FIEBRE Y DOLOR ABDOMINAL TRAS VIAJE COMO VFR A GUINEA ECUATORIAL

Antoni Soriano Arandes

UMTSID

PROSICS Barcelona

Empezamos…

Niña de 10 años que vuela desde Bata (Guinea Ecuatorial) a Barcelona el día 10/09/2011, iniciando fiebre durante el viaje…¿Qué datos necesitamos?

¿Qué datos de la historia necesitamos?

No hace falta ningún dato más, sabiendo que viene de Guinea Ecuatorial seguro que tendrá malaria…

Necesitamos más información referente a la profilaxis para malaria, con este dato podremos descartar o no si la fiebre es causada por esta infección…

Sólo necesitamos saber la duración del viaje, para calcular el tiempo de incubación para diferentes infecciones y enfermedades…

Deberíamos preguntar si acudió a un centro de referencia para realizar una visita previa al viaje para vacunaciones, profilaxis para malaria, y también conocer las fechas de ida‐vuelta, la duración del viaje, el tipo de profilaxis recomendada y el cumplimiento de la misma…

¿Qué datos de la historia necesitamos?

No hace falta ningún dato más, sabiendo que viene de Guinea Ecuatorial seguro que tendrá malaria…

Necesitamos más información referente a la profilaxis para malaria, con este dato podremos descartar o no si la fiebre es causada por esta infección…

Sólo necesitamos saber la duración del viaje, para calcular el tiempo de incubación para diferentes infecciones y enfermedades…

Deberíamos preguntar si acudió a un centro de referencia para realizar una visita previa al viaje para vacunaciones, profilaxis para malaria, y también conocer las fechas de ida‐vuelta, la duración del viaje, el tipo de profilaxis recomendada y el cumplimiento de la misma…

Empezamos…

Niña de 10 años que vuela desde Bata (Guinea Ecuatorial) el día 10/09/2011, iniciando fiebre durante el viaje…También parece que tiene dolor abdominal…¿Posible diagnóstico? 

¡No acude a consulta por este cuadro clínico!

¿Cuál sería vuestra primera opción diagnóstica?

No puede ser malaria, es necesario que exista un período de tiempo (incubación) entre el viaje y las primeras manifestaciones clínicas. Esto no se cumple en el caso de esta niña…

Lo más probable es que se trata de un caso de malaria,…es la primera enfermedad a descartar ante toda persona que regresa del trópico con fiebre

No siempre tenemos que pensar en malaria, lo más probable es que se trate de una infección común que ocurre en otras latitudes, como gripe, infección de orina (sobretodo porque es una niña), y otras infecciones víricas…

El dolor abdominal asociado a la fiebre nos orienta hacia una causa parasitaria intestinal causada por helmintos…

¿Cuál sería vuestra primera opción diagnóstica?

No puede ser malaria, es necesario que exista un período de tiempo (incubación) entre el viaje y las primeras manifestaciones clínicas. Esto no se cumple en el caso de esta niña…

Lo más probable es que se trata de un caso de malaria,…es la primera enfermedad a descartar ante toda persona que regresa del trópico con fiebre

No siempre tenemos que pensar en malaria, lo más probable es que se trate de una infección común que ocurre en otras latitudes, como gripe, infección de orina (sobretodo porque es una niña), y otras infecciones víricas…

El dolor abdominal asociado a la fiebre nos orienta hacia una causa parasitaria intestinal causada por helmintos…

ENFERMEDADPERÍODO DE INCUBACIÓN 

(RANGO)DISTRIBUCIÓN

Incubación < 14 días

Chikungunya 2–4 días (1–14 días)Trópicos, sub‐trópicos 

(Hemisferio Este)

Dengue 4–8 días (3–14 días) Trópicos, sub‐trópicos

Encefalitis, arbovirus (Encefalitis Japonesa, Encefalitis 

centroeuropea, West Nile virus, otros)

3–14 días (1–20 días) Regiones diversas

Fiebre tifoidea 7–18 días (3–60 días) Subcontinente Indio 

Infección aguda por VIH 10–28 días (10 días a 6 semanas) Mundial

Influenza 1–3 días Mundial

Legionelosis 5–6 días (2–10 días) Universal

Leptospirosis 7–12 días (2–26 días)Universal, más frecuente en áreas 

tropicales

Malaria, Plasmodium falciparum 6–30 días (semanas a años) Trópico, Sub‐Trópico

Malaria, P. vivax8–30 días 

(generalmente >1 mes)Trópico, Sub‐Trópico

Rickettsiosis Pocos días a 2–3 semanas Regiones varias

CID 2007:44 (15 June) • Wilson et al.

24920 viajeros1997‐20066957 (28%) con fiebre al retorno: 

26% hospitalizados35% fiebre en enfermedad sistémica15% fiebre + diarrea14% fiebre + cuadro respiratorio

21% con diagnóstico de MALARIA

Regions (according to GeoSentinel classification) visited by 6957 ill returned travellers seen in EuroTravNet core sites in 2008.

