Fiebres sin foco

CONCEPTO Se define como fiebre en el niño la

temperatura rectal superior a 38° C, y fie-bre sin foco (FSF) cuando no se descubreel origen de la misma después de una his-toria y exploración física cuidadosas yel cuadro clínico tiene una evolución infe-rior a 72 horas(1).

ETIOLOGÍALa FSF es una de las causas más comu-

nes de consulta pediátrica, y plantea unreto diagnóstico y terapéutico para el clí-nico por la posibilidad de una infecciónbacteriana grave subyacente. La inmensamayoría de estos episodios son debidos ainfecciones víricas benignas y autolimita-das que no precisan tratamiento. Los virusmás frecuentes en niños pequeños son her-pesvirus humano tipo 6, enterovirus y ade-novirus, así como los virus respiratorios,si bien éstos suelen tener presentes mani-festaciones clínicas de localización(2).

Desde el punto de vista práctico esconveniente dividir a los niños en mayo-res y menores de 3 meses, puesto que laetiología, el riesgo de infección bacteria-na grave y, por consiguiente, la actuaciónmédica son diferentes.

Alrededor de un 2-3% de los lactantesmenores de 3 meses con fiebre tienen unainfección bacteriana(3). No obstante, el ries-go aumenta varias veces en los lactantesmenores de 4 semanas, período en el que1 de cada 8 niños puede tener una infec-ción bacteriana grave. Entre las bacteriasmás comunes a esta edad están el estrepto-coco del grupo B y las enterobacterias, perono hay que olvidar la Listeria monocytoge-nes, el Streptococcus pneumoniae, elStaphylococcus aureus, ni al enterococonen infecciones urinarias. El riesgo dismi-nuye entre 3 y 36 meses, y a partir de estaedad, se considera que el riesgo de infec-ción bacteriana grave subyacente es míni-mo y, por tanto, la actuación clínica es simi-lar al adulto(3). Desde la introducción de lasvacunas conjugadas frente a Haemophilusinfluenzae tipo B y meningococo C y, másrecientemente, frente a 7 serotipos de neu-mococo, se ha reducido mucho la inciden-cia de bacteriemia oculta, que actualmen-te en nuestro medio es inferior al 1% (inde-pendientemente de que el niño esté o novacunado de neumocococo debido a la grandisminución de la circulación de los sero-tipos vacunales, que eran los más a menu-do implicados en este proceso).

Fiebre sin focoC. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández

Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Servicio dePediatría. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”. UniversidadAutónoma de Barcelona

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EPIDEMIOLOGÍALos episodios agudos de fiebre supo-

nen entre un 10 y un 20% de las visitasa una consulta de pediatría(4). No hay dife-rencias significativas en relación al sexoo a la condición socioeconómica(5). Sonmás frecuentes en niños entre 3 y 36meses. En este período, la media de epi-sodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6al año. Asimismo, el número de episodiosfebriles es mayor en niños que asisten aguardería. Existe un aumento de la inci-dencia en los meses de invierno, coinci-diendo con epidemias de virus respirato-rios y gastrointestinales.

PATOGENIALa fiebre es la consecuencia de una

alteración de la termorregulación normal,con un desplazamiento hacia arriba delpunto preestablecido de control de la tem-peratura en el hipotálamo(4). Este punto determostato aumenta debido a la acción dedeterminadas citocinas secretadas porcélulas inmunitarias (inmunidad innata),en respuesta a una gran variedad de estí-mulos. Estas citocinas estimulan la sínte-sis de PGE2, en el hipotálamo anterior,que es responsable directamente de la fie-bre. Una vez fijado el nuevo punto termo-rregulador, se mantiene la temperaturacorporal merced a mecanismos homeos-táticos como la vasoconstricción cutánea(conservación de calor) o los escalofríos(termogénesis). La fiebre es una respues-ta a un estímulo, habitualmente infeccio-so, y debe distinguirse del aumento detemperatura corporal en el que no haymodificación del punto termorregulador,como ocurre por ejemplo en el sobreca-lentamiento o la hipertermia. La razón por

la cual los lactantes tienen un riesgo incre-mentado de infección bacteriana graveestriba fundamentalmente en la inmadu-rez de su sistema inmunológico. En losprimeros meses de edad, existe un déficiten la actividad opsonizante, en la funciónmacrofágica y en la actividad de los neu-trófilos. Además, la producción de IgGespecífica frente a bacterias encapsuladasestá muy disminuida en los primeros 24meses de vida(1,4). Por otro lado, la prime-ra exposición en los niños pequeños adeterminadas bacterias predispone a unmayor riesgo de desarrollar la enferme-dad. Tal es el caso de las infecciones porS. pneumoniae, meningococo o H. influen-zae tipo B, tras el primer contacto conestos patógenos, con frecuencia coinci-dente con la entrada en la guardería.

