Fiebre y Exantema

Gustavo de Oliveira Cañedo

Francisco José Sanz Santaeufemia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico

Niña de 7 años y 9 meses

Acude por lesiones eritematosas y pruriginosas

en miembros inferiores.

Fiebre y extensión de lesiones por toda

la superficie corporal.

Persistencia de la fiebre, progresión

lesiones a cara y enrojecimiento ocular

con edema palpebral y de extremidades.

Alteraciones hemodinámicas leves.

Dx: Prúrigo

Tx: Prednisolona y Polaramine

Dx: Eritema multiforme

Tx: Aciclovir y Azitromicina

3 días

2 días

- Eritrodermia generalizada (afectación de palmas, plantas y cuero

cabelludo) con lesiones en diana, purpúricas, no palpables.

- Mucosa oral inflamada, lengua aframbuesada, úlceras en paladar.

- Hemorragia conjuntival bilateral.

Caso clínico

• Edema hemorrágico agudo de la infancia

• Síndrome de Stevens-Johnson

• Enfermedad de Kawasaki

• Infecciones víricas (Adenovirus, Sarampión, Echovirus, Parvovirus)

• Escarlatina

• Enfermedades mediadas por toxinas – síndrome del shock tóxico

• Enfermedades reumatológicas

• Poliarteritis nodosa

• Lupus Eritematoso Sistémico

• Fiebre Reumática

Diagnóstico diferencial:

Caso clínico

Día +1 del ingreso

A/S: Leucocitos: 13430/mm3

Neutrófilos 10960/mm3

Hemoglobina 14,4g/dL

Plaquetas 303000/mm3

PCR: 10,6mg/dL, PCT 0,23ng/mL.

Albúmina: 2,3g/dL

Inicio tratamiento con Gammaglobulina + AAS.

A/S: Leucocitos: 9600/mm3

Neutrófilos 7630/mm3

Hemoglobina 14,2g/dL

Plaquetas 303000/mm3

PCR: 2,9mg/dL, PCT 0,13ng/mL

Leve hiponatremia (132mEq/L) e hiperpotasemia (5,7mEq/L)

Ecocardiograma: normal

Se realiza biopsia cutánea

Caso clínico

Posteriormente presenta balance hídrico positivo - disminución de la diuresis, edemas

generalizados e hipoalbuminemia (1.6 g/dL) con función renal normal.

Se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos con pauta antibiótica de

Amoxicilina-Clavulánico y Claritromicina.

Día +2 del ingreso

Afebril en siguientes 24 horas

Progresivamente realiza diuresis espontánea adecuada al aporte de líquidos.

Lesiones cutáneas se difuminan, confluyen y evolucionan a descamación.

Líneas de Beau

Caso clínico

Evolución de valores analíticos:

Serologías CMV, VEB, Mycoplasma: negativo

PCR CMV, VHS1-2, VVZ, VHH6: negativo

Hemocultivos: negativo

Caso clínico

Biopsia cutánea: Cambios histológicos compatibles con vasculitis aguda.

Ecocardiograma de control: normal

Criterios clásicos:

Lesiones mucosa oral

Descamación

Exantema

Criterios analíticos:

PCR > 3mg/dL

Albúmina ≤3.0g/dL

Anemia

Plaquetas ≥450000/mm3 tras 7 días

Diagnóstico final: Enfermedad de Kawasaki

Enf. Kawasaki: Contexto histórico

“Síndrome febril mucocutáneo linfático infantil agudo con

descamación localizada de los dedos de manos y pies: serie de 50

casos.”

Dr. Tomisaku Kawasaki

Enf. Kawasaki: Contexto histórico

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Primera publicación Enfermedad de Kawasaki

1967

1984 Gammaglobulina

1976

Ecocardiograma

Epidemiología

239 / 100.000

113 / 100.000

13 / 100.000

69 / 100.000

Etiopatogenia

• Presentación clínica similar

• Epidemias estacionales

• Protección materna

• Brotes

Agentes

Infecciosos

Alteración respuesta

inmunitaria Predisposición

genética

Etiopatogenia

Agentes

Infecciosos

Alteración respuesta

inmunitaria Predisposición

genética

• Elevación de citoquinas inflamatorias

[TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, quimioquinas]

• Desequilibrio Th17/Treg

• Activación macrófagos y neutrófilos por IL-17

• Papel de flora intestinal

Etiopatogenia

Agentes

Infecciosos

Alteración respuesta

inmunitaria Predisposición

genética

• Mayor incidencia en poblaciones asiáticas

• Polimorfismos relacionados con

respuesta inflamatoria

Diagnóstico – manifestaciones clínicas

Fiebre ≥ 5 días de evolución + 4 de los 5 criterios siguientes:

1. denopatía cervical (>1,5 cm, generalmente unilateral)

2. oca (eritema labios y mucosa oral, labios fisurados, lengua aframbuesada)

3. onjuntivitis (hiperemia conjuntival bilateral no secretora)

4. edos (eritema y edema de pies y manos, descamación periungueal)