Field et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:330

Seguimos…

Sigue con fiebre de forma intermitente, y es visitada en 2 ocasiones en su CAP y en urgencias…Se cataloga su cuadro clínico como virasis y se pautan antitérmicos.El día 17/10/2011 se recoge muestra de orina con resultado:Sedimento con 40 leucocitos/mm3 + 28 hematíes/mm3

¿Qué haríais ahora?

¿Qué haríais ahora?

Cursar muestra de orina para cultivo e iniciar tratamiento con amoxicilina‐ác. clavulánico para tratar la infección de orina…

No es una infección de orina, lo más probable es que sea una esquistosomiasis por la hematuria…preguntaría por antecedentes de baños en agua dulce

No podemos descartar del todo una infección de orina, pero el antecedente del viaje a Guinea Ecuatorial nos obliga a buscar otras causas…

No puede ser una esquistosomiasis urinaria por S. haematobium, en Guinea sólo podemos encontrar formas de Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni…

¿Qué haríais ahora?

Cursar muestra de orina para cultivo e iniciar tratamiento con amoxicilina‐ác. clavulánico para tratar la infección de orina…

No es una infección de orina, lo más probable es que sea una esquistosomiasis por la hematuria…preguntaría por antecedentes de baños en agua dulce

No podemos descartar del todo una infección de orina, pero el antecedente del viaje a Guinea Ecuatorial nos obliga a buscar otras causas…

No puede ser una esquistosomiasis urinaria por S. haematobium, en Guinea Ecuatorial sólo podemos encontrar formas de Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni…

Distribución geográfica de la Esquistosomiasis

Formas clínicas de Esquistosomiasis

Aguda: SINDROME DE KATAYAMA:Período de incubación 14‐84 díasFiebre +/‐ cefalea +/‐mialgias +/‐ diarrea +/‐ síntomas respiratoriosHepatomegalia y/o esplenomegaliaEosinofilia

Crónica: por respuesta inmune frente a huevos de Esquistosoma…se inician las manifestaciones meses‐años después de la exposición

Causas de fiebre según procedencia

AREA GEOGRÁFICAENFERMEDADES TROPICALES MÁS FRECUENTES COMO 

CAUSA DE FIEBRE

OTRAS INFECCIONES CAUSANDO BROTES EN 

VIAJEROS

Caribe Dengue, malariaHistoplasmosis aguda, 

leptospirosis

América Central Dengue, malaria (Plasmodium 

vivax)Leptospirosis, histoplasmosis, 

coccidioidomicosis

Sudamérica Dengue, malaria (P. vivax) Bartonellosis, leptospirosis

Asia CentralDengue, fiebre tifoidea, malaria 

(no‐falciparum)Chikungunya

SE Asia Dengue, malaria (no‐falciparum)ChikungunyaLeptospirosis

África Sub‐SaharianaMalaria (P. falciparum),  

Rickettsiosis, Esquistosomiasis (fiebre de Katayama), Filariasis

Tripanosomiasis africana

Dengue y Chikungunya

Countries of acquisition and countries of importation of dengue and chikungunya cases reported by EuroTravNet core sites in 2008 and the overlapping area of habitation of Aedes albopictus.

Field et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:330

Diagnósticos de Dengue: 131 casos de 6957 viajeros (1.88%); 61.1% de ellos turistas.45.8% en SE Asia / 16% en Subcontinente Indio / 9.9% en Sudamérica / 6.9% en SSADiagnósticos de Chikungunya: 12 casos de 6957 viajeros, la mayoría turistas.

Necesitamos más información…?Resumen hasta ahora

Viaje en condición de VFR a Guinea Ecuatorial.Fecha de regreso 10/09/2011.Duración del viaje 1 mes.Natural de Barcelona.No refería otros viajes previos.Vacunaciones al día con 5 dosis DTPa+Polio+3 dosis MCC, 2 dosis MMR, 3 dosis HA+HB. No ingresos previos, no intervenciones quirúrgicas, no alergias conocidas. No antecedentes familiares de interés.No realizó consulta pre‐viaje. 

Inmigrantes, de etnia y raza diferentes a la mayor parte de la 

población del país de residencia, que vuelven a su país de origen para visitar a familiares y amigos. Incluidos en esta categoría son 

también miembros de la familia (hijos, nietos,etc.) que 

nacieron en el país de residencia. 

Field et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:330

Finalmente el día 13/12/2011…

3 meses después de su llegada y ante la persistencia de la fiebre…es visitada en nuestra Unidad

Exploración:Esplenomegalia de 3‐4cm.Peso 35,700kg. (p75 en gráficas de OMS)Resto normal

¿Qué exploración complementaria se solicitó en primer lugar?

¿Qué exploración se solicitó en primer lugar?

PCR para P. falciparum, es la prueba más rápida, sensible y específica para diagnosticar malaria

Gota gruesa y extensión periférica

Estudio de parásitos en heces y Ecografía abdominal

Hemograma, hemocultivo, test rápido para P. falciparum/P. vivax y sedimento de orina + urinocultivo

Exámenes complementarios para el diagnóstico

Hemograma: Leucocitos 6600/mm3 (fórmula normal, no eosinofilia)Hb 9.8gr/dl, Hto 29.6%, Plaq 212000/mm3. 