CLÍNICAPor definición, la FSF no se acompa-

ña de manifestaciones clínicas significa-tivas de localización. La mayoría de estosniños tiene un buen estado general y unaexploración clínica sin hallazgos relevan-tes.

Se han desarrollado diversas escalasde observación que pretenden identifi-car a los niños con enfermedad bacteria-na subyacente. Entre las más utilizadas seincluyen la Young Infant Observation Sca-le (YIOS) y los criterios Rochester de bajoriesgo de infección bacteriana grave enmenores de 3 meses, y la escala de Yaleque es válida tanto para los menores de 3meses como para los niños mayores deesta edad(3,6). Sin embargo, los valores pre-dictivos positivo y negativo de estas esca-las para la detección de enfermedad bac-teriana grave son relativamente bajos, por

38 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

lo que no permiten identificar correcta-mente a muchos niños pequeños con o sininfección bacteriana grave.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de un síndrome de FSF

es directo, aplicando la definición antesreferida. El diagnóstico de la etiología olas complicaciones derivadas de un sín-drome de FSF, cuando se consigue, va avenir determinado por la clínica, o porla demostración de un microrganismo enel urocultivo, el hemocultivo, una mues-tra respiratoria u otra técnica microbioló-gica. Es conveniente identificar los facto-res de riesgo asociados al desarrollo decomplicaciones bacterianas graves. En losmenores de 3 meses, lo habitual es com-binar una batería de datos clínicos y delaboratorio para identificar a niños de bajoriesgo. Estos criterios de bajo riesgo sonla edad superior a 4 semanas, el buen esta-do general y la normalidad de las pruebascomplementarias, combinación que mues-tra un valor predictivo negativo de hastael 99%(3). El grado de fiebre no es un cri-terio de riesgo a esta edad. En cambio, enel niño mayor de 3 meses, la fiebre alta síes un factor de riesgo(4). La mayoría de losestudios han analizado como punto dife-rencial la temperatura por encima de 39°C, apreciándose un mayor riesgo con ungrado de fiebre superior a este nivel, sobretodo en niños con leucocitosis por enci-ma de 15.000/mm3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial de la etio-

logía de FSF es amplio, si bien en lainmensa mayoría de los casos correspon-de a una infección. No obstante, es nece-

sario constatar la fiebre y descartar otrascausas no infecciosas de aumento de tem-peratura(5). La fiebre tomada en casa debeaceptarse como fiebre objetivada. Elaumento de temperatura puede ocurrircomo consecuencia de sobrecalentamien-to, lo cual es más común en los menoresde 3 meses y, de manera particular, en elneonato. Cuando exista esta sospecha, sedebe desnudar al niño y volver a tomar latemperatura a los 15-30 minutos(5). Si elniño no presenta entonces fiebre, y no hatomado antipiréticos, puede considerarseafebril. En la búsqueda etiológica se debepreguntar sobre el antecedente de algu-na vacunación reciente, los antecedentespersonales y los epidemiológicos que pue-den orientar sobre el origen de la fiebre.

EXAMEN CLÍNICO Aunque la distinción entre un proce-

so vírico leve y una infección bacterianagrave generalmente no es difícil, en oca-siones puede ser problemático debido aque el paciente es visitado con muy pocashoras (incluso menos de una hora) de evo-lución y todavía presenta un buen estadogeneral y una exploración física normal apesar de tener una enfermedad bacteria-na subyacente. La presencia de hiperemiafaríngea o timpánica aisladas, o de rino-rrea leve no excluye el criterio de FSF(1,5).La exploración física puede hacer sos-pechar, la inmensa mayoría de las veces,la existencia de meningitis en los mayo-res de 3 meses, y por ello la punción lum-bar no está indicada de entrada en estegrupo de edad. No obstante, la situaciónes diferente en el niño menor de 3 meses,y por ello se debe realizar la punción lum-bar y descartar una meningitis siempre

39Fiebre sin foco

que se decida instaurar un tratamiento anti-biótico en este grupo de edad. La actua-ción diagnóstica y terapéutica ante un sín-drome febril agudo debe ser individuali-zado, y combinar la estimación de los ries-gos de infección bacteriana grave, la eva-luación clínica minuciosa del paciente yel control evolutivo estrecho, con aplica-ción e interpretación juiciosa de pruebasdiagnósticas, así como la utilización ade-cuada de antibióticos en los casos en queestén indicados(1).

