Fijadores externos

1Fijacin Externa OrthofixConceptos BsicosPor el Dr. Anthony Goldberg MBBS, MRCS, MPharm, FFPM, y el Dr. John Scott MA, FRCS

C O N C E P T O S B A S I C O S

S IEMPRE INNOVANDO

INDICE

N de pgina

LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Consideraciones mecnicas en la reparacin de fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Fijacin externa precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1El concepto de Dinamizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

EL CONCEPTO ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9En traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Fracturas de huesos largos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Fracturas articulares y periarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Fracturas plvicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Fracturas de los huesos pequeos de la mano y el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

En ortopedia y reconstruccin de miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Tcnicas relacionadas con la manipulacin de callo seo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Malunin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Artrodesis (fusin articular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Artrodiatasis (distraccin articulada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Correccin de tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

GAMA ORTHOFIX DE FIJADORES EXTERNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Fijadores monolaterales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sistemas de aro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

TORNILLOS OSEOS ORTHOFIX: EL SISTEMA TORNILLO-HUESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Tornillos Orthofix estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Tornillos Osteotite de Orthofix (con recubrimiento de hidroxiapatita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Tornillos seos XCaliber de Orthofix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

EQUIPO AUXILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Sistema de fijacin de Pequeos Fragmentos (SFF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Rejilla de alineacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Frceps de manipulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Dispositivo de correccin micromtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Unidad de intercambio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Cortadores de tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

PLANIFICACION PREOPERATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

TECNICAS QUIRURGICAS BASICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Tcnica de insercin de tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Tcnica de insercin de agujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Realizacin de osteotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Cuidado del emplazamiento del tornillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Soporte de carga y dinamizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Seguimiento del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Extraccin del fijador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

LIMPIEZA, DESINFECCION, ESTERILIZACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

MANUALES Y GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA DE ORTHOFIX DE ESTA SERIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

CONSIDERACIONES MECANICASEN LA REPARACION DE FRACTURAS

El distinguido cirujano y educador Alan Apley sola iniciar susconferencias con la siguiente pregunta: Por qu sanan lasfracturas? Tras una pausa adecuada, ofreca la respuesta:Las fracturas sanan porque el hueso est roto! Puede que estoparezca una simplificacin, pero es incuestionablemente cierto.La fractura de un hueso largo, como la tibia, desencadena unaserie de hechos en el punto de fractura destinados a estabilizar la situacin y a iniciar y establecer el proceso de reparacin.Sin embargo, existen algunos requisitos previos para la curacinde una fractura, que pueden resumirse de la manera siguiente(Kenwright y Richardson, 2000): Es necesaria la presencia de un hueso viable sin defectos

importantes en el punto de la fractura. Los tejidos blandos circundantes deben estar adecuadamente

vascularizados. No debe haber infeccin importante Las condiciones mecnicas deben ser las adecuadas para

las distintas fases de la curacin de la fractura.

Las fases de la curacin del hueso estn claramente identificadas.Inmediatamente despus de sufrida la lesin se produce laformacin inicial de un hematoma en el punto de fractura. stese ve invadido por clulas inflamatorias y se organiza en un tejidogranuloso que representa una reaccin principal de formacin decallo seo. En esta fase inicial es importante que exista una ciertaestabilidad para que se mantenga la integridad del hematoma. Acontinuacin se genera un proceso de curacin del hueso directa(principal) o indirecta (secundaria) o una combinacin de losdos, dependiendo de las condiciones mecnicas predominantes.En la curacin de hueso directa (principal), la osteona cruza la lnea de fractura donde los fragmentos estn en contactodirecto. Este tipo de curacin se produce a continuacin de unaestabilizacin muy rgida como la que aporta el uso de placa y tornillos, en la que prcticamente no existe movimiento entrelos extremos de la fractura. El proceso de curacin de huesoprincipal es sumamente lento y se produce sin la formacin de callo seo de ligacin externo. En estas condiciones larecuperacin de la resistencia normal del hueso se prolonga en exceso, puesto que depende de una remodelacin final del mismo, que implica un proceso largo y muy paulatino.La consolidacin de la unin puede requerir ms de un ao,y la repeticin de fractura o la ostolisis por efecto del tiemposon complicaciones reconocidas.La curacin indirecta predomina cuando existe cierto grado demovimiento entre los extremos seos, y en estas circunstancias,se forma un callo seo externo de ligacin que intenta reducir elmovimiento entre los fragmentos. A medida que se desarrolla,esta envoltura callosa proporciona un soporte excelente y lacuracin de las fracturas de esta manera indirecta recuperarpidamente la resistencia al ir madurando el callo seo externo.Entonces se produce la remodelacin de un hueso que ya soporta la carga fisiolgica.

FIJACION EXTERNA PRECOZ

En el pasado los cirujanos tendan a reservar la fijacinesqueltica externa para los tipos de fractura ms graves, enespecial los relacionados con daos generalizados en los tejidosblandos. Mayormente, esto se deba al tipo de equipo de que sedispona, que en aquellos tiempos era pesado y engorroso y suaplicacin difcil y lenta. Adems, se esperaba de esos primerosdispositivos de fijacin externos que proporcionaran una rigidez

similar a la de la fijacin interna con placa y tornillos, que era el tratamiento preferido para las fracturas de huesos largos.Sin embargo, hasta la ms rgida fijacin externa siempre permiteun movimiento mnimo. Se ha sugerido que la curacin de huesoprincipal ptima no se consigue si el movimiento en el punto de fractura supera los 5 o 10 micrones. Aun con fijacin externamuy rgida, dicho movimiento suele superar los 10 micrones y por lo tanto, con ese tipo de equipo, la curacin de huesoprincipal no se produce. Por otra parte, los dispositivosoriginalmente disponibles no ofrecan un grado significativo de rigidez segura, lo cual, si bien era conveniente en las primerasfases de la curacin de la fractura, no facilitaba la formacin de callo seo de ligacin externa. La conclusin era que losdispositivos de fijacin externa convencionales no estimulaban la curacin de hueso principal ni la formacin eficaz de calloseo externo, y que su resultado era la prolongacin del tiempode curacin general y una elevada incidencia de uniones fallidas.Estos aspectos, unidos al temor a la infeccin de la trayectoria delos clavos, generaban las lgicas reservas expresadas por muchoscirujanos respecto al uso de fijacin esqueltica externa.

EL CONCEPTO DE DINAMIZACION

Ahora est universalmente reconocido que es necesario ciertogrado de movimiento para la formacin del callo seo externo.En las fracturas femorales tratadas con traccin sin tablilla (comose haca en el pasado), en el punto de la fractura se producanmacromovimientos en los primeros das a continuacin de la lesin(Lippert 1974) y estos se asociaban con la produccin de cantidadesingentes de callo seo externo. Tambin es conocido que lasfracturas tratadas con escayola se mueven considerablemente en losprimeros das tras la lesin y que las fracturas de tibia tratadas deeste modo, en combinacin con el soporte de peso temprano,suelen curar con una sustancial formacin de callo seo (Sarmientoet al 1989). Es conveniente mencionar, adems, que en lassituaciones de fractura con micromovimiento temprano cclico y continuo, como en el caso de las fracturas de costilla sujetas a losaltibajos del movimiento respiratorio, se produce una abundanteformacin de callo seo externo.Por el contrario, cuando la fijacin externa se aplica encombinacin con la fijacin interna, o cuando se emplea fijacininterna con placa y tornillos, se inhibe el movimiento entre losfragmentos seos y la formacin de callo seo externo se reduceo elimina por completo. Tal como ya ha quedado dicho, lafijacin externa en s suele ser lo bastante rgida como paraconferir una resistencia suficiente para mantener la reduccin en fracturas de huesos largos y prevenir el desarrollo demalunin. Esta rigidez tiende a neutralizar el estmulo natural de crecimiento y desarrollo del callo seo. Sin embargo, comoveremos despus, la fijacin externa s ofrece oportunidades parala aplicacin de cargas controladas en el punto de fractura.Esta posibilidad fue reconocida por Giovanni De Bastiani,originalmente profesor de fisiologa en la Universidad de Padua,y despus profesor de ortopedia en la Universidad de Verona.La denomin dinamizacin.Inicialmente, De Bastiani utiliz el trmino dinamizacin paradescribir la transferencia de una carga progresiva al punto de fractura en un momento determinado del ciclo de curacin.Actualmente existe un compendio de tareas experimentales que indica que los distintos tipos de movimiento aplicado sonespecialmente beneficiosos en distintas fases del proceso decuracin, y que el trmino dinamizacin debera extenderse a todos ellos. Los dos tipos principales de movimiento que seenmarcan en dicha categora son: Micromovimiento cclico Carga progresiva

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LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FI JACION EXTERNA


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Micromovimiento cclicoEn un estudio experimental realizado con tibias de oveja,se demostr que la aplicacin de pequeas cantidades demicromovimiento en una fase inicial, a continuacin de laosteotoma, estimulaba la formacin de callo seo externo(Goodship y Kenwright 1985). Para este estudio se utilizaronperiodos breves de movimiento axial cclico (500 ciclos con 30%de esfuerzo, en periodos diarios de 17 minutos), iniciados pocotiempo despus de producida la lesin. En este y otros estudios se ha comprobado la importancia decisiva que tienen la cantidadde esfuerzo aplicado y el tiempo de aplicacin delmicromovimiento cclico. Respecto al grado de esfuerzo aplicado,mientras que con un 30% se lograba el resultado buscado con estimulacin de la formacin de callo seo, con niveles muyelevados (60%) o demasiado bajos (5%) se inhiba la curacin.En cuanto al momento de la aplicacin de micromovimiento,si se retrasaba hasta 6 semanas despus de la osteotoma,se inhiba la curacin.

La contribucin importante del micromovimiento cclico al proceso general de curacin se ha demostrado de manerairrefutable en un estudio clnico (Kenwright et al 1991). En dichoestudio participaron 82 pacientes con fractura tibial, de los que a la mitad se les asign aleatoriamente un fijador externo rgido y a la otra mitad un fijador capaz de suministrarmicromovimiento cclico desde el 7 da posterior a la fractura.Como puede observarse en el grfico siguiente, las fracturassometidas a micromovimiento cclico precoz tuvieron unacuracin significativamente ms rpida que las que se trataroncon fijador rgido.


