoonosis ampliamente dis-tribuida por todo el mundo, siendo los gatos el vehículo detransmisión más importante. La infección aparece por laingesta de ooquistes a partir de carne cruda o poco coci-nada4.


En el adulto inmunocompetente sólo el 10-20% de las in-fecciones originan síntomas. Los más frecuentes son polia-denopatías, fiebre, mialgias, odinofagia, erupción maculopa-pular y hepatoesplenomegalia. Se considera responsable del3-7% de los casos de fiebre y adenopatías.


El método más utilizado es la detección de anticuerpos IgMtotales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinación conlátex.

Infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humanaEl virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retro-virus que se transmite por vía sanguínea, sexual y perinatal.La forma crónica de la infección da lugar al sida, con suscomplicaciones infecciosas y neoplásicas. En su forma agudaorigina un síndrome mononucleósico con fiebre y adenopa-tías similar al producido por el VEB5.


La primoinfección por el VIH origina un cuadro clínico evi-dente en el 15% de los pacientes, y da lugar a un síndromemononucleósico a las 3-4 semanas de la exposición al virus.La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadeno-patía en el 40-70%. Ocasionalmente puede aparecer exante-ma máculo-papular, meningoencefalitis y diarrea.


La detección de anticuerpos frente al VIH no es el métodode elección para diagnosticar la infección aguda, ya que apa-recen a los 22-27 días. La presencia de un alto título de ARNo de antígeno p24 en ausencia de anticuerpos frente al VIHestablece el diagnóstico de certeza de infección aguda. Elmétodo de elección es la cuantificación de la carga viral.

Rubéola

Está producida por un virus ARN de la familia de los togavi-rus. Es una enfermedad febril leve, con exantema cutáneotransitorio y poliadenopatías que afectan fundamentalmentea las regiones cervical posterior, suboccipital y postauricular.Los síntomas se resuelven espontáneamente en unos días. Eldiagnóstico clínico es difícil y se realiza por serología con de-tección de anticuerpos IgM entre los 4 días posteriores a laaparición del rash y 4-8 semanas después. El período de in-cubación es de 14-21 días y el de contagio va de 1 semana an-tes a 4 días después del inicio del exantema2.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

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IgM CMV (ELIIgM toxoplasma (EL

Carga viral VIH (+) y anIgM rub

Ne



Enfermedad de Castleman

La enfermedad de Castleman (EC) es un proceso linfoproli-ferativo de etiología incierta asociado con la infección por elherpes humano tipo 8 (HVH-8) que fue descrito por Castle-man en 1956. Las manifestaciones clínicas fundamentalesson fiebre y deterioro del estado general con linfadenopatíageneralizada y visceromegalias. Generalmente existe afecta-ción de médula ósea con pancitopenia, hipergammaglobuli-nemia policlonal y aumento de la velocidad de sedimenta-ción globular (VSG). El tratamiento no está bien establecidoy con mayor frecuencia se han utilizado los corticoides y laquimioterapia. Basándose en la etiología viral se ha utilizadorecientemente el valganciclovir (administrado por vía oral yactivo frente al HVH-8) y en aquellos casos en los que exis-ten marcadores CD20+ los anticuerpos monoclonales anti-CD20+ con respuestas bastante prometedoras1,2.

Enfermedades por micobacteriasLa mayoría de los casos de tuberculosis (TBC) en la pobla-ción general son de localización pulmonar (85%), aunquetambién puede presentarse como un cuadro sistémico de fie-bre, afectación del estado general y poliadenopatías. Los gan-glios suelen crecer a lo largo de semanas, y habitualmente sonde consistencia blanda y no dolorosos. En la población coin-fectada por el VIH es habitual esta forma de presentación,

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originando en ocasiones importantes problemas diagnósti-cos por la negatividad de las exploraciones complementarias(Mantoux, baciloscopia del material obtenido por punciónde la adenopatía). Otras micobacterias como Micobacteriumavium (sobre todo en población con infección por el VIH) yM. scrofulaceum (en niños) también pueden dar lugar a uncuadro similar que sólo el cultivo en medio de Lowensteinpodrá diferenciar. El tratamiento de la TBC con afectaciónganglionar no difiere del utilizado en la TBC pulmonar1.

Sífilis

Aunque no es una forma muy habitual, algunos casos de sífi-lis secundaria presentan poliadenopatías, además de fiebre yrash. Este cuadro puede, en ocasiones, acompañarse de he-patitis, meningitis, neuropatía periférica o artritis. El diag-nóstico se confirma serológicamente con los tests reagínicos(RPR, test de serología luética [VDRL]) y los anticuerpos específicos antitreponema (hemaglutinación de Treponemapallidum [TPHA], FTA). Todos estos tests son invariable-mente positivos en la sífilis secundaria, incluso en pacientescon infección por el VIH. En esta población es de especialimportancia la búsqueda activa de sífilis, ya que es habitual lacoexistencia de ambas. El tratamiento de elección continúasiendo la penicilina benzatina2.

La figura 1 muestra el algoritmo diagnóstico del pacien-te con fiebre y poliadenopatías de aparición aguda.

RPR y FTA (+): sífilis secundariaHVH-8 + histología compatible: enfermedad de CastlemanPAAF y/o biopsia de adenopatía con BAAR (+): micobacteriosis

Biopsia de adenopatía con células malignas: neoplasia

Mononucleosisinfecciosas

IgM CMV (ELISA): citomegalovirusIgM toxoplasma (ELISA, látex): toxoplasmosis

Carga viral VIH (+) y anti-VIH (–): primoinfección VIHIgM rubéola: rubéola

Negativos Positivos

Otros estudiosAnticuerpos heterófilos

Sí No

Hemograma con linfocitos atípicos

Fiebre + poliadenopatías

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente febril con poliadenopatías de aparición aguda.HVH-8: herpes virus humano tipo 8; PAAF: punción aspiración con aguja fina; BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. •• Karnath BM. Approach to the patient with lymphadenopaty.Hosp Phys. 2005:29-33.

✔2. • Microbiological investigation of patients with acute lymphadeno-paty and fever. Issue n.o: 1.1 Issue date 22.08.05 Issued by: StandardsUnit, Evaluations & Standards Laboratory. Reference n.o: QSOP44i1.1. P. 1-12. Disponible en: www.evaluations-standards.org.uk

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✔4. Montoya JG, Liesenfield O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004;363:1965-76.

✔5. •• Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virustype 1 infection. N Engl J Med. 1998;339:33-9.

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