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

El urocultivo, el hemocultivo y el cul-tivo del LCR son las pruebas que permi-ten definir una infección bacteriana con-creta, en un plazo que actualmente oscilaentre unas 8-12 horas (por ejemplo, rápi-da identificación de neumococo en hemo-cultivo) y un máximo que no suele supe-rar las 48 horas. Las determinaciones deciertos antígenos o ácidos nucleicos enmuestras nasofaríngeas, orofaríngeas,fecales, de LCR u otros líquidos o secre-ciones corporales pueden permitir hacerel diagnóstico etiológico de diversas infec-ciones víricas y alguna bacteriana habi-tualmente de forma rápida(1,2).

Cuando se precisa efectuar una tomade decisión a corto plazo sobre la con-veniencia de tratar con antibióticos o noa un paciente con riesgo o sospecha deinfección bacteriana potencialmente gra-ve, frecuentemente se practican pruebasdiagnósticas complementarias(6). En meno-res de 3 meses, los parámetros analíticosutilizados como criterios de bajo riesgoson un recuento de leucocitos entre5.000/mm3 y 15.000/mm3 sin desviación

a la izquierda, un análisis de orina normal(ausencia de leucocituria significativa enuna tira reactiva o en el sedimento) y unLCR normal(1).

Se han estudiado diversos reactantesde fase aguda como predictores de infec-ción bacteriana en niños mayores de 3meses. Lo que queda más claro (dentro dela incertidumbre que rodea a su empleo),es que una combinación de varios pará-metros alterados aumenta la probabilidadde que el niño realmente tenga una enfer-medad importante(7). La proteína C reac-tiva (PCR) es el marcador más utilizadoen Europa para ayudar a sospechar o des-cartar una infección bacteriana en niñospequeños, pero en niños con FSF es muypoco específico pues aumenta en deter-minadas infecciones víricas y poco sen-sible en infecciones bacterianas de esca-sas horas de evolución que pueden tenervalores bajos al inicio del cuadro(8). Ladeterminación de procalcitonina en plas-ma, aunque supuestamente es más espe-cífica y requiere menos tiempo de evolu-ción del proceso para elevarse que la PCR,en la práctica adolece de parecidos pro-blemas(9), con el inconveniente añadidode la menor experiencia y que las deter-minaciones rápidas y menos caras danvalores semicuantitativos (< 0,5 ng/ml,entre 0,5 y 2 ng/ml, > 2 ng/ml) con lími-tes que no siempre permiten definir bienla situación.

La radiografía de tórax en niños conFSF es habitualmente normal, salvo queexista clínica respiratoria. La probabili-dad de que haya un infiltrado se estimaque es de un 3%, y la mayoría de las vecescorresponde a una infección vírica. Porello, de entrada, sólo está indicada en pre-


sencia de signos o síntomas respirato-rios(10).

El urocultivo es obligado dado que lainfección urinaria es la infección bacte-riana que más a menudo se presenta comoFSF (5-6%), tanto en niños (en ellos lamáxima incidencia es por debajo de los 6meses) como en niñas (la incidencia a par-tir de los 6 meses es más alta que en losvarones)(11). Debido al alto riesgo de con-taminación de las muestras orina recogi-das por bolsa, es imprescindible obtenerurocultivo mediante catetarismo vesicalo punción suprapúbica cuando se vaya ainstaurar un tratamiento antibiótico(11).

En época de invierno, durante la epi-demia anual de gripe, la detección rápidade antígeno de virus influenza A y B ennasofaringe resulta especialmente útil paradiagnosticar gripe en numerosos casos deFSF de pocas horas de evolución, sin tiem-po aún para desarrollar sintomatología res-piratoria, y evitar la realización de análi-sis de sangre y orina y, eventualmente, laantibioticoterapia.