5. xantema polimorfo (raramente vesicular o ampolloso)

Otras manifestaciones clínicas “no-mucocutáneas”

• Irritabilidad

• Diarrea

• Inflamación del conducto biliar

• Hepatitis

• Hidrops vesicular

• Ictericia

• Pancreatitis

• Meningitis aséptica

• Uveitis anterior

• Artralgias o artritis

• Síntomas respiratorios

• Otitis media aguda

• Uretritis

• Parálisis del nervio facial

• Eritema, induración o formación de costra en sitio de

inoculación de vacuna BCG (hallazgo muy específico)

• Shock

KAWASAKI

INCOMPLETO

Diagnóstico – manifestaciones clínicas

Alteraciones de valores de laboratorio:

Elevación ↑:

• VSG > 40mm/h

• PCR > 3 mg/dL

• ALT, AST, GGT

• Leucócitos > 15.000/mm3

• Neutrófilos

• Plaquetas (>450.000/mm3)

• Eosinófilos

• Piuria estéril (>10 Leucocitos por campo)

Disminución ↓:

• Albúmina

• Hemoglobina

• Sodio

• Potasio

• Colesterol total

• HDL

• Linfocitos

KAWASAKI

INCOMPLETO Criterios analíticos

- Albúmina ≤3.0g/dL

- Anemia

- Elevación ALT (GPT)

- Plaquetes ≥450000/mm3 tras 7 días

- Leucocitos ≥15000/mm3

- ≥10 Leucocitos/campo en orina

Diagnóstico – manifestaciones clínicas

KAWASAKI

ATÍPICO

• Insuficiencia renal

• Abdomen agudo

• Meningoencefalitis

• Ceguera

• Sordera transitoria

• Afectación pares craneales

Diagnóstico – manifestaciones clínicas

Nuevas perspectivas diagnósticas

VSG

NT-proBNP

Proporción LT CD8/CD69+

Nuevas perspectivas terapéuticas

- Pacientes refractarios a Gammaglobulina intravenosa:

- 2ª dosis gammaglobulina

- Corticoides

- Infliximab

- Ciclosporina

- Metotrexate

- Aspirina

- Corticoide como adyuvante en pacientes de alto riesgo

Entre 2011 - 2015

52 pacientes diagnosticados de Enfermedad de Kawasaki

Edad promedio al diagnóstico: 32 meses

Duración media de la fiebre: 6 días

Tratamiento antibiótico previo: 26 pacientes (50%)

11 pacientes con alteraciones coronarias (21,15%)

- Ectasias (63%)

- Dilataciones (27%)

- Aneurismas (18%)

Enfermedad de Kawasaki en nuestro hospital

Completo: 2 (18,18%)

Incompleto: 4 (36,36%)

No clasificados: 5 (45,45%)

Completo: 22 (53,66%)

Incompleto: 7 (17,07%)

No clasificados: 12 (29,27%)

Edad al diagnóstico

Tratamiento ATB

Media días inicio tto

25,91 meses

45,45%

6,36 días

34 meses

51,22%

6,85 días

81%

Enfermedad de Kawasaki en nuestro hospital

Bibliografía

1. Tomisaku Kawsaki. Kawasaki disease. International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 597–600.

2. Kei Takahashi, Toshiaki Oharaseki, and Yuki Yokouchi. Update on etio and immunopathogenesis of Kawasaki disease. Curr

Opin Rheumatol 2014, 26:31–36.

3. Greco et al. Kawasaki disease: An evolving paradigm. Autoimmunity Reviews 14 (2015) 703–709

4. Stephanie Bayers, Stanford T. Shulman and Amy S. Paller. Kawasaki disease: Part I. Diagnosis, clinical features and

pathogenesis. Journal Am Acad Dermatol, volume 69, number 4

5. Stephanie Bayers, Stanford T. Shulman and Amy S. Paller. Kawasaki disease: Part II. Complications and Treatment. Journal

Am Acad Dermatol, volume 69, number 4

6. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LLY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and long-term

management of Kawasaki Disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and

Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2004; 110; 2747-

71.

7. Kara K. Seaton, Anupam Kharbanda et al. Evidence-Based Management of Kawasaki Disease In The Emergency Department.

www.ebmedicine.net, January 2015 Volume 12, Number 1.

8. Bou R. Enfermedad de Kawasaki. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:117-29

9. Judith Sánchez-Manubens, Rosa Bou, Jordi Anton. Diagnosis and classification of Kawasaki disease. Journal of

Autoimmunity 48-49 (2014) 113e117.

10. Parthasarathy P, Agarwal A, Chawla K, Tofighi T, Mondal TK. Upcoming biomarkers for the diagnosis of Kawasaki disease:

A review. Clinical Biochemistry 48 (2015) 1188–1194

11. Rupal M. Patel and Stanford T. Shulman. Kawasaki disease: a comprehensive review of treatment options. Journal of Clinical

Pharmacy and Therapeutics, 2015, 40, 620–625

Muchas gracias.