Upload
vandung
View
233
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
FIFA EVALUACION MEDICA DE PRETEMPORADA (PCMA)
COPA AMERICA CENTENARIO – USA 2016
JUGADORA:
APELLIODO:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: (DIA/MES/ANO)
EQUIPO NACIONAL:
CLUB LOCAL:
PAIS DEL CLUB:
1. HISTORIAL OE COMPETICION
Posici6n de juego en el campo
Pierna dominante
D portero/arqueroD defensor D mediocampista D delantero
D izquierda D derecha D ambas
Numero de partidos jugados en los ultimos 12 meses
2. HISTORIA MEDICA
DOLENCIAS ACTUALES Y EN EL PASADO
sr, en las ultimas 4 sr, antes de las General no semanas ultimas 4 semanas Srntomas gripales D [ ] Infecciones (especialmente LJ D D virales) Fiebre reumatica D ] Enfermedades causadas D D D por el calor Concusi6n D D ] Diarrea D l J D Dismenorrea Alergias a alimentos, a D D D insectos Alergias a medicamentos D l J ]
en las ultimas 4 semanas antes de las ultimas 4 Coraz6n y pulmones no en reposo durante el semanas
Idespues dei en reposo durante el ej ercici 0 Idespues dei
ejercici0
Dolor u opresi6n en el D D D D D pecho Falta de aliento (disnea) D Asma D D D Tos Bron_quitis D D D D Palpitaciones I arritmias Otros problemas cardfacos D D D D Mareos srncope D D
no sr, en las ultimas 4 sr, antes de las semanas ultimas 4 semanas
Hipertensi6n D D D Soplo cardraco [ ] ] Perfilliprdico anormal [ ] ] Convulsiones, epilepsia D ] Se le recomend6 - D =:J abandonar el deporte ~e tatlgo mas rapldamente U D U que sus companeros de equipo
2 © F-MARC 2009
LEsta embarazada la jugadora? I:J no I:J si Ldesde cuando? ................... . .
Sistema musculo-esqueletico
Lesi6n grave que lIev6 a mas de cuatro semanas de participaci6n limitada 0 de inadividad en el juego / entrenamiento:
der. - izq. ultimo episodio Dno D D Esguince inguinal LCuando? (aiio)
D D Esguince de cuadriceps femoral LCuando? (aiio) D D Esguince de isquiotibiales LCuando? (aiio) D D Lesi6n de ligamentos de la rodilla LCuando? (aiio) D D Lesi6n de ligamentos dei tobillo LCuando? (aiio) D D Otras. Especifique, por favor: ___ LCuando? (aiio)
Para otras, indique el diagn6stico: ________ _____ _
Operaciones en el sistema musculo-esqueletico: der. - izq. ultima operaci6n
D no D D Cadera LCuando? (aiio) D D Zona inguinal (debido a pubalgia) L Cuando? (aiio) D 0 Ligamentos de la rodilla LCuando? (aiio) D D Menisco 0 cartflago de la rodilla LCuando? (aiio) D 0 Tend6n de Aquiles LCuando? (aiio) D D Tobilio LCuando? (aiio) D D Otras operaciones LCuando? (aiio)
Para otras, indique el diagn6stico: _______ ___ ___ _
Dolencias, dolores permanentes 0 de corta duraci6n que sufre actualmente:
D no D si, especifique en que partes dei cuerpo
Cabeza / cara Columna cervical Columna toracica Columna lumbar Estern6n / costillas Abdomen Pelvis / sacro
Diagn6stico actual y tratamiento: der. izq. o no 0 D pubalgia
o D Esguince de isquiotibiales o D Esguince de cuadriceps o D Esguince de rodilla o D Lesi6n de menisco o D Tendinosis de tend6n de Aquiles o D Esguince de tobillo
3
der. - izq . Hombro Brazo Codo Antebrazo Muiieca Mano Dedos de la mano
D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia
Cadera Ingle Muslo Rodilla Pierna Tend6n de Aquiles Tobillo Pie, dedos dei pie
D cirugia o cirugia D cirugia D cirugia o cirugia o cirugia o cirugia
© F-MARC 2009
D D Concusi6n D reposo D fisioterapia D cirugfa D D Lumbalgia D reposo D fisioterapia D cirugfa
2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES {PARIENTES VARONES <55 ANOS, PARIENTES
MUJERES <65 ANOS}
no Padre Madre Hermano/a Otro Muerte cardfaca subita D D D D D Muerte infantil subita D D D Enfermedad cardiocoronaria D D D D D Cardiomiopatfa D D D D D Hipertensi6n D D D D D Sfncope recurrente D 0 D 0 D Arritmias D D D D D Trasplante de coraz6n D D D D D Cirugfa cardiovascular D D D D D Marcapasos/desfibrilador D 0 0 0 D Sfndrome de Marfan D D D D D Ahogos sin causa evidente D D D 0 D Accidente de transito sin causa evidente D D D D D Apoplejfa 0 0 0 0 0 Diabetes D 0 0 0 0 Cancer 0 0 0 0 D Otros (artritis, etc.) D D D 0 D
2.3 MEDICAMENTOS TOMADOS REGULARMENTE EN LOS ULTIMOS 12 MESES
no si Antiinflamatorios no esteroideos 0 0 Medicamentos contra el asma 0 D Antidepresivos D 0 Medicamentos reductores de IIpidos 0 0 Medicamentos contra la diabetes 0 0 Anticonceptivo hormonal Psicotr6picos 0 0 Otros D D
lRecurre la jugadora a metodos hormonales para suprimir 0 retardar la menstruaci6n durante competiciones importantes?