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Carga progresivaSe ha demostrado tambin que el colapso controlado del calloseo en el punto de fractura conduce a una rpida recuperacinde la resistencia sea en grupos de fracturas experimentalestratadas con fijacin esqueltica externa. Como se ha dicho antes,esta tcnica se describi inicialmente como dinamizacinen la literatura cientfica, pero es radicalmente distinta delmicromovimiento cclico precoz controlado que se ha tratado en la seccin anterior. El cierre del punto de fractura es resultadode la carga progresiva, y una vez que la ligacin del callo seocalcificado se hace visible a travs del punto de fractura, seproduce un descenso rpido del micromovimiento cclico(Richardson et al 1995). Esta reduccin del micromovimiento es lo que permite la supervivencia del osteoblasto en el punto de fractura. As pues, la carga progresiva contribuye a lamaduracin del callo seo externo. Se despeja la va para lacalcificacin total del callo seo y se pone en marcha la tercerafase del proceso de curacin.

Si bien las condiciones mecnicas ideales para la remodelacinsiguen sin conocerse del todo, al parecer es necesaria cierta cargapara que el proceso se desarrolle con eficacia, recuperando laspropiedades mecnicas normales del hueso.

LAS FASES DE LA CURACION DEL HUESO

Tiempo

InflamacinRequisito: estabilidad

Formacin del callo seoEstmulo: micromovimiento cclico

Maduracin del callo seoEstmulo: carga progresiva

Rig

idez

de

la fr

actu

ra

LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX

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El fijador axial dinmico original de Orthofix (serie 10000),al que suele denominarse FAD, fue diseado por De Bastianipara permitir la liberacin de fuerzas axiales en el bastidorexterno en un momento adecuado del ciclo de curacin,transfiriendo una carga progresiva al punto de fractura.Esto se logr mediante la construccin de la unidad o cilindro del fijador en dos piezas, una de las cuales poda deslizarse en sentido axial respecto de la otra. Los dos componentes de la unidad se unieron mediante una tuerca de sujecin centralde la unidad, que formaba un solo cuerpo rgido despus de la aplicacin inicial del bastidor, mantenindose esta situacinhasta que se tomaba la decisin de dinamizar la fractura.

De Bastiani recomend que dicha dinamizacin se llevara a cabo una vez detectada la formacin inicial del callo seo.Su formacin como fisilogo le indicaba que las fuerzas naturalesdeberan ser beneficiosas una vez que se estuviera formando el callo seo. Normalmente, la presencia del callo seo se hacavisible entre 2 y 6 semanas despus de la aplicacin. Como se ha dicho, aunque esta tcnica apareci en la literatura cientficacomo dinamizacin, se trataba en realidad de un proceso de carga progresiva en el punto de fractura, con el cierre de la separacin de la fractura.


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En algunas fracturas muy conminutas, el temor de un colapso de fractura grave con acortamiento importante impidi quedichas fracturas se dinamizaran, a pesar de que los rayos Xevidenciaban la presencia de callo seo en el punto de fractura.Con el objeto de que ese tipo de fracturas pudiera someterse a movimiento sin temor de colapso, se desarroll el dispositivodenominado Dyna-Ring. Este anillo con almohadilla de siliconapoda fijarse al vstago macho de la unidad del fijador, 2 mm pordebajo del borde del componente hembra. Ahora, con la tuercade sujecin central de la unidad aflojada, con la carga de peso se producan no ms de 2 mm de movimiento del fijador,generndose estmulo sin crear colapso.Los resultados iniciales que se lograron con el fijador axialdinmico fueron muy alentadores y se asociaron con una bajaincidencia de infeccin de la trayectoria de los clavos y unareducida tasa de uniones fallidas (De Bastiani et al 1984;Foxworthy y Pringle 1995; Wallace y Howard 1993). Ahora quesabemos que el micromovimiento cclico es decisivo en las fasesiniciales de la curacin de fracturas, as como la carga progresivaposterior, por qu era el fijador axial dinmico original deOrthofix tan eficaz, si no suministraba micromovimiento cclicoprecoz? La respuesta es muy sencilla. En efecto, suministrabamicromovimiento cclico precoz adems de carga progresivaposterior. Esto suceda porque a los pacientes, en cuanto estabanen condiciones de hacerlo, por lo general no ms de una semanadespus de aplicrsele el bastidor, se les aconsejaba quesoportaran peso parcial con el bastidor cerrado. Este modo deaplicacin de peso provocaba una flexin mnima de las espigasde tornillo, que recuperaban su estado anterior rgido en cuantose retiraba el peso del miembro afectado al separarse el pie delsuelo. Al caminar con el fijador cerrado se suministraba unmicromovimiento cclico efectivo al punto de fractura.


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Desarrollo del fijador ProCallusAl profundizar en el conocimiento del concepto de dinamizaciny sus componentes, se fue haciendo patente que el diseo delfijador axial dinmico poda mejorarse. Se incorporaron cambiospara permitir que el micromovimiento cclico se aplicara en unmomento anterior del ciclo de curacin, es decir, antes inclusode que el paciente estuviera en condiciones de soportar pesoparcialmente, as como para suministrar una forma ms fiable y uniforme del micromovimiento cclico. Surgi as el nuevofijador Orthofix ProCallus.Aunque el cilindro sigue constando de dos componentes, ahorase desliza uno contra otro por una ranura, en lugar de encajaruno dentro del otro. Se reduce as la posibilidad de bloqueocuando se afloja la tuerca de sujecin central de la unidad parapermitir la carga progresiva.

Se ha incorporado un mecanismo de micromovimientoactivado por muelle, capaz de funcionar con la tuerca desujeccin central de la unidad apretada. La base del actuadorencaja en las levas del fijador. Con la tuerca de sujeccin demicromovimiento aflojada y el actuador en posicin, aldesplazar la palanca del actuador hacia atrs y hacia adelante,extendindola por completo, se obtiene un resultado de 2 mm de micromovimiento cclico controlado en la unidad del fijador.El grado de movimiento en el punto de fractura depender de la rigidez del sistema (es decir, del nmero de tornillos,el hueso o la distancia del fijador) y de la resistencia del calloseo y del tejido blando. De este modo, ahora puede aplicarsemicromovimiento cclico diario al punto de fractura en una fasemuy temprana, cuando el paciente todava se encuentra en camay sin capacidad para soportar peso.Una vez que el paciente est en condiciones de soportar peso,el actuador se retira de manera definitiva, y con la tuerca defijacin de micromovimiento aflojada y la tuerca de fijacincentral de la unidad todava apretada, el soporte de peso en sproporciona un micromovimiento cclico efectivo en el punto de fractura sin generar el riesgo de colapso de la fractura.Cuando se desea aplicar carga progresiva al punto de fractura,esto se obtiene mediante el aflojamiento de la tuerca de fijacincentral de la unidad.

Dinamizacin con el fijador XCaliberEl fijador XCaliber se suministra con una unidad de compresin-distraccin esttica o dinmica. La unidad esttica slo permitela simple compresin o distraccin de la fractura. La unidaddinmica est activada por muelle y cuando el paciente soportapeso con la tuerca de sujeccin central de la unidad apretada,se aplica micromovimiento cclico al punto de fractura.A continuacin podr aplicarse carga progresiva a la fractura en el momento adecuado, mediante la eliminacin de la unidadde compresin-distraccin.


A continuacin se indica el protocolo recomendado para el uso del fijador ProCallus:

Protocolo para la dinamizacin en fases

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Tiempo desde la lesin

Das 1 a 7

De la semana 3-6 en adelante

Se inicia entre el 1 y el 7 da y se mantienehasta la semana 3-6

Inflamacin:Paciente en cama o sin capacidad

para soporte de peso

Tuerca de sujeccin central de la unidad APRETADA Tuerca de sujeccin de micromovimiento

APRETADA

Tuerca de sujeccin central de la unidad APRETADA Tuerca de sujeccin de micromovimiento AFLOJADA

El actuador se utiliza 10 minutos al da (un ciclocompleto cada 2 segundos) durante 2-3 semanas, ohasta soporte de peso parcial de 20 kg.EL ACTUADOR DEBE RETIRARSEDESPUS DE CADA SESIN DE TRATAMIENTO

El actuador deja de usarse cuando el pacientesoporta 20 kg y en este punto debe retirarsedefinitivamente.

Fase de curacin Requisitos fisiolgicos Modo de fijador

DISEADO PARA PROPORCIONAR UN ESTIMULO OPTIMO AL DESARROLLO DEL CALLO OSEOEN LAS FASES CRUCIALES DEL CICLO DE CURACION

Formacin del callo seo: Micromovimientocclico

(a) El paciente no soporta peso o lo hace parcialmente hasta

20 kg

(b) Soporte de peso parcial de 20 kg o ms,

hasta peso completo

Administracin activamediante el actuador

Con soporte de peso

Tuerca de sujeccin central de la unidad AFLOJADACarga progresiva

Maduracin del callo seo:Evidencia clnica de estabilidad dela fractura: soporte de peso parcial

de 20 kg, hasta soporte de pesocompleto

Estabilidad

8EL CONCEPTO ORTHOFIX

Perturbacin mnima el punto de fractura y excelenteestabilidad en el periodo inicial posterior a la fractura

Estimulacin de la generacin de callo seo de ligacin externa ysu maduracin posterior, mediante la aplicacin de estmulos mecnicos efectivos en el punto de fractura en momentos adecuados del ciclo de curacin

La reduccin de complicaciones mediante la comprensin y el respeto de la biologa sea

Curva de aprendizaje ms breve: facilidad de aplicacin,facilidad de extraccin

Los tornillos se colocan en un lado del hueso y bastante alejadosdel punto de fractura.

El dispositivo Orthofix proporciona un grado de rigidezcomparable al del fijador de bastidor doble Hoffmann-Vidal(Aro y Chao 2000), con control de la flexin lateral y de lasfuerzas de par durante la fase inicial del tratamiento. Dichaestabilidad procede en parte de la alineacin de la unidad del fijador con el eje largo del hueso sujeto a tratamiento,en parte de la rigidez propia del dispositivo y los tornillos y en parte como resultado de la geometra de los tornillos.La posibilidad de sujetar la unidad en modo rgido, permitiendola movilizacin y soporte de peso precoces, favorece elmetabolismo del hueso.