Glucemia 91mg/dl, Urea 16mg/dl, Creat. 0.65mg/dl, Bilirrubina total 0.49mg/dl, Bilirrubina indirecta 0.48mg/dl, AST 33U/L, ALT 22U/L, LDH 532U/L, IgE 220UI/ml.QBC: trofozoitos y gametocitos de P. falciparum (++). Gota gruesa y extensión: 

Día 13/12/2011: Parasitemia 2.123 parásitos/mm3

Día 14/12/2011: Parasitemia 800 parásitos/mm3

Día 21/12/2011: Gametocitos de P. falciparumDía 27/12/2011: negativas.

¿Qué exploración se solicitó en primer lugar?

PCR para P. falciparum, es la prueba más rápida, sensible y específica para diagnosticar malaria

Gota gruesa y extensión periférica

Estudio de parásitos en heces y Ecografía abdominal

Hemograma, hemocultivo, test rápido para P. falciparum/P. vivax y sedimento de orina + urinocultivo

Field et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:330

Evolución clínica

La niña fue tratada con una combinación de artemeter‐lumefantrina, recibiendo seis dosis de tres comprimidos, administrados durante un período de 60 horas. 

Muy buena evolución clínica. 

A las 24 horas de iniciar el tratamiento sólo reborde esplénico y el resto de exploración era normal. 

Fue alta el día 03/01/2012 tras comprobar que gota gruesa y extensión eran negativas.

Discusión

La fiebre se inicia en el mismo vuelo de regreso a nuestro país,  sólo el 10,9% de los casos de malaria por P. falciparum importados en USA en el 2010 iniciaron sintomatología antes de llegar al país (1). No obstante, la malaria es la primera enfermedad a descartar en el diagnóstico diferencial,tanto por su potencial gravedad como por su frecuencia de presentación.El diagnóstico no es confirmado hasta 3 meses después del viaje, como también ha sido documentado en una revisión (2), después que la niña fuese visitada en urgencias y en su centro de AP en diversas ocasiones. A pesar de este tiempo, la niña no presentaba signos de gravedad y pudo tratarse con una combinación de anti‐maláricos (artemeter‐lumefantrina) sin requerir ingreso hospitalario ni asociarse complicaciones. La condición de VFR es un factor de riesgo para adquirir malaria en un viaje a área endémica, como se demuestra en el último estudio de vigilancia epidemiológica de malaria en USA, donde el 71% eran viajeros en condición de VFR (1). Además, los viajeros VFR tienen una menor precepción de riesgo asociado al viaje y no acostumbran a buscar consejo pre‐viaje por ese mismo motivo (3), como sucedió con esta niña.  

1. CDC. Malaria surveillance‐United States, 2010. MMWR 2012; 61(No. SS‐2)2. Maltha J and Jacobs J. The diagnosis of imported malaria in children. Eur J Pediatr 2011; 170: 821–829.3. Angell SY and Cetron MS. Health Disparities among Travelers Visiting Friends and Relatives Abroad. Ann Intern 

Med. 2005; 142:67‐72.

Discusión

La edad pediátrica de la paciente podría suponer un factor de riesgo adicional al viaje, como se demuestra en un estudio donde los niños eran más visitados en los primeros 7 días tras el viaje, requerían mayor hospitalización, recibían menos consejos previos al viaje y eran en mayor proporción VFR, en comparación a los adultos (4). No obstante, en otro estudio los niños presentaron similar incidencia de morbilidad asociada al viaje que los adultos, excepto para la fiebre, hecho que cuestionaría la opinión de desaconsejar el viaje con niños a países tropicales (5).Los niños representan el 10‐15% de los pacientes con malaria importada y pueden desarrollar complicaciones graves, especialmente en los casos de malaria por P. falciparum (2). El análisis microscópico de la gota gruesa es la piedra angular del diagnóstico de laboratorio. En caso de alta sospecha con resultados negativos de microscopía, se debería repetir la prueba hasta tener por lo menos tres muestras consecutivas negativas. Un alto índice de sospecha y una estrecha interacción con el laboratorio puede asegurar el diagnóstico oportuno de la malaria importada (2).Los métodos para llegar al diagnóstico no pueden demorarse ya que son necesarios para iniciar un tratamiento adecuado. Un historial de quimioprofilaxis para malaria no excluye la posibilidad de su diagnóstico. 

4. Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, Perret C, Castelli F, Barnett ED, and Stauffer WM, for the GeoSentinel Surveillance Network. Illness in Children After International Travel: Analysis From the GeoSentinel Surveillance Network. Pediatrics 2010; 125:e1072–e1080.5. Newman‐Klee C, D’Acremont V, Newman CJ, Gehri M, and Genton B. Incidence and Types of Illness When Traveling to the Tropics: A Prospective Controlled Study of Children and Their Parents. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007; 77(4): 764–769.