D no D sf ldesde cuando? .................... .
3. EXAMEN FISICO GENERAL
Altura __ cm/ __ pulgadas Peso: __ kg/ __ lbs
Glandula tiroides Ganglios linfaticos/bazo
Pulmones Percusi6n
Sonidos pulmonares
Abdomen Palpaci6n
Criterios de Marfan
D normal D normales
D anormal D anormales
D normal D anormal
D normales D anormales
D normal D anormal
D no D sr; por favor, especifique: D T6rax anormal D Brazos y piernas largos D Pie plano D Escoliosis D Luxaci6n de cristalino D Otros: _ _______ _
4. RESULTAOOS DEL ANAuSIS OE SANGRE (EN AVUNAS)
Hemoglobina mg/dL
Hematocrito %
Eritrocitos mg/dL
Trombocitos mg/dL
Leucocitos mg/dL
Sodio mmol/L
Potasio mmol/L
Calcio mmol/L
F6sforo mmol/L
Creatinina ~mol/I
Colesterol (total) mmol/L
Colesterol LDL mmol/L
Colesterol HDL mmol/L
Trigliceridos mmol/l
Glucosa
Proteina C-reaetiva
Ferritina
__ mmol/l
_ _ mg/I
_ _ ng/mL
5. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ritmo o normal 0 arritmia
Ruidos eardiacos o normales 0 anormales; por favor especifique: o Desdoblamiento o Desdoblamiento parad6jico o 3er ruido eardiaco o 4° ruido eardiaco
Soplos eardiacos o no 0 si; por fa vor, especifique: o sist61ieos - intensidad: __ /6 o diast61ieos - intensidad: __ /6 o dies o cambian durante la maniobra de Valsalva o eambian euando se para abruptamente
Edema periferico o no 0 si
Venas yugulares (en posiei6n de 45°) o normales o anormales
Reflujo hepatoyugular
Vasos sanguineos Pulsos perifericos
Ono Os!
o palpables 0 no palpables
Retraso en los pulsos femorales 0 no 0 si
Soplos vaseulares
Venas varicosas
Ono
Ono
Osi
o si
Ritmo cardiaco tras 5 minutos de reposo
__ Imin
Tension arterial en posicion decubito supino tras 5 minutos de reposo
Brazo derecho _ 1_ mmHg
Brazo izquierdo _1_mmHg
Tobillo _1_mmHg
5.1 ECG* OE REPOSO (ON 12 OERIVA(IONES EN POSI(ION OE(UBITO SUPINO TRAS
5 MINUTOS OE REPOSO * Adjunte una copia, por favor
Ritmo cardfaco ___ Imin
Ritmo/Conducci6n D normal D anormal; por favor, especifique:
fnd ices de tiempo
D Latidos ventriculares prematuros D Latidos supraventriculares prematuros D Taquicardia supraventricular D Arritmia ventricular D Aleteo I fibrilaci6n auriculares D Onda delta D Bloqueo aurfculo-ventricular; por fa vor, especifique:
D Primer grade D Segundo grade tipo I D Segundo grade tipo 11 D Tercer grade
PQ __ ms QRS ms mas ancho en V1, V2 ms
Agrandamiento auricular D no D sr, izq. (porci6n negativa de la onda P en la derivaci6n V1 ~O.1 mV en profundidad y ~O.04 5 en duraci6n)
D sr, der. (onda P en pico en las derivaciones 11 y 111 6 V1~O.25mV en amplitud)
Despolarizaci6n / complejo QRS
Eje
Tensi6n
Hipertrofia VI
Ondas Q
D normal D anormal (~+ 120° 6 -30° a -90°)
D normal D anormal
D no D sf
D normales D anormales (>0.04 s en duraci6n 6 >25% de la altura de la onda R siguiente 0 patr6n QS en dos 0 mas derivaciones)
Bloqueo de rama izquierda D no D si; por favor, especifique:
o completo (>0.12 5) izq. D completo (>0.12 5) der. o incompleto izq. anterior D incompleto izq. posterior D incompleto der.