Los enterovirus son una causa muyfrecuente de fiebre en lactantes pequeños–con y sin pleocitosis en LCR– y la iden-tificación de la etiología mediante técni-ca de amplificación de ácidos nucleicosen sangre o, mejor, en LCR da un notablerendimiento(12).

Debido a que los niños vacunados demeningocooco C pueden sufrir una infec-ción por meningococo B, y que los vacu-nados de neumococo pueden padecer unainfección por alguno de los ahora predo-minantes serotipos no incluidos en lavacuna, y que existen datos discrepantesacerca de la importancia de la reducciónde la incidencia de infecciones neumocó-

cicas graves en niños vacunados entrediversos estudios realizados en España,en nuestro medio no parece prudente nijustificado actuar de manera diferente anteuna FSF dependiendo del estado vacunaldel niño frente a estos dos microorganis-mos(13-16).

TRATAMIENTO Los antipiréticos habitualmente emple-

ados son paracetamol o ibuprofeno. Elparacetamol carece de efecto antiinflama-torio; se absorbe muy bien, alcanzandoniveles máximos al cabo de 1-2 horas desu administración, y mantiene el efectoen torno a 4-6 horas. A mayor dosis, másprolongado es el efecto antitérmico, porlo que se recomienda dar 15 mg/kg cada4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60mg/kg/día. El ibuprofeno es un antitérmi-co antiinflamatorio con pocos efectosadversos cuando se emplea durante perí-odos cortos de tiempo; tiene un efectoantitérmico más prolongado, de entre 6 y8 horas de duración. Las mediadas físicashan de ser racionales: evitar sobrecalen-tamiento exógeno, desabrigar cuando con-venga y, en determinadas ocasiones excep-cionales, paños húmedos o baño templa-dos a temperatura sólo 1 ó 2° C por deba-jo de la corporal en ese momento febril(y, por tanto, superior a 37° C). El enfria-miento con agua fría está formalmentecontraindicado siempre que la causa de lapirexia sea la fiebre.

Respecto al tratamiento antibiótico,en general no es necesario ni convenien-te(17). La excepción es el neonato, enquien habitualmente son necesarias prue-bas complementarias, incluido urocul-tivo, punción lumbar, ingreso y antibió-

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ticos parenterales(1). En niños entre 1 y 3meses, la actitud debe ser individualiza-da. Si son unos padres fiables que volve-rían a revisión con rapidez, se puedeoptar enviar al niño al domicilio con ree-valuación a las 24 horas si cumple todoslos criterios de bajo riesgo. De otro modose deben realizar uro y hemocultivo ypunción lumbar, e instaurar tratamientoparenteral(1,2).

En niños entre 3 y 36 meses, la deci-sión de instaurar tratamiento antibióticoa menudo depende en parte de dónde seatiende al niño, ya sea en una urgenciahospitalaria o en una consulta extrahos-pitalaria(5). En cualquier caso, sólo sedebe administrar antibióticos en casosmuy seleccionados, y, entonces, las bac-terias a cubrir en condiciones habitualesson neumococo y meningococo, siem-pre y cuando se haya descartado razona-blemente la posibilidad de una infecciónurinaria. Las cifras actuales de resisten-cia de S. pneumoniae a penicilina y cefo-taxima son muy bajas, por lo que la amo-xicilina oral o la penicilina endoveno-sa son de elección si sospechamos estemicroorganismo, y la cefotaxima o laceftriaxona en casos especialmente gra-ves y cuando la etiología también pudie-ra ser meningocócica o por Escherichiacoli(17); las dosis no es imprescindibleque sean tan altas como se considerabahasta hace poco, pero dada la buena tole-rancia y la mayor seguridad de eficaciaen todos los casos, no hay inconvenien-te e incluso podría ser preferible seguirusando dosis de amoxicilina de hasta 70-80 mg/kg/día. Los niños vacunados fren-te a los 7 serotipos de neumococo inclui-dos en la actual vacuna conjugada, así

como los que han recibido la vacuna delmeningococo C, tienen la misma suscep-tibilidad que los que no las han recibidoa todos los demás serotipos de neumo-coco (algunos de los cuales han deveni-do predominantes y son responsables deinfecciones graves(15) y al meningococoB, por lo que la actuación diagnóstica yterapéutica empírica no debe diferir entreunos y otros.