El resultado neto es que se permite la organizacin del hematomapara que evolucione en las mejores condiciones posibles y sefavorece la formacin inicial del anillo de callo seo externo.

Los mayores problemas de la fijacin externa, que le hanimpedido sustituir a la fijacin interna en muchos casos, son la infeccin de la trayectoria de los clavos y el aflojamiento deestos. El diseo de los tornillos Orthofix es un elemento esencialdel sistema y desempea un papel importante en la prevencinde problemas asociados con los clavos. Este asunto se trata porseparado ms abajo.

Por ltimo, es necesario mencionar la facilidad y rapidez con quepuede aplicarse y retirarse el dispositivo Orthofix. Esto tieneespecial relevancia en las situaciones que se viven en la sala de urgencias, donde suelen presentarse casos de traumatismomltiple. El fijador ProCallus se aplica en cuestin de minutos(una media de 20 a 30 minutos tras familiarizarse con la tcnica),lo cual representa un periodo de anestesia ms breve para lospacientes con lesiones graves. Dado que los tornillos son cnicos,pueden extraerse con facilidad en un procedimiento de pacienteambulatorio sin necesidad de anestesia general ni local.

El desarrollo y perfeccionamiento del sistema de fijacin externa Orthofix antes descrito ilustra el Concepto Orthofix bsico que haregido el diseo y desarrollo de todos sus productos. Para decirlo en una sola frase, puede definirse como respeto y mejora del procesofisiolgico natural de la curacin de fracturas. A continuacin se explica la manera de lograrlo:

9INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FI JACION EXTERNA ORTHOFIX

EN TRAUMATISMOS

1. Fracturas de huesos largos

Aunque la fijacin externa se desarroll inicialmente como un tratamiento habitual para las fracturas de huesos largos de los miembrossuperiores e inferiores, son pocos los que ahora lo consideraran el tratamiento ms adecuado para el tratamiento de fracturas sencillasde tibia o fmur. Para estos casos, el procedimiento unnimemente considerado como habitual es el uso de clavos intramedulares. Puestoque la fijacin externa no interfiere en el punto de fractura, se recomendaba, y se sigue recomendando en muchos casos, su utilizacinen fracturas abiertas de la tibia y el fmur. Incluso en estos casos, el uso de clavos intramedulares se ha ido haciendo ms frecuente en losltimos aos y se suele emplear para tratar fracturas abiertas de grado 2 con resultados aceptables. Sin embargo, el tratamiento de lasfracturas abiertas de grado 3 sigue siendo, mayormente, terreno para la fijacin externa. El uso de clavo intramedular en fracturas detibia no siempre produce un resultado ptimo, por la elevada incidencia de dolor e incapacidad residuales crnicos de la rodilla de quese ha informado en la literatura mdica (Court-Brown et al 1997; Dogra et al 2002; Skoog et al 2001; Wallace y Howard 1993).No obstante, el aporte ms significativo de la fijacin externa en general, y de la fijacin externa Orthofix en particular en laestabilizacin de traumatismos, es el tratamiento de pacientes de politraumatismo con fracturas femorales. En estos casos, la clave es laceleridad, ya que es bien conocido que si las fracturas femorales de dichos pacientes no se estabilizan en las primeras 24 horas desde quese produce la lesin, las tasas de mortalidad y morbilidad son muy altas. La rapidez con que puede aplicarse un fijador Orthofix en talescircunstancias ha tenido un claro impacto en las tasas de supervivencia de los casos de politraumatismo (Brug et al 2000).

2. Fracturas articulares y periarticulares

La reduccin abierta y fijacin interna (ORIF: Open Reduction and Internal Fixation) con placas y tornillos sigue siendo una prcticaextendida en el tratamiento de fracturas en o cerca de articulaciones. En las fracturas de alta energa esta solucin ha estado afectada con frecuencia por el desarrollo de infeccin profunda y necrosis de los tejidos superpuestos al dispositivo, con el resultado, en algunasocasiones, de la amputacin del miembro afectado. Esta es una situacin totalmente inaceptable y existe en la actualidad una marcadainclinacin hacia el uso de tcnicas mnimamente invasivas para la recuperacin anatmica de la articulacin, unida a una estabilidadexcelente y a la opcin de una movilizacin precoz de la articulacin.La fijacin externa monolateral de Orthofix proporciona todas esas ventajas mediante accesorios modulares para la gama estndar de dispositivos, junto con el sistema de fijacin de fragmentos de Orthofix (vase p. 45), que permite la reconstruccin percutnea de la superficie de las articulaciones. Dado que la ligacin de las articulaciones no suele ser necesaria, la funcin de stas se puedemantener con frecuencia a lo largo de todo el periodo de tratamiento. En los casos en que se hace inevitable la ligacin de lasarticulaciones, como en las fracturas muy conminutas de la tibia distal, la mueca o el codo, es posible abrir los dispositivos parapermitir el movimiento controlado de la articulacin en el momento adecuado del programa de tratamiento. Dichas fracturas tambinpueden tratarse mediante el fijador de anillo Sheffield de Orthofix, utilizado junto con el sistema de fijacin de fragmentos, en los casospara los que se indique.

3. Fracturas plvicas

Las situaciones de fractura plvica representan riesgo de mortalidad. Ante la presencia de inestabilidad anterior, con independencia de que est acompaada o no por inestabilidad posterior, es necesario lograr la estabilizacin anterior con la mxima celeridad,para reducir el volumen plvico y contener la hemorragia. El sistema de unin Orthofix se desarroll para la aplicacin rpida en talescircunstancias (vase el Manual 8, Aplicacines Pelvicas).

4. Fracturas de los huesos pequeos de la mano y el pie

Las fracturas metacarpianas y metatarsianas y las falanges de manos y pies son especialmente fciles de tratar con la gama de minidispositivosOrthofix diseada de manera especfica para este fin (vase el Manual 9, Tratamiento de fracturas y deformidades en pequeos huesos).

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INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FI JACION EXTERNA ORTHOFIX

EN ORTOPEDIA Y RECONSTRUCCIN DEMIEMBROS

1. Tcnicas relacionadas con lamanipulacin de callo seo

Cuando un hueso se fractura de manera artificial e intencionada,el punto de fractura (osteotoma) forma un callo al avanzar el proceso de curacin, y este callo plstico y en desarrollo puedemanipularse para lograr diversos objetivos. Los fijadores externosOrthofix pueden emplearse para alargar la masa de callo (y por lo tanto el hueso) mediante un proceso de distraccin lenta y simtrica (callotasis), o por distraccin lenta y asimtrica(hemicallotasis), para corregir una deformidad.Estos procedimientos abren oportunidades a la ciruga de variosniveles. De este modo, el alargamiento de un miembro puederealizarse a dos niveles de manera simultnea (alargamientobifocal).

Cuando existe un defecto seo en el eje de un hueso largo,la tcnica de callotasis suele evitar la necesidad de un autoinjertoseo amplio, con la consiguiente morbilidad en el punto del donante y la incertidumbre sobre un desenlace ptimo.En su lugar, se puede realizar una osteotoma en un puntoconveniente del hueso (preferentemente en la zona metafisaria) y, una vez que se haya iniciado la formacin del callo seo en elpunto de la osteotoma, desplazar lentamente un segmento dehueso separado por la osteotoma en la direccin adecuada pararellenar el espacio, detrs del cual se formar callo. Esta tcnica se denomina transporte seo.

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Si la separacin no es muy grande, se puede cerrar de inmediatomediante operacin, con el resultado de un miembro ms corto.La longitud podr restaurarse posteriormente, a continuacin de la osteotoma y la callotasis en un punto distante del miembro(Procedimiento de compresin-distraccin - Saleh y Rees 1995).

Cuando existe dao seo asociado con una prdida importantede tejido blando, los injertos de hueso, acompaados de latransferencia de colgajo muscular e injerto de piel amplios,con frecuencia producen un resultado final que escosmticamente inaceptable.Esto puede evitarse mediante la reseccin de un segmento seosituado inmediatamente debajo de la ausencia de tejido blando,con el cierre de la ausencia sea resultante. Parte del huesoretirado puede estar enfermo, aunque el mtodo tambin puederequerir la remocin de parte de hueso sano. Esto se debe a quela cantidad de hueso extirpado debe ser suficiente para permitirque los tejidos blandos restantes cubran la ausencia sin necesidadde importar tejidos desde otros puntos. A continuacin se puededevolver la longitud original al miembro acortado medianteosteotoma y callotasis en un punto distante (Giebel 1991, 1992).

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Al aplicar las tcnicas de manipulacin de callo seo, es necesario observar ciertos principios para asegurar un resultado positivo:

Se deber observar un periodo de espera adecuado tras laejecucin de la osteotoma, para asegurar la formacin de calloseo suficiente en la abertura formada por la osteotoma, antesde iniciar la distraccin.

La velocidad de distraccin de callo seo es determinante,y cuando se realice en un solo punto, ser de 1 mm por da en el hueso, normalmente a un ritmo de 0,25 mm cada 6 horas.La geometra del bastidor determinar la velocidad real dedistraccin en el fijador para lograr el objetivo indicado.La calidad del callo seo deber monitorizarse atentamentemediante rayos X en serie y puede ser necesario ajustar lavelocidad de distraccin en funcin de lo observado.

Una vez que se ha logrado la longitud deseada, o se hafinalizado el transporte, se observa un periodo de neutralizacinde una duracin aproximada al de distraccin, en el que semantiene la longitud de la columna de callo seo en situacinestable hasta que se haya producido la consolidacin sea.Todos estos conceptos se tratan con la debida profundidad en los manuales respectivos.

Deben ser evidentes tres cortezas completas (es decir, tres de cuatro, si se toman en cuenta una vista AP y una oblicua),antes de iniciar la dinamizacin.No obstante, si se utiliza el sistema Dyna-Ring, la dinamizacinpuede comenzar en una fase anterior, ya que prevendr el colapso del segmento recin formado. Muchos cirujanos utilizan ahora Dyna-Ring en cuanto se completa la distraccin.

PERIODO DE ESPERA

VELOCIDAD DE DISTRACCIN

PERIODO DE NEUTRALIZACIN

DINAMIZACIN

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2. Malunin

Se ha comprobado que la fijacin externa Orthofix tiene unaamplia variedad de aplicaciones en el tratamiento de todo tipo de maluniones, hipertrofias, atrofias e infecciones. Para cualquierforma de malunin se aplican los principios generales deltratamiento, que son: Realineacin Estabilizacin Estimulacin

Los bastidores monolaterales pueden utilizarse para larealineacin de maluniones anguladas en las que la correccininmediata en la mesa puede realizarse sin riesgo. En tal caso,es posible utilizar articulaciones esfricas para el procedimientode correccin (A) o, si se utiliza el sistema de reconstruccin de miembros, se pueden emplear plantillas de correccin aguda(B) (vase el Manual 11, Sistema de reconstruccin de miembros- parte B: Correccin de deformidades).Cuando exista riesgo de secuelas neurolgicas con la correccininmediata, como el dao del nervio peroneal durante lacorreccin de una tibia en valgus, se indica la correccinprogresiva de la angulacin, que puede lograrse a continuacinde la ciruga con el sistema de aro Sheffield (C) (vase el Manual12, Sistema de Fijacin Hbrida - parte C: El Fijador HbridoSheffield: Reconstruccin de miembros y traumatismoscomplejos). Los bastidores Orthofix ofrecen un medio excelentepara la estabilizacin a continuacin de la realineacin. Dado quelos tornillos o agujas se insertan bastante alejados del punto defractura, son lo ms adecuado en los casos de infeccin en los que otras formas de estabilizacin, como una placa o un clavointramedular, estaran contraindicados. Permiten adems el control de la fractura mediante compresin, neutralizacin o distraccin (ligamentotaxis).No es infrecuente la asociacin de un defecto seo con el tratamiento de una malunin, por ejemplo, cuando se haextrado el hueso infectado, o en el caso de pseudoartrosiscongnita o de extirpacin de tumor. En tales casos, el injertoseo ya puede evitarse, muchas veces, con la tcnica de transporteseo, que puede efectuarse mediante el sistema de reconstruccinde miembros o el sistema de anillo Sheffield (vase el Manual 11,El sistema de reconstrucciones de miembros - parte B:Correccin de deformidades y el Manual 12, Sistema deFijacin Hbrida - parte C: El Fijador Hbrido Sheffield:Reconstruccin de miembros y traumatismos complejos).

Los bastidores monolaterales Orthofix permiten la conversin de fijacin rgida a dinmica o elstica y proporcionan un mediopotente de estimulacin mecnica cuando est indicada,al tiempo que la estabilidad propia de todos los bastidores se complementa con otras formas de estimulacin posibles,como el injerto seo o la estimulacin elctrica.

Se observa as que, en muchos casos de unin fallida, la fijacinexterna Orthofix puede proporcionar todos los elementos paraun programa de tratamiento definitivo.

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3. Artrodesis (fusin articular)

La artrodesis es un procedimiento poco habitual en el tratamientode rodilla o cadera debido al excelente resultado que suele ofrecerla artroplastia primaria e incluso secundaria. Por lo tanto, sueleemplearse como ltimo recurso para dichas articulaciones cuandono hay otras opciones disponibles. Sin embargo, suele ser unprocedimiento que se aplica con mayor frecuencia en el tobillo,donde el resultado de la artroplastia ha sido generalmentedecepcionante.Cuando se considera el uso de artrodesis de rodilla, como en elcaso de un gran traumatismo con prdida sea, o a continuacinde la extraccin de una prtesis articular, se puede conseguir lacompresin entre superficies opuestas con el uso de un fijadorexterno monolateral Orthofix o el sistema de anillo Sheffield.Es posible utilizar un solo fijador ProCallus en posicin delantera(A), o dos fijadores, uno delantero y otro lateral, o un sistema de anillo Sheffield de slo tornillos (B).Con cualquiera de los tipos de bastidor, es posible la estabilizaciny la artrodesis en una posicin de 15 de flexin.

Para la cadera se indica la fijacin monolateral, que se puedellevar a cabo sin dificultad con un fijador ProCallus y el cabezalpara traumatismo Garches como dispositivo modular. Se insertantres tornillos a travs del cabezal en la pelvis, y tres en el fmurproximal a travs de un cabezal recto estndar ProCallus (C).Si se piensa utilizar fusin junto con alargamiento femoral,se puede fijar el cabezal para traumatismo Garches al sistema de reconstruccin de miembros (D).

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En el tratamiento de tobillo, la artrodesis es un mtodo aceptadopara los casos de artritis grave y debilitante. La artrodesis decompresin puede lograrse con fijacin interna o externa, pero se ha informado de tasas de hasta el 26% de uniones fallidas conel uso de tcnicas internas que incluyen la reduccin abierta y lainsercin de placas (Holt et al 1991; Kirkpatrick et al 1991; Mearset al 1991). Adems, la fijacin interna est contraindicada ante la presencia de infeccin.En tal caso, como en el de rodilla, puede utilizarse fijacinmonolateral o de anillo.Si existe buena calidad sea, se puede emplear ProCallus enposicin medial con un cabezal Torbay Garches o cabezal en T en posicin distal. Los tornillos distales se insertan en el talnpara la fusin tibiotalar, o en el taln y el calcneo para la doblefusin subtalar/tibio-talar (E).

Si la calidad sea es deficiente y la anatoma de la zona seencuentra distorsionada, la fijacin circular con el fijador de anillo Sheffield extendida hasta el pie ofrece un soporteuniforme y de largo plazo. Se precisa una exposicin articular y un descombrado limitados, y es posible el ajuste postoperatorio de la alineacin.

El bastidor puede ampliarse proximalmente con la osteotomaadicional de la tibia y la fbula para corregir cualquierdiscrepancia de longitud (F).

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4. Artrodiatasis (distraccin articulada)

La artrodiatasis es una tcnica exclusiva de la fijacin externa.Desarrollada inicialmente para el tratamiento conservador de la osteoartritis de cadera, permite la liberacin de carga de las fuerzas del cuerpo y/o msculo y la distraccin de unespacio articular con un fijador externo, al tiempo que preserva o restablece el movimiento de la articulacin en un planomediante la adicin de una bisagra. Estas medidas estndiseadas para restaurar la circulacin sinovial y estimular la reparacin del cartlago articular. Se han descrito resultadospositivos con el uso de fijacin externa Orthofix para laartrodiatasis de cadera (Aldegheri et al 1994).En este caso se utiliza el fijador ProCallus junto con la unidadarticulada para la cadera y un cabezal en T (A) o cabezal paratraumatismo Garches (B) para los tornillos plvicos. (Paraobtener informacin completa acerca de la tcnica operatoria de la cadera, consulte el Manual 4, Artrodiastasis - Distraccinarticular con el cuerpo articulado).

La distraccin articulada puede emplearse para corregir lacontractura de la articulacin de la rodilla y el tobillo. En laimagen lateral se observa un fijador de anillo Sheffield utilizadopara dicho fin en la rodilla (C). Las bisagras se colocan enposicin ligeramente anterior al centro de rotacin de la rodilla,y la correccin se consigue con un motor posterior despus de una distraccin articular de 3 a 5 mm.

En el tobillo la tcnica se utiliza con el fijador de anillo Sheffieldpara la correccin de deformidades de tipo equinovaro y cavovaro.Se utiliza un sistema de empuje entre tibia y taln y entre el talny la parte delantera del pie para distraer las articulaciones y conseguir una correccin parcial, despus de la cual se cambianlos motores y bisagras para estirar el pie. Para ver una descripcincompleta de la tcnica quirrgica, consulte el Manual 12,Sistema de Fijacin Hbrida - parte C: El Fijador HbridoSheffield: Reconstruccin de miembros y traumatismoscomplejos.

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Se ha descrito el uso de la tcnica en el tobillo asociada confijacin externa monolateral Orthofix de fracturas en los casosgraves de piln tibial (Bonar y Marsh 1993, 1994; Marsh 2000).En este caso se utilizar durante la ciruga para distraer el talnde la unin de tobillo para contribuir a la reduccin de la tibiadistal. La distraccin se reduce normalmente despus de estaaccin. El conjunto utilizado puede ser un fijador ProCallus con el cabezal de tobillo radiotransparente, o el fijador de tobilloXCaliber (D) que se muestra en la figura. La distraccin delespacio articular se consigue en cualquiera de estos casosmediante la unidad de compresin-distraccin.

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Tambin se ha descrito el uso de la tcnica en la extremidadsuperior. En tal caso el objetivo fundamental es el tratamiento de la rigidez articular del codo, la mueca y las articulaciones de la mano (Pennig 2000).En el codo se utiliza el fijador de codo Orthofix para alargar losligamentos acortados y la cpsula fibrtica, y para desimpactar las superficies articulares hmero-ulnar y hmero-radial antes de la movilizacin (E).

Para la mueca rgida se utiliza el fijador dinmico de muecaPennig, con un mdulo de compresin-distraccin en el ladometacarpiano y un mdulo deslizante en el lado radial (F). Conel fijador aplicado, la distraccin puede realizarse normalmentede manera intraoperatoria, con el objeto de conseguir un espacioarticular de una anchura que ser el doble de la normal. Laredistraccin puede efectuarse al cabo de unos pocos das y laarticulacin se moviliza abriendo la articulacin esfrica distal.

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Para la rigidez de las articulaciones metacarpofalngicas einterfalngicas que data de mucho tiempo, puede emplearse un eje horizontal articulado MiniRail (G). En la ilustracin se observa la distraccin articulada de la quinta articulacinmetacarpofalngica. Para ver ms informacin sobre esta tcnica,consulte la Gua de Referencia Rpida 14, partes A y B, y el folletode MiniRail.

5. Correccin de tejido blando

El tratamiento de las contracturas articulares y las articulacionesrgidas por la artrodiastsis antes descrita comporta un elementode correccin de tejido blando, puesto que los ligamentos y lascpsulas se han acortado como consecuencia de un problema dearticulacin. No obstante, hay casos en los que la contractura deltejido blando representa el problema principal, y tambin en talcaso es til la fijacin externa Orthofix. Uno de los ejemplos mshabituales de su uso en este contexto es en la contractura detejido blando del primer espacio membranoso de la mano a razde quemaduras graves. En la figura lateral (H) se observa un ejevertical articulado MiniRail aplicado a dicha funcin.

FIJADORES MONOLATERALES

Normalmente estos fijadores se aplican a un lado del miembro afectado con su eje largo alineado con el eje largo del segmento seo.La excepcin es el fijador plvico, que se aplica a los huesos ilacos de manera transversal para estabilizar la pelvis, pero que se incluye en esta seccin por su diseo monoplanar.

Fijadores con articulaciones esfricas

Los fijadores con articulacin esfrica se usan fundamentalmente en casos de traumatismo agudo. La articulacin esfrica facilita losajustes finales a la posicin de la fractura despus de la aplicacin del bastidor. En ciertos casos tambin permiten la movilizacin de unaarticulacin cuando se ha ligado con el fijador. No todas las articulaciones esfricas de la gama de fijadores Orthofix tienen un diseoidntico. Todas ellas, sin embargo, incorporan un sistema de leva y casquillo que, al apretarse, estabiliza la posicin de los tornillos seosen relacin con la unidad del fijador. Los dispositivos incluidos en esta seccin son:1. El fijador ProCallus 2. El fijador XCaliber3. FAD azul pequeo (serie 31000) 4. El fijador dinmico de mueca Pennig5. El fijador de mueca radiotransparente6. El fijador de codo7. El fijador plvico8. El minifijador Pennig

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GAMA ORTHOFIX DE FI JADORES EXTERNOS


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1. El fijador ProCallus y sus accesorios modulares

Caractersticas esenciales:Es el fijador monolateral bsico. Cuenta con diversascaractersticas que lo distinguen, como: Cabezales con rtulas articulares esfricas que articulan

el cuerpo del fijador y permiten la reduccin final despus de la aplicacin del montaje. Los cabezales tienen cinco lechosde tornillo

Cabezal con bisagra que pueden apretarse sobre las guas de tornillo o los propios tornillos, obviando as la necesidad de una plantilla adicional

Posibilidad de micromovimiento que puede activarsemanualmente o mediante un actuador, o tambin con soportede peso

Cuerpo telescpico deslizante, que se activa al aflojar una tuercade sujeccin central de la unidad, para la aplicacin de cargaprogresiva en el punto de fractura

Capacidad para admitir diversos cabezales modulares articularesen lugar de los cabezales de tornillo seo convencionales, ascomo varios cabezales modulares no articulares de diversamanera para aumentar la versatilidad del dispositivo.

Aplicaciones principales:ProCallus se utiliza con cabezales rectos (A) o un cabezal recto y uno en T para tratar fracturas de los ejes de metfisis de loshuesos largos (fmur, tibia, hmero). Puede emplearse con doscabezales en T para la estabilizacin anterior de la pelvis (B).Cuando se afloja, la articulacin esfrica de ProCallus permite un movimiento de 36 en todos los planos. Se aprieta con unexcntrico de acero y un casquillo de aluminio, dos componentesque son de un solo uso.

Montaje de las rtulas articulares del fijador ProCalluspara la fijacin de los cabezales o de otros mdulos de rtula articular El montaje de las rtulas articulares del fijador ProCallus se explican detenidamente porque es necesario seguir los mismospasos para el acoplamiento de cualquiera de los mdulos de articulacin esfrica al fijador. Inserte una leva en el cuerpo del dispositivo con el punto

enfrentado al emplazamiento del cabezal adyacente.

Nota: Los dos puntos de encaje de llave Allen deben colocarse delmismo lado.

Gire el casquillo con el dedo para asegurar que la leva se asienteen la ranura.

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Introduzca el casquillo con la ranura enfrentada a la leva.

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Gire la leva de modo que el punto quede enfrentado al extremoabierto del fijador. Mantenga la leva en su sitio con el pulgar.

Tome el cabezal de rtula articular (o cualquier otro mdulo de articulacin esfrica que desee acoplar al fijador ProCallus)y alinee el cuerpo y el cabezal (observe los lados rectos).El punto de la leva debe estar dirigido hacia el cabezal.Introduzca el cuerpo en el cabezal (con cierre de bayoneta).

Repita el procedimiento para el segundo cabezal de rtulaarticular, asegurndose de que al empezar el punto de encaje de llave Allen de esta leva quede orientado en el mismo sentidoque el de la primera leva.

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Aplique una ligera presin para hacer girar el collarn 90 paraalinear su flecha con el punto de la leva. El anillo se cierra conun chasquido.

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En este momento las dos rtulas articulares se encuentranaflojadas.El cierre de las levas impide el movimiento de las rtulasarticulares.Para apretar las rtulas articulares se utiliza, en primer lugar,una llave Allen. Compruebe siempre que el extremo hexagonalde la llave Allen penetra por completo en el hueco de la leva.Cuando se utilice la llave Allen debe sostenerse siempre desde el extremo, para aprovechar al mximo el brazo de palanca.

El cierre final de la leva debe hacerse siempre con una llavedinamomtrica adecuada, que SLO SE GIRAR DEIZQUIERDA A DERECHA. Un chasquido indica que se haaplicado el bloqueo definitivo correcto. No utilice la llavedinamomtrica para apretar otros tornillos. Cualquier intentode ABRIR la leva o algn tornillo con la llave dinamomtricadaar su engranaje.

La llave dinamomtrica tiene preajustado un valor especfico,que es 15 Nm0,5 para la gama 31000 (FAD azul pequeo) y 27 Nm1 para la gama 90000 (ProCallus). Este valor debecomprobarse al menos cada dos aos o en cualquier momentoen que se dae el instrumento, mediante su envo alrepresentante local autorizado.

Nota: Cuando utilice la llave dinamomtrica, asegrese de introducirla por completo en la leva.

Las levas y casquillos se desgastan con el uso. Si se reutiliza el fijador, es necesario sustituir siempre en cada ciruga laslevas y casquillos. Si al apretar con la llave dinamomtrica el punto de la leva se desplaza ms de 170 desde la flecha delcollarn del cabezal, es necesario sustituir la leva y el casquillo.

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Accesorios modulares del fijador ProCallus

Accesorios con rtula articularLos siguientes accesorios modulares de rtula articular se puedenutilizar con ProCallus en lugar de cabezal recto o en T y sedescriben las indicaciones de uso.

Cabezal metafisarioEl cabezal metafisario permite la colocacin de tornillos en laszonas epifisaria y metafisaria. Consta de dos piezas:- un componente con cuatro lechos para la colocacin horizontal

de tornillos en la zona epifisaria del hueso.- un componente con dos lechos para la colocacin vertical de

tornillos en la zona meta-diafisaria del hueso. Esta parte puedegirarse y cerrarse en la posicin deseada para permitir lacolocacin de tornillos en el centro del hueso, donde ladensidad sea es mayor.

Para la configuracin de los lechos de tornillo en el cabezal se tienen en cuenta las posiciones relativas de los ejes diafisario y metafisario del hueso. El cabezal se aplica mediante unaplantilla especfica que despus se sustituye por el dispositivodefinitivo.

Aplicaciones: En las fracturas articulares y periarticulares delfmur distal y de la tibia proximal y distal, cuando hay un espaciosuficiente para la colocacin de tornillos horizontales y al menosde uno de los tornillos verticales.

Cabezales Torbay Garches y Garches para traumatismoEstos cabezales permiten la introduccin de tornillos en la zonaepifisaria de los huesos largos de manera convergente en el planohorizontal. Los dos son cabezales en T alargados con dos lechosexternos de tornillo giratorio y un lecho de tornillo fijo intermedio.El cabezal Garches para traumatismo est indicado para esfuerzosmayores. Cada cabezal se aplica con una plantilla especfica, quepara el cabezal Torbay Garches es radiotransparente.

Aplicaciones: En fracturas articulares y periarticulares del fmurdistal y de la tibia distal y proximal, cuando existe limitacin de espacio; junto con la unidad de alineacin automtica (vaseabajo) para la correccin de deformidades del fmur distal y de la tibia distal y proximal.El cabezal Garches para traumatismo tambin puede utilizarsepara la fusin de cadera (vase el Manual 5, Artrodesis: Fusinarticular).

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Cabezal de tobillo radiotransparenteCon este mdulo, los tornillos se insertan en el astrgalo y elcalcneo. La introduccin de dichos tornillos se facilita con unagua de tobillo radiotransparente. El mdulo radiotransparentemismo permite la visualizacin ntida del punto de fractura.El mdulo puede abrirse para permitir la supervisin de ladorsiflexin y de la flexin plantar si es necesario.

Aplicaciones: Para el tratamiento de las fracturas de tibia distal y piln (vase el Manual 7, Fracturas en Tibia Distal y Piln).

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Cabezal AnguladoEste cabezal tiene los lechos de tornillo en un ngulo de 35respecto a su eje transversal. Esto permite introducir los tornillosa lo largo del cuello femoral mientras que la unidad del fijadorpermanece paralela al eje largo del fmur.

Aplicaciones: Para el tratamiento de fracturas trocantricas,subtrocantricas o diafisarias amplias del fmur.

Acoplamiento hbridoConecta el fijador ProCallus a un aro para formar el fijadorhbrido Orthofix (vase ms adelante en Fijadores de aroy el Manual 12A).

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Cabezal de doble acoplamientoEste cabezal permite conectar dos unidades ProCallus. Se usafundamentalmente para tratar la luxacin / dislocacin central de la cadera, como se muestra en la ilustracin.

Accesorios sin rtula articular

Unidad de compresin-distraccinLa unidad de compresin-distraccin estndar puede fijarse en lugar del actuador cuando es necesaria la compresin o la distraccin del punto de fractura. El dispositivo consta de una barra roscada situada dentro de un cilindro. El giro de un tornillo integrado en un extremo alarga o acorta eldispositivo, dependiendo del sentido del giro. Si el tornillo se gira360 el dispositivo se alarga (o acorta) 1 mm. Con las patas del dispositivo insertadas en las levas de ProCallus y la tuerca de sujecin central de la unidad del fijador aflojada, si se gira el tornillo de la unidad de compresin-distraccin con una llaveAllen se abre o cierra la unidad del fijador y, por lo tanto, sedistrae (o comprime) el punto de fractura segn sea necesario.La unidad se suministra en tres tamaos: estndar, corta y larga.