Onda R D normal D onda R 0 R' patologica en la derivacion V1 (~ O.5mV en amplitud + relacion RlS ~1)
D otros
Repolarizacion (segmento ST, ondas T, intervalo QT)
D normal D anormal; por favor, especifique: Derivacion
I 11 111 aVR aVL AVF V1 V2 V3 V4 Depresion de ST D D D D D D 0 D D 0 Elevacion de ST D 0 0 0 0 0 D D 0 D Aplanamiento de onda T 0 D 0 D D D D D D D Inversion de onda T 0 0 D D D D 0 D D 0
Resumen de la evaluacion dei ECG D normal D anormal
VS V6
0 0 D D
D D
0 0
5.2 ECOCARDIOGRAFiA (valores normales de la poblacion general) * Adjunte, par favor, un CD-ROM/DVD con imagenes en bude
Area de superficie corpora I (ASe): m2
Ventriculo izguierdo (VI)
Diametro diastolico final r3 <3.1 cm/m 2)
Diametro sistolico final
(valores normales: ~ <3.2 cm/m 2 ,
__ cm
Espesor diastolico final dei tabique interventricular (valores normales: ~ <0.9 cm/m 2,
r3 <1.0cm/m2)
Espesor diastolico de la pared posterior (valores normales: ~ <0,9 cm/m 2 , r3 <1 ,Ocm/m2 )
Volumen diastolico dei VI (valores normales: ~, r3 <75 ml/m 2 )
Volumen sistolico dei VI (valores normales: ~, r3 <30 ml/m 2 )
__ cm
__ mi
__ mi
IMMVI (indice de masa muscular dei VI/ASC; metodo lineal) g/m 2
(valores normales: ~ <95 g/m2), r3 <115 g/m2)
Fund6n sist61ica Movimiento anterior de la valvula mitral
Acortamiento fracdonal (endocardico) (valores normales: ~ >27 %, es > 25 %)
__ mm
-_%
Fracd6n de eyecd6n (metodo biplano de Simpson 0 metodo de longitud de area) __ % (valor normal: ~ 55%)
Movimiento regional de pa red
Fund6n diast61ica Onda E
Onda A
(relaci6n EI A)
Tiempo de desaceleraci6n
E' (Doppler tisular) septal
o normal 0 anormal
__ cm/s
__ cm/s
_ _ ms
__ cmls
pared lateral cm/s
Auricula izquierda
Diametro (modo M, eje largo paraesternal)
Area (vista de las 4 cavidades)
EIE'
__ cm
2(valor normal: <20 cm2)
Volumen (en metodo de Simpson 0 de longitud de area) ml/m2
(valores normales: ~, es <28m11m 2)
Auricula derecha/vena cava inferior
Area (vista de las 4 cavidades) (normal: <20 cm2)
Diametro VCI
Variabilidad respiratoria de la VCI
Ventriculo derecho
_ _ cm2
__ cm
0 >50% 0<50%
Diametro medio VD (vista de las 4 cavidades, DVD 2) cm (valor normal: <3,3 cm)
Longitud de la base al apex (vista de las 4 cavidades, DVD 3) cm (valor normal:<7,9 cm)
FAC (cambio dei area fraccional) % (valor normal: > 32%)
TAM (movimiento anterior de valvula tricuspide) mm
Gradiente sist61ico VDI AD
Movimiento regional de pared
Aneurisma local
Hipertrofia
__ mmHg
D normal
D no
D no
D anormal
D sr
D sr
Espesor de pared libre cm (normal: <0,5 cm)
Valvulas cardiacas
Valvula a6rtica Valvula mitral Valvula tricuspide Valvula pulmonar
D normal D normal D normal D normal
D anormal D anormal D anormal o anormal
Especifique aqur las anormalidades: ______ _ _ _________ _
Diametro de la raiz a6rtica (DAo, seno de Vansalva) cm
Aorta ascendente cm
Resumen de la evaluaci6n de la ecocardiografia D normal 0 anormal
Comentarios
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
6.1 COLUMNA VERTEBRAL Y NIVEL PELVICO
Forma de la columna D normal D plana D hipercifosis D hiperlordosis D escoliosis
Nivel pelvico D equilibrado __ em mas bajo D der.
Articulacion sacroiHaca D normal
Rotacion cervical der. izq.