INFORMACIÓN A LOS PADRES Es importante proporcionar una infor-

mación completa a los padres del signifi-cado de la fiebre (en esencia beneficiosay sin apenas problemas en sí misma) y lasmedidas más apropiadas de tratamientosintomático. Hay que informar del bajoriesgo de infección bacteriana grave enuna FSF y de la escasa duración habitual-mente de estos procesos, aunque una banalgripe suele durar de 5 a 10 días en losniños pequeños. Asimismo, es imperati-va una instrucción detallada de posiblessignos o síntomas indicativos de peligroque pueden aparecer y que se deben vigi-lar exhaustivamente para reevaluar al niño.En ocasiones puede ser interesante incor-porar la opinión de los padres en la tomade decisiones respecto a la realización ono de pruebas complementarias para selec-cionar criterios de riesgo, y de las venta-jas y riesgos (para el niño y la comunidad)de instaurar un tratamiento antibióticoempírico(5).

En las figuras 1 y 2 se exponen sen-dos ejemplos de árboles de decisión deposibles actuaciones diagnósticas y tera-péuticas en lactantes menores de 3 mesesy en niños de 3 meses a 3 años de edadcon FSF.


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*Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se hanvalidado convenientemente.

Tª rectal ≥ 38° C

Anamnesis + EF detalladaCriterios de Rochester

YIOS

IngresoEstudio de sepsisAntibioticoterapia

Considerar virusrespiratorios si:– AF viriasis– Época gestacional

– Rx tórax si sintomatología respiratoria– Uroanálisis (leucocitos, nitritos) + gram– Hemograma (con fórmula)– Hemocultivo– PCR (o PCT)*

– PCT ≤ 0,5 ng/ml– PCR < 40 mg/L– < 10.000 neutros– > 30 días

– < 10% o < 1.500 neutros inmaduros– < 10.000 neutros– PCR 40-70 mg/L– PCT 0,5-2 ng/ml– ≤ 30 días

– > 10% o > 1.500 neutros inmaduros– > 10.000 neutros– PCR > 70 mg/L– PCT > 2 ng/ml

ITU

Consideraringreso enobservaciónsi:– < 30 días– Padres no fiables

Alta+

control alcabo de24-48 h

Ingreso enobservación:– PL y cultivo LCR (y EV)– Urocultivo– No antibióticos de entrada– Control analítico en 8-12 h

Protocolode ITU

Ingreso:– Urocultivo– PL y cultivo LCR– Antibiotico- terapia

––++

– No cumple criterios de Rochester– < 15 días– Aspecto tóxico– YIOS ≤ 7

– Cumple todos los criterios de Rochester– > 15 días– Aspecto tóxico– YIOS < 7

FIGURA 1. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínicafrente a un lactante de menos de 3 meses con fiebre de corta evolución.


*Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se hanvalidado convenientemente.

Tª rectal ≥ 38° C

Anamnesis + EF detalladaTaquicardia/taquipnea

YALE

IngresoEstudio de sepsisAntibioticoterapia

Considerarvirusrespiratoriossi:– AF viriasis– Época gestacional

– Sospecha pneumonía: Rx tórax– Sospecha meningitis: PL

ConsiderarITU:– Niño < 6-12 m– Niña < 12-24 m– Tª ≥ 39° C

Temperatura:

≥ 40° C

< 40° C

Hemograma(con fórmula)HemocultivoPCR (o PCT)*

– PCR 40-70 mg/ml– PCT 0,5-2 ng/ml– < 10.000 neutros– < 10% o < 1.500 neutros inmaduros

– PCR > 70 mg/ml– PCT > 2 ng/ml– > 10.000 neutros– > 10% o < 1.500 neutros inmaduros

––Uroanálisis

Alta+

control

Protocolode ITU

Alta+

controlen 24-48 h

Ingreso enobservación

o alta+ control

Ingreso:– Rx tórax– PL y cultivo LCR (y EV)– Antibiotico- terapia

++ ––++ ––

– Aspecto tóxico– YALE ≥ 16

– No aspecto tóxico– YALE ≤ 15

FIGURA 2. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínicafrente a un lactante de 3 meses a 3 años de edad con fiebre de corta evolución.

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