Aplicaciones: Para comprimir un punto de malunin o para desimpactar una fractura. Para la correccin gradual de deformidades cuando se utiliza con el cuerpo articulado auto-alineante (vase ms adelante). Nota: estas unidadestambin se utilizan junto con el Sistema de Reconstruccin de Miembros (LRS) para alargamiento y transporte seo (vaseel Manual 11) y con el fijador de codo cuando es necesaria unaextensin importante (vase la Gua de Referencia Rpida PG 13B Fijador de codo - Parte B: Rigidez postraumtica).

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Actuador ProCallusEste dispositivo tiene el aspecto de una unidad de compresin-distraccin con un brazo de palanca negro. Al igual que la unidadde compresin-distraccin, tiene patas que encajan en losorificios de las levas del cuerpo del fijador. Cuando se coloca en el fijador, con la tuerca de micromovimiento aflojada,al girarse el brazo de palanca manualmente 180 en ambasdirecciones se abre y cierra el mecanismo de micromovimiento,suministrando 2 mm de micromovimiento cclico en el fijador.

Aplicaciones: Para aplicar micromovimiento cclico pasivo al punto de fractura en el periodo inmediatamente posterior a la aplicacin del fijador y antes de que el paciente est encondiciones de soportar peso parcialmente.

Soporte de tornillo suplementarioEn este mdulo se fija un cabezal de tornillo seo independientea una barra que, a su vez, puede fijarse al extremo de uno de lostornillos del bloque de tornillos proximal o distal o a la propiaunidad del fijador.

Aplicaciones: Este mdulo se utiliza para la insercin de untornillo adicional en un tercer fragmento inestable de unafractura diafisaria de hueso largo o para proporcionar unalongitud operativa similar a uno de los lados de la fractura con el fin de conseguir una estabilidad ptima.Para lograr la estabilidad ideal, los tornillos seos deben aplicarseen un punto bastante cercano a la fractura y las distancias entrelos tornillos ms prximos y los mrgenes de la fractura a amboslados deben ser similares. Se recomienda una distancia mnimade 2 cm entre el punto de la fractura y los tornillos msprximos.

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Cuerpo articulado para caderaEste mdulo articulado sustituye al componente hembra de la unidad central ProCallus. La seccin articulada cuenta con un punto de rotacin articular al que normalmente seconecta un cabezal en T ProCallus estndar.

Aplicaciones: Para distraccin articulada (artrodiatasis) de la cadera (vase el Manual 4, Artrodiastsis DistraccinArticulada).

Cuerpo articulado Auto-AlineanteEste mdulo articulado tambin sustituye al componentehembra de la unidad central ProCallus. Cuenta con una seccincon bisagra, y dicha bisagra puede cambiar su posicin en relacin con el hueso deslizndose a lo largo de una ranura a medida que se extiende el cuerpo del fijador, al que estacoplada. Esto impide la traslacin durante las correcciones de deformidades. Este mdulo tambin cuenta con un punto de fijacin con rtula articular al que normalmente se conectaun cabezal en T ProCallus estndar o un cabezal Torbay Garches(vase el Manual 3, Alargamiento de Miembros y Correccin de Deformidades mediante Distraccin del Callo).

Aplicaciones: Para la correccin de deformidades en el fmurdistal, la tibia proximal y la tibia distal, utilizando la tcnica de hemicallotasis (vase el Manual 3, Alargamiento deMiembros y Correccin de Deformidades mediante Distraccindel Callo).

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2. Fijador XCaliber

Caractersticas esenciales: Radiotransparente La longitud del cuerpo sustituye las longitudes cortas

y estndares de ProCallus Unidad telescpica con tuerca de bloqueo del cuerpo central Dos rtulas articulares permiten un movimiento de 44

en todos los planos, que pueden apretarse desde cualquiera de los lados y para lo que no se requiere el uso de llavedinamomtrica

Fijador desechable de un solo uso Unidad de compresin-distraccin dinmica disponible Tres configuraciones distintas:

- modelo meta/diafisario (A), (B)- modelo articulado para tobillo (C) - modelo hbrido (D)

Aplicaciones: Fracturas diafisarias, periarticulares y articulares defmur y tibia.

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4. Fijador dinmico de mueca Pennig

Caractersticas esenciales: Fijador ligero de bajo perfil La doble rtula articular permite la reduccin final despus de

la aplicacin del fijador Las rtulas articulares slo pueden apretarse con una llave Allen Configuracin extraarticular o transarticular (A) Cabezal radiotransparente para aplicaciones extraarticulares

en traumatismo (B) Configuracin extraarticular con cabezal en T para

traumatismo u osteotoma correctora (C) La rtula articular distal puede aflojarse para permitir

la movilizacin de la articulacin de la mueca cuando seanecesario en las aplicaciones transarticulares

Tornillos seos cnicos especficos (dimetro de rosca 3,3/3 mm) Accesorio de balancn para cbito que permite estabilizar

la articulacin radio distal-cubital(pronacin y supinacin de bloques).

Aplicaciones: Uso en traumatismos: Fracturas periarticulares y articulares del radio distal. Uso ortopdico: Correccin de deformidades de radio distal, tratamiento de mueca rgida(vase el Manual 10, Fijador Dinmico de Mueca Pennig).

3. F.A.D. Azul Pequeo

Caractersticas esenciales: Versin pequea basada en el diseo del Fijador Axial

Dinmico (F.A.D) original Para uso peditrico (peso corporal inferior a 40 kg) o en

adultos sin soporte de peso Aplicacin mediante plantilla Unidad telescpica doble con dos tuercas de fijacin de unidad,

para otorgar longitud adicional cuando sea necesario Cabezales con tres lechos de tornillo conectados a la unidad

mediante rtulas articulares Apriete final de las rtulas articulares con llave dinamomtrica Los accesorios especficos son: un cuerpo articulado de auto -

alineacin y un soporte de tornillo suplementario

Aplicaciones: Las aplicaciones en traumatismos incluyen fracturade hmero, radio y cbito en adultos, fractura de fmur y tibiaen nios. Tngase en cuenta que cuando se utiliza enaplicaciones para extremidad inferior, el peso del paciente nodebe ser superior a 40 kg . Las aplicaciones ortopdicas incluyenla correccin de deformidades del fmur distal y de tibia distal y proximal en nios.

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6. Fijador de codo

Caractersticas esenciales: Consta de dos eslabones deslizantes fijados a cabezales rectos

con rtulas articulares tipo ProCallus Unidad de conexin central entre los eslabones para el ajuste

de longitud y el bloqueo Tornillos troncocnicos de 4,5/3,5 mm de dimetro para su uso

en el cbito; tornillos troncocnicos de 6/5 mm de dimetropara su uso en hmero

Distractores pequeos fijados a los eslabones para la distraccinintraoperatoria del codo lesionado

Cabezal con rtula articular de alcance extendido para unainsercin ms flexible de tornillo cubital

Aplicaciones: Uso en traumatismos: luxacin inestable o luxacinde fractura del codo. Uso ortopdico: tratamiento de codo rgido(vase la Gua de Referencia Rpida PG 13, Fijador de codo Parte A: Traumatismos agudos y Parte B: Rgidez post-traumtica).

5. Fijador de mueca radiotransparente Nelson

Caractersticas esenciales: Fijador muy ligero de bajo perfil Se suministra con el instrumental como kit autnomoestril

y desechable para un solo uso Unidad y cabezales radiotransparentes Cierre de la rtula articular slo con llave Allen Diseado para configuracin transarticular

Aplicaciones: Fracturas periarticulares y articulares del radiodistal. No se emplea en aplicaciones peditricas (vase el ManualPM RLW, Fijador de mueca radiotransparente).

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8. Minifijador Pennig

Caractersticas esenciales: Disponible en tres longitudes: largo, estndar y corto Doble rtula articular integrada Cabezales rectos o en L para asegurar las agujas roscadas que

se insertan percutneamente Cabezales diseados para permitir la colocacin de agujas

de manera paralela o convergente, dependiendo del espaciodisponible

En muchos casos se evita el salto de articulaciones Barras de alargamiento (sin rtulas articulares) disponibles

en tres tamaos Posibilidad de compresin o distraccin

Aplicaciones: En traumatismos, para el tratamiento de fracturasdiafisarias, articulares y periarticulares de los huesos pequeos demano y pie. En ortopedia, para procedimientos de reconstruccinen mano y pie, incluido el tratamiento de malunin, correccinde deformidades, procedimientos de alargamiento y transporteseo y contracturas de tejidos blandos (vase el Manual 9,Tratamiento de fracturas y deformidades en huesos pequeos).


7. Fijador plvico

Caractersticas esenciales: Consta de dos o tres eslabones deslizantes con unidades

de conexin que pueden cerrarse para el ajuste de la longitud Los eslabones en los extremos admiten cabezales rectos con

rtula articular ProCallus o cabezales en T Accesorios con rtula articular adicionales disponibles para

la colocacin independiente de tornillos Para aplicacin anterior rpida o de cresta ilaca en la pelvis Reduccin final a continuacin de la aplicacin del fijador Se suministra en un kit autnomo que incluye tornillos seos

autoperforantes

Aplicaciones: Todas las fracturas inestables de anillo plvico paralas que se indica estabilizacin anterior (vase el Manual 8,Aplicaciones Plvicas).

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Fijadores sin rtulas articulares

Estos fijadores pueden tener su aplicacin principal en ortopedia, en traumatismos o en ambas. Los dispositivos incluidos en estaseccin son:1. El sistema de reconstruccin de miembros (LRS) 2. El sistema MiniRail3. El fijador pertrocantrico

1. Sistema de reconstruccin de miembros (LRS)

Caractersticas esenciales: Sistema de un solo rail para la fijacin de dos a cuatro cabezales (A) Tornillos insertados mediante plantillas fijadas temporalmente al rail Sistema disponible para adulto y peditrico Plantillas de correccin aguda que permiten la correccin aguda

y precisa de deformidad angular o rotacional (B) previa a laaplicacin del dispositivo definitivo

Cabezales especiales [cabezal multiplanar (C) y cabezal deslizantemicromtrico (D)] disponibles para la correccin de deformidadesespecficas

Aplicaciones: Fundamentalmente en ortopedia, para alargamiento,transporte seo, correccin de deformidades y tratamiento demalunin de huesos largos en miembro inferior. Tambin se empleapara el tratamiento de traumatismo complejo, debido a su elevadaestabilidad (vase el Manual 11, Sistema de reconstruccin demiembros - Parte A: Principios generales y Parte B: Correccin de deformidades).

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2. Sistema MiniRail

Caractersticas esenciales: Modelos con tres longitudes disponibles de rail recto Modelos articulados con bisagra vertical u horizontal Puede emplearse con agujas roscadas o tornillos seos

autoperforantes

Aplicaciones: En traumatismo agudo, o para el alargamiento o ladistraccin articulada en la mano y especialmente en el pie (vasela Gua de Referencia Rpida PG 14, Sistema MiniRail - Parte A:Aplicaciones en mano y Parte B: Aplicaciones en pie).

3. Fijador pertrocantrico

Caractersticas esenciales: Dispositivo de bajo perfil, ligero y mnimamente invasivo Tornillos autoperforantes y convergentes que se insertan

a lo largo del cuello femoral Componente articulado/giratorio ajustable que permite la

colocacin verstil de los tornillos distales en el fmur superior Si es necesario se puede aplicar con anestesia local Posibilidad de movilizacin precoz

Aplicaciones: Para la estabilizacin rpida de las fracturastrocantricas en casos de riesgo elevado.

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SISTEMAS DE ARO

Los aros portaagujas permiten una buena fijacin de segmentos seos cortos, es decir, de menos de 2 cm de longitud, o cuando lacalidad sea es deficiente. Los aros Orthofix (disponibles en 5 dimetros), estn formados por componentes de 2/3 y 1/3 que puedenunirse mediante pernos. Los anillos de 2/3 o completos admiten hasta 4 agujas tensadas. Los dispositivos incluidos en esta serie son:1. El fijador hbrido Orthofix2. El fijador de aro Sheffield

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2. Fijador de aro Sheffield

Caractersticas esenciales: Sistema mltiple de aros, con un aro por cada segmento seo Cada aro est sostenido por 3 4 agujas tensadas, o por un

cabezal Sheffield con tornillos seos Normalmente, agujas tensadas en hueso esponjoso y tornillos

seos en hueso cortical Aros conectados mediante barras roscadas o unidades

de reduccin con rtula articular En muchos casos es posible el ensamblaje previo del montaje Corrige todo tipo de deformidades mediante la inclusin

de bisagras simples, bisagras de traslacin-rotacin y placas de extensin

Aplicaciones: Para traumatismo complejo y procedimientos de reconstruccin en el miembro inferior (vase el Manual 12B,Fijador de aro Sheffield - Aplicaciones estandarizadas y 12C,Fijador de aro Sheffield - Reconstruccin de miembros y traumacompleja).

1. Fijador hbrido Orthofix

Caractersticas esenciales: Uno o dos aros portaagujas acoplados a un extremo del fijador

ProCallus o XCaliber Tornillos diafisarios insertados mediante un cabezal recto

en el extremo opuesto del fijador Tornillos diafisarios con ejes largos para asegurar que el cuerpo

del fijador queda paralelo al eje largo del hueso Barras de refuerzo desmontables que incrementan la estabilidad

del sistema La correccin postoperatoria de la posicin de la fractura

no es posible con esta configuracin La conversin a un sistema de dos aros con posibilidad total

de correccin es posible sin anestesia adicional

Aplicaciones: En traumatismos, para la estabilizacin de fracturasarticulares y periarticulares del fmur distal y la tibia proximal y distal (vase el Manual 12A, Fijador hbrido).

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TORNILLOS OSEOS ORTHOFIX: EL S ISTEMA TORNILLO -HUESO

Los problemas tpicamente asociados a la fijacin externa estn relacionados, fundamentalmente, con la unin tornillo-hueso.La infeccin y el aflojamiento de los tornillos aparecen reflejados con frecuencia en la literatura mdica y pueden comprometer el resultado de un procedimiento. Este factor ha disuadido a algunos mdicos del uso de dichos dispositivos. Sin embargo, es necesariodestacar que si bien el diseo del tornillo desempea un papel fundamental en la reduccin de estos problemas, es de igual importanciala seleccin de los tornillos adecuados para cada punto concreto y la tcnica de insercin de los tornillos. Los tornillos de longitud de rosca inadecuada, o que no se introducen paralelos entre s y en los ngulos correctos respecto al eje largo del hueso, pueden producirtensiones desiguales en la unin tornillo-hueso, lo cual puede provocar ostolisis. La tcnica de insercin de tornillos se trata de maneradetallada en la pgina 50.

TORNILLOS ORTHOFIX ESTNDAR

Los tornillos Orthofix estn diseados especficamente paraproducir una adherencia ptima al hueso con un dao mnimode la sustancia sea. Los tornillos seos estndar sontroncocnicos autoterrajantes, que proporcionan fijacinmonolateral al hueso. Pueden utilizarse en hueso cortical oesponjoso. Algunos tornillos tienen diseo autorroscante, porejemplo, para la pelvis y asociados con el cabezal pertrocantrico;otros se introducen en un canal previamente perforado. Por reglageneral, los tornillos para insercin en hueso cortical requierensiempre perforacin previa.

Los tornillos se suministran con diferentes dimetros y condiferentes longitudes de rosca y vstago. Cada tornillo se describecon longitud total/longitud de rosca en milmetros; as, untornillo 110/40 tiene una longitud total de 110 mm y unalongitud de rosca de 40 mm.

Con el diseo cnico de la rosca del tornillo, durante la insercincada paso de rosca abre en el hueso una va nueva, ligeramentems grande que la anterior. Adems, este diseo ejerce precargaradial en la primera (prxima) cortical y facilita la extraccin del tornillo en procedimiento en consulta. El dimetro se definemediante dos nmeros, uno sobre otro; de este modo, un tornillode 6/5 mm tiene un dimetro que se reduce desde 6 mm en su punto ms grueso inmediatamente adyacente al vstago liso,hasta los 5 mm en la punta. La eleccin del dimetro de vstagocorrecto (= dimetro de rosca mximo) y la longitud de roscaadecuada para un dimetro de hueso determinado asegura la flexin mnima del tornillo en la cortical ms prxima alfijador bajo cargas normales. La deformacin de los tornilloscomo reaccin a una carga determinada tambin depende de la distancia entre fijador y hueso y del nmero de tornillosutilizados en cada cabezal. Cuando el fijador est situado a unadistancia del hueso de ms de 4 cm, se recomienda el uso de 3 tornillos por cabezal para reducir la flexin del tornillo.Esto es habitual en el caso del miembro inferior, mientras que se recomienda el uso de 2 tornillos por cabezal en las aplicacionesde miembro superior.

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Al elegir un tornillo para una localizacin determinada, es necesario tener en cuenta lo siguiente: El dimetro mximo de la rosca deber ser inferior al 30% del dimetro total del hueso. De este modo, se deben emplear tornillos

de 6/5 mm en huesos con un dimetro de ms de 20 mm. Sin embargo, se tendr la precaucin de no utilizar una rosca de un dimetrodemasiado pequeo cuando la carga sea elevada.

La longitud de la rosca estar determinada por el grosor del hueso y debe ser de 2 a 7 mm mayor que el dimetro del hueso.Esto permite que unos 5 mm de rosca queden fuera de la cortical de acceso y se supere en unos 2 mm la segunda cortical. La eleccinde la longitud de rosca correcta en cada caso garantiza un grado ptimo de contacto entre la rosca del tornillo y el hueso en las doscorticales.

La longitud del vstago liso (longitud total menos longitud de rosca) en un punto determinado depender del grosor de los tejidosblandos que envuelven al hueso y la posible necesidad de fijar ms de un cabezal a un tornillo determinado. Tambin debe tenerse en cuenta que el fijador se colocar al menos a 1 cm de la superficie de la piel. Por ejemplo, si se usa ProCallus en la tibia o el fmur,normalmente han de sobresalir de la piel de 5 a 7 cm de vstago liso para satisfacer dichos requisitos.

Hay a disposicin una plantilla Orthofix transparente para rayos X, que debe utilizarse para facilitar la eleccin de la longitud de roscacorrecta. Existen dos tipos de plantillas superpuestas, que proporcionan el 8% o el 15% de la ampliacin generada por los rayos X.

El diseo del tornillo, junto con la rigidez propia del fijador, son responsables de la excelente estabilidad del sistema. Dado que la flexinde tornillo es muy limitada, se evita que se supere el factor de compresibilidad del hueso [una media de 15 kg/mm2 (33 libras/mm2)] en los puntos de contacto entre el tornillo y el hueso. Se reduce as la posibilidad de que se produzca ostolisis/ostetis. Adems, latcnica de dinamizacin estimula la formacin de hueso en los emplazamientos de tornillo como medida adicional de seguridad contrala ostolisis, y permite que el hueso sobrelleve una parte importante de la carga axial (en lugar de hacerlo la unin tornillo-hueso).

Algunos autores sealan la termonecrosis como causa principal del aflojamiento de tornillos y se ha demostrado que a temperaturassuperiores a 50-55 C (122-131 F), las propiedades biolgicas y mecnicas del hueso se alteran de manera irreversible (Matthews et al1984; Bonfield y Li 1968; Rouiller y Majno 1953). En un estudio realizado con tibias recin congeladas de oveja y varillas de espumaslida RF-100, se demostr que el tornillo cortical Orthofix con perforacin previa estaba asociado a las temperaturas de insercin msbajas al compararlo con otros tornillos seos de uso habitual (Wilkenheiser et al 1995). La temperatura generada en la rosca de tornilloOrthofix de los dos modelos era inferior a 45 C (113 F), en tanto que los dems tornillos mostraron temperaturas de rosca de 60 C(140 F) o superiores.


90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tornillo (C) Cortical de entrada (C) Cortical de salida (C)

Orthofix

Apex romo

Apex afilado

Ace

Hoffmann

C - Temperatura


TORNILLOS OSTEOTITE DE ORTHOFIX (CON RECUBRIMIENTO DE HIDROXIAPATITA)

Estos tornillos se desarrollaron para incrementar la potencia de fijacin de los tornillos Orthofix en hueso esponjoso y osteoporoso,as como en situaciones en las que los tornillos podan permanecer instalados durante largos periodos, como al realizar alargamiento u otros procedimientos reconstructivos. Se consider que al disminuir la posibilidad de aflojamiento del tornillo, se reducira de manerasustancial la incidencia de infeccin de trayectoria.

Todos los estudios que aparecen en esta seccin se realizaronutilizando la versin OsteoTite de los tornillos corticales estndaractuales. En los estudios iniciales en tibia de oveja (Moroni et al1998) se compar el desempeo de los tornillos conrecubrimiento de HA con el de los tornillos sin recubrimientoOrthofix estndar y con el de tornillos con recubrimiento detitanio durante un periodo de seis semanas. No se apreci mayordiferencia en el par (fuerza giratoria) necesario para insertarcualquiera de los tres tipos de tornillo. Sin embargo, el par de extraccin fue mucho ms elevado con los tornillos conrecubrimiento de HA que con los tornillos Orthofix sinrecubrimiento (p=0,002) o los tornillos con recubrimiento de titanio (p=0,03), lo cual indica que los tornillos conrecubrimiento de HA se fijan al hueso con mayor firmeza.Adems, el par de extraccin era muy inferior que el par deinsercin en el caso de los tornillos Orthofix sin recubrimiento(p

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Tal como puede observarse, no hubo una diferencia significativaen el par de insercin medio de los tornillos estndar sin recubrimiento y los tornillos con recubrimiento de HA en ninguno de los lados.

Sin embargo, al cabo de un periodo medio de 101 das, el par de extraccin medio mostr grandes diferencias. Se produjo unaextraordinaria mejora de la seguridad de fijacin en el huesometafisario (elevado par de extraccin) con los tornillos conrecubrimiento de HA en comparacin con los tornillos estndarsin recubrimiento. Tambin se observ un aumento importante,aunque menos marcado, del par de extraccin de los tornilloscon recubrimiento de HA en el hueso cortical. A pesar de la granmejora de la fijacin, los tornillos podan extraerse sinincomodidades inadmisibles.

Par de insercin medio de los tornillos estndary con recubrimiento de HA

Par de extraccin medio de los tornillos estndar y con recubrimiento de HA

Metafisario Diafisario

Tiempo de fijacin medio: 101 das

p


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De los 38 tornillos colocados en el hueso metafisario, 18 eran sin recubrimiento y 20 con recubrimiento de HA. En laextraccin, el 100% de los tornillos sin recubrimiento estabanflojos, en comparacin con menos del 10% de los tornillos con recubrimiento de HA.

En la actualidad se ha demostrado una menor incidencia de infeccin de trayectoria de tornillo asociada con tornillos con recubrimiento de HA que con tornillos sin recubrimiento.En un estudio multicentro, tras tiempos de tratamiento mediosde 166 das (tornillos sin recubrimiento) y 178 das (tornillos con recubrimiento de HA) respectivamente, la incidencia de infecciones de grado 1 y grado 2 era notablemente ms alta en los 71 tornillos sin recubrimiento que en los 86 tornillos con recubrimiento de HA (Moroni et al 1999). Los tornillos sin recubrimiento infectados estaban mucho ms flojos que losno infectados (p

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TORNILLOS OSEOS XCALIBER DE ORTHOFIX

Tras realizar profundas investigaciones, los ingenieros de Orthofixhan diseado y producido un tornillo seo nuevo e incluso mejor.Uno de los principales objetivos del programa de desarrollo eraencontrar la manera de reducir la cantidad general de tornillosnecesaria y mejorar la fijacin en hueso esponjoso.Las caractersticas principales de dichos tornillos son:

Un solo diseo de rosca para todos los tipos de hueso:Un mayor nmero de roscas por longitud de unidad en eltornillo XCaliber aumenta la zona de contacto entre el tornillo y el hueso, mejorando la estabilidad. Esto se une a un perfil de rosca modificado, que ofrece un nivel seguro y efectivo de lapresin de contacto en la unin tornillo-hueso, contribuyendo a la seguridad de la fijacin sin provocar la reabsorcin sea.

Mayor rigidez:Se ha aumentado el dimetro central del tornillo XCaliber.Con esto se ha conseguido ms rigidez y un aumento de laresistencia a la fatiga del 20% en comparacin con otras lneasde tornillos Orthofix.

Menor conicidad:La conicidad caracterstica de Orthofix sigue presente, pero en menor grado. El dimetro de rosca del tornillo XCaliber sereduce de 6 mm en la unin espiga/rosca a 5,6 mm en la puntadel tornillo. Esto significa que si es absolutamente necesario(aunque no debe considerarse una prctica normal) hacerretroceder un tornillo mediante dos giros completos, esto tieneun efecto mnimo en el par de reinsercin (adherencia alhueso), que sigue siendo mucho ms elevado que el de lostornillos seos Apex (Stryker Howmedica) y Selfdrill (Synthes)(datos en archivo).

Autoperforado:El tornillo XCaliber tiene una acanaladura cortante breve y un singular diseo de punta que ofrece varia ventajas. Elcirujano puede sentir la segunda cortical con mayor facilidad,lo cual facilita una insercin de tornillo ms precisa. La roscallega casi hasta la punta, con lo que se obtiene un buen anclajeen la segunda cortical con apenas una penetracin mnima.El cirujano puede insertar este tornillo con o sin perforacinprevia, aunque la perforacin previa se recomienda siemprepara el hueso cortical.Las tareas realizadas en el Independent Breda Laboratory de Miln demostraron que sin perforacin previa, el tornilloXCaliber genera menor temperatura en el hueso durante lainsercin, con menor diferencia de temperatura entre la puntadel tornillo y el hueso al final de la perforacin, que el tornilloautoperforante Apex.

Slo dos longitudes de tornillo:Los tornillos XCaliber de 150 mm o 260 mm de longitud estndisponibles en siete longitudes de rosca. El vstago puedecortarse a la longitud deseada antes o despus de la insercin,con cortadores especficos para tornillos. De este modo elinventario de tornillos se ha reducido de 52 tamaos a 14.

Disponibles en versiones sin recubrimiento o con recubrimientode HA (OsteoTite).

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EQUIPO AUXILIAR

1. SYSTEMA DE FIJACION DE PEQUEOS FRAGMENTOS (SFF)

Este sistema se desarroll como un gran avance frente a otros mtodos disponibles para fijar pequeos fragmentos durante el manejo de fracturas interarticulares y periarticulares. Los implantes con FFS combinan las medidas y la simplicidad del uso de agujas deKirschner, con la seguridad de fijacin que permiten tornillos ms grandes y menos verstiles.

Tngase en cuenta que en tanto que el SFF se describe aqu como un sistema auxiliar para su uso conjunto con las tcnicas de fijacinexterna, pero quetambin puede emplearse en muchos casos como un sistema autnomo para la fijacin de fracturas.

Cada implante tiene una punta de tres bordes similar a la de lasagujas de Kirschner, y una rosca fina de dimetro uniforme,seguida de un vstago pulido de dimetro ligeramente mayor.El saliente o bisel de la unin entre el eje y la rosca es semejanteal de la cabeza de un tornillo. En los casos para los que se indica,como el hueso osteoporoso, el tamao del saliente puedeaumentarse con el uso de una arandela.

Cada uno se encuentra disponible en varias longitudes de rosca,aunque la longitud total de cada implante es de 120 mm.Los implantes se colocan en una broca estndar y se insertandirectamente en el fragmento que se va a asegurar, mediante unenfoque abierto o percutneo. Se ha demostrado que la capacidadde fijacin de los implantes SFF en trminos de resistencia a la extraccin es equivalente a la de los tornillos con perforacinprevia convencionales de mayor dimetro, o de los tornillosinterfragmentarios esponjosos (Gausepohl y Pennig 2000).Se considera que esto se debe a la presencia de polvo deperforacin impactado, que en el caso de los tornillosconvencionales de perforacin previa es eliminado por la broca.

Una propiedad importante de los implantes SFF es su capacidadpara ejercer un efecto compresivo en la insercin. Esto puedeexplicarse de la manera siguiente: Para volver a fijar el fragmentoseparado que aparece en la figura lateral, el implante se introducede manera oblicua a travs del hueso esponjoso y a lo ancho de lalnea de fractura. Cuando la punta del implante alcanza lacortical dura opuesta, se reduce la velocidad de perforacin.Cuando el implante topa con la resistencia del hueso corticalduro, en un primer momento la broca gira sin hacer avanzar elimplante. Esta accin tiene el efecto de recortar el orificio roscadoproximal para formar un orificio liso, mientras que se conserva el orificio roscado distalmente. En este momento, cuando el biselcon la arandela alcance el hueso, los dos fragmentos secomprimirn entre s.Una vez insertados, los implantes se cortan inmediatamente sobreel bisel, y normalmente es posible que los recubra la piel. Losimplantes se mantienen hasta que se haya producido la curacin,cuando podrn extraerse mediante un extractor especial.

Dimetro-eje de tres roscas/combinaciones de dimetro disponibles:

Pequeo Fragmentos muypequeos para

ciruga de la mano

Implante tpicopara fracturas de mano/pie

Fracturasinterarticulares o periarticularesde huesos largos

Mediano

Grande

1.2 mm

1.6 mm

2.2 mm

1.5 mm

2.0 mm

3.0 mm

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EQUIPO AUXILIAR

A continuacin se ofrecen algunos ejemplos del uso de SFF en diversas situaciones de traumatismo y ortopdicas:

A: Recolocacin de tendn avulsado en dedo de mazo B: Fractura de la base de una falangeC: Correccin de deformidad de dedoD: Uso de implantes intermedios para estabilizar fragmentos en una fractura de radio distalE: Fracturas humerales distalesF: Fracturas humerales proximalesG: Fracturas de olcranonH: Uso de gra

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Fijadores externos