Flexion de columna
° °
D anormal
con dolor D no con dolor D no
Distancia desde las puntas de los dedos al suelo _ _ em
6.2 EXAMEN OE CAOERA, INGLE Y MUSLO
Flexibilidad de la cadera
Flexion (pasiva)
D sr D sf
Dizq.
der. D normal
izq. D normal
D limitada __ 0
D limitada __ 0
con dolor D noD sr
eon dolor D noD sr
Extension (pasiva)
der. D normal
izq. D normal
D limitada __ 0
D limitada __ 0
con dolor D noD sr
eon dolor D noD sr
Rotacion hacia dentro (en flexi6n de 90°) der. ° con dolor D no D si izq. ___ 0 con dolor D no D si
Rotacion hacia fuera (en flexi6n de 90°) der. ° izq.
Abduccion der. izq.
°
° °
Palpacion dolorosa de la ingle
der. D no D pubis
izq. D no D pubis
con dolor D no con dolor D no
con dolor D no eon dolor D no
D sr D sr
D sr D si
D eanal inguinal
D eanal inguinal
Hernia
der.
izq.
D no D no
D sr; par favar, espeeifique _ _ _________ _
D sr; par favar, especifique ___________ _
Musculos
Aductores
der. o normales o acortamiento dolor:
Izq. o normales o acortamiento dolor:
Isquiotibiales
der. o normales o acortamiento dolor:
izq. o normales o acortamiento dolor:
lliopsoas
der. o normal o acortamiento dolor:
izq. o normal o acortamiento dolor:
Musculo recto femoral
der. o normal o acortamiento dolor:
izq. o normal o acortamiento dolor:
Musculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)
der. o normal o acortamiento
izq. o normal o acortamiento
6.3 EXAMEN OE LA RODILLA
Eje de la articulaci6n de la rodilla der. 0 normal o genu varo Izq. 0 normal o genu varo
Flexion (pasiva)
der. 0 normal o limitada __ 0
izq. 0 normal o limitada __ 0
Extension (pasiva)
der 00° o limitada
o hiperextensi6n
izq . 00° o limitada
o hiperextensi6n
Test de Lachman
°
°
O no o sf
Ono O sf
O no o sf
O no o sf
O no o sf
D no o sf
D no o sf
D no o sf
dolor: O no O sf
dolor: O no Osf
o genu valgo o genu valgo
con dolor 0 noO sf
con dolor 0 noO sf
con dolor o noOsf
°
con dolor o noOsf
°
der. o normal 0+ 0++ 0.+++ Izq . o normal 0 + 0++ 0+++ Signo de caj6n anterior (rodilla flexionada 90°) der. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq . o normal 0+ 0++ 0 +++
Signo de cajon posterior (rodilla flexionada 90°) der. D normal D + 0 ++ D+++ izq. D normal D + D ++ D+++ Valgo forzado, en extension der. D normal D+ D ++ D +++ izq. D normal D + D ++ D+++ Valgo forzado, en flexion de 300
der. D normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. D normal D+ D++ D+++ Varo forzado, en extension der. D normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. D normal 0 + 0 ++ D+++ Varo forzado, en flexion de 300
der. D normal 0 + D++ 0 +++ izq. o normal 0 + 0 ++ 0 +++
6.4 EXAMEN OE PIERNA, TOBILLO Y PIE
Palpacion dolorosa dei tendon de Aquiles der. Ono O si izq. Ono O si
Signo de cajon anterior der. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ Flexion dorsal der. ° con dolor o no 0 si izq. ° con dolor o no 0 si
Flexion plantar der. ° (on dolor o no 0 sr izq. ° con dolor o no D si
Supinacion total der. o normal o reducida o aumentada izq. o normal o reducida o aumentada
Pronacion total der. o normal o reducida o aumentada izq. o normal o reducida o aumentada
Articulacion metatarsofalangica
13 © F-MARC 2009
der. izq.
D normal D normal
D patol6gica D patol6gica
7. RESUMEN OE LA EVALUACIÖN
Historia medica D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ ______ _
D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ____________ _
Examen clinico D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ _______ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _
Examen ortopedico D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: ________ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ __ _
ECG de reposo con 12 derivaciones D Normal D AptO para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _____ _ _ _ _
D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ _ ________ _
Ecocardiografia D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ _______ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _
Otros hallazgos D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: ________ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _
APTITUO PARA EL FUTBOL OE COMPETICIÖN o SrO no
14 © F-MARC 2009
8. MEDICO QUE REALlZÖ El EXAMEN E INSTITUClÖN
Nombre dei medico que realiz6 el examen:
Direcci6n:
Telefono: Fax:
Correo electr6nico:
Fecha: Firma: