FINANCIACION CAPITADA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL

• Libre acceso a las prestaciones de salud»Articulo 19-9

ACCESIBILIDAD

CONTINUIDAD GLOBALIDAD

COORDINACIÓN

ATRIBUTOS

¿Es accesible el primer contacto?...oportuna ¿Lo usa el usuario cuando percibe la necesidad?Proveedor y usuario coinciden en la atención centrada en la persona en el curso del tiempoEl usuario relaciona al proveedor durante el tiempo para toda atención excepto la derivadaEl proveedor tiene un espectro de servicios tan amplio como las necesidades comunes del usuario. El usuario reconoce estas necesidades cuando ocurren.Sistemas de Información Información analizada y/o Puesta a disposición.

Estructura Desempeño

Municipalización

Atención Integral de SaludAtención Integral de Salud

• Ineludiblemente involucra a un equipo de salud.

• Además de un conjunto de articulaciones sobre base territorial.

• Los sistemas, que se han creando para dar respuesta deben ahora coordinarse para garantizar que el usuario tenga esa prestación integral.

Mejoramiento de la calidad de vida

• No debemos confundir salud con atención a la salud

• Identificar y ponderar:– La red sanitaria curativa/ red sanitaria preventiva

• En términos de intersectorialidad se necesita satisfacer las necesidades que permitan a la población ejercer una serie de derechos para así poder hablar de mejoramiento de calidad de vida.

Conformar “Esquemas de Conformar “Esquemas de Protección Social en Salud”Protección Social en Salud”

• Las distintas estructuras públicas deben mejorar su articulación para llegar eficientemente a la población para la cual son objeto.

RED SOCIAL EFECTIVA

Red de salud publica

Sistema publico de educación

Red institucional local de

servicios socialesOficina municipalde

información laboral

Oficinas municipalesservicios sociales

Departamento municipal

desubsidios

Redes de gestión publica Practicas

colaborativas

Vínculos de apoyoorganizaciones

FAMILIA

Ventanas de acceso a la red social

Pra

ctic

as d

e vi

ncul

ació

n co

n la

inst

ituci

onal

idad

Distintas alternativas de financiación

• Reembolso de la actividad agrupada en episodios (diversos sistemas de clasificación de pacientes o de actos) a los que se aplica una tarifa preestablecida.

• Financiación retrospectiva y pago por acto a los proveedores.

• Financiación capitativa por actividad y/o necesidad

esperada.

• Existe variabilidad en la forma de asignar recursos sanitarios en los países desarrollados pero, en general, se avanza del pago por acto hacia esquemas de financiación capitativa

• Un rasgo común es el de restituir la responsabilidad mediante algún tipo de 'plan'

• Estos 'planes' tienen la responsabilidad de organizar la atención sanitaria que les ha sido delegada para una población.

• La capitación, es decir, la cantidad de financiación sanitaria

que se asigna para que una persona reciba la atención sanitaria especificada durante un período determinado, permitir el control del gasto sanitario ,

Financiar Capitativamente

• Representa una aportacion prospectiva

• Formada sobre la base de la necesidad estimada de servicios sanitarios

• Para una población concreta. Así, los ciudadanos tienen garantizado el derecho a recibir las prestaciones que necesiten para resolver sus problemas de salud dentro de una cartera de servicios autorizada.

Capitación

• “el volumen de recursos monetarios asignados a cada ciudadano para un servicio sanitario determinado, por un periodo de tiempo concreto, sujeto a las limitaciones presupuestarias establecidas”. Rice y Smith (1999)

Bases del Modelo de Financiación Capitativo

• La población objeto de financiación.

• La tarifa capitativa básica prospectiva (valor básico homogéneo)

• El plan de salud o cartera de servicios

• La financiación capitativa es un sistema de financiación que consiste en asignar al conjunto de proveedores de cuidados de una zona geográfica determinada, un fondo económico por cada persona de dicha zona que está incluida dentro de la población protegida, durante un periodo determinado (un año).

• Este fondo económico (cantidad monetaria) se caracteriza por:Ser equivalente al gasto teórico en servicios de salud de una persona durante el periodo definido.Estar ajustado en función de determinadas características socio-demográficas y de salud de la población de dicha zona geográfica.Ser independiente del nivel de utilización de servicios sanitarios que se produzca durante el periodo de tiempo determinado.

• Dicha tarifa media hay que adecuarla (ajustarla) al gasto esperado para cada ciudadano en función de sus previsibles necesidades sanitarias y de las características del hospital donde se atienden sus problemas de salud.

• El proceso por el cual se trata de adecuar la financiación caritativa a las características de cada persona se conoce como ‘ajuste de riesgos’ (Ortún V., López G. 2001). El ajuste de riesgos pretende obtener un estimador insesgado de cuál sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado si se diera una respuesta promedio a su necesidad Sanitaria

Principios que rigen el modelo *• Equidad: Compromiso de garantizar el acceso de todos los

ciudadanos. El principio de igualdad de oportunidades en salud.

• Eficiencia: Incentivar la producción eficiente de servicios. Esto implica inevitablemente un cierto traslado de riesgos del financiador al proveedor sanitario

• Control de costes: Debe permitir la predicción presupuestaria del financiador e impedir el crecimiento descontrolado de los gastos a corto y medio plazo.

• Calidad: Estándares de calidad en la prestación de servicios.

*Fuente . Monografía de gestión económica servicio Andaluz de salud

• Estabilidad y viabilidad: Los proveedores sanitarios deben tener expectativas sólidas sobre su financiación a lo largo del tiempo. Variaciones estocásticas de los costes.

• Sólido: El conjunto de reglas que definan el modelo de financiación deben ser resistentes a las actividades de influencia política.

• Flexible para adaptarse a una situación nueva para el proveedor.

• Aceptable. El financiador (asegurador) y los proveedores deben considerarlo aceptable.

• Es necesario reducir las expectativas de la introducción de sistemas capitativos.

• El cálculo y el establecimiento del valor esperado del gasto en el ámbito individual (asignación capitativa) no pueden ser el único instrumento de gestión del riesgo por muchas razones.

– Una de las más evidentes es la necesidad de reconocer las limitaciones en su capacidad

predictiva.

• Es necesario examinar adecuadamente el riesgo al que se somete a los receptores de las asignaciones capitativas y determinar la necesidad de aplicación de instrumentos correctores en el marco global de la gestión del riesgo en el sistema sanitario.

CHILE

Plan de salud familiarcon garantías explicitas

Plan de salud familiarcon garantías explicitas

Metas sanitarias anuales APSM

Metas sanitarias anuales APSM

IAAPSMIAAPSM

FONASA FONASA

Convenios Convenios

Apoyo Apoyo

Mediante él cual se cumplen

Mediante él cual se cumplen

Se monitorea el cumplimiento

Se monitorea el cumplimiento

Asegurador publico Población Inscrita Validad

Asegurador publico Población Inscrita Validad

MODALIDAD

• Asegurador FONASA le entrega a cargo una población al proveedor de servicios

• El proveedor le asegura un plan de salud

• El usuario esta a cargo del equipo de salud de ese proveedor.

• El equipo acompaña a la persona en el proceso continuo salud enfermedad a lo largo del ciclo vital.

Promoción Prevención

Curación

Rehabilitación

Desde antes De nacer

Adulto Mayor

Salud

Enfermedad

Cuidados paliativos

MARCO JURIDICOMECANISMOS DE PAGO APS MUNICIPAL

Ley N° 19.378

Artículo 49Aporte Estatal Decreto N° 153

Per Cápita

Artículo 56

Programas – Convenios

Modalidad institucional

FUENTE: MINSAL

Aporte estatal, se determinará conforme 4 criterios:

• Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas.

• Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud.

• El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna y;

• Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna en base a una evaluación semestral (iaaps)

FINANCIAMIENTO Artículo 49° Ley N° 19.378

• Para efectos de lo establecido en los artículos 49º y 51º de la Ley Nº 19.378, el número de beneficiarios legales que atiende cada establecimiento se conocerá mediante el proceso de inscripción. *

Fuente: Inciso 2º articulo cuarto Decreto Nº2.296/1995

Elementos • Población

– Características • Epidemiológicas• Socioeconómicas

• Índices de ruralidad

• Dificultades para prestar y acceder a las prestaciones

• Plan de actividades

• Desarrollo del plan

DECRETO Nº 153/2007

• El conjunto de prestaciones que concede derecho al aporte estatal, está definido en los Programas de Salud.

• Es conveniente determinar para la ejecución de dichos

Programas de Salud un aporte básico unitario homogéneo (per capita basal), igual para toda la población beneficiaria y todas las comunas del país.

DECRETO Nº 153/2007

• DETERMINA APORTE ESTATAL

• Prestaciones que conceden derecho al aporte.

• Incluye Ges

• Comunas Costo fijo

• ADD

• A Mayor

A rtícu lo 4 9 º d e L ey N º1 9 .3 7 8

Poblacion potencialmente beneficiariay sus caracteris t icas epidemio logicas

Cuatro elementos

Criterios paradeterm inar

aporte estatal

Conjunto de pres taciones que se programen anualmente

en los es tablecimientosde la comuna

ADD

Cantidad de pres taciones que efectivamente realicen

los es tablecimientos de salud municipal de la comuna,

en base a una evaluacion semes tral

I PP

C ENSO

AZ

CRITERIOS DE INCREMENTO DEL PER CÁPITA BASAL

INDICADOR % DE AUMENTO DEL PERCAPITA

Pobreza IPP (Índice Privación Promedio municipal

Hasta un 18%

Ruralidad CENSO, comunas mayor o igual al 30% de población rural

Hasta un 20%

Dificultad para acceder a las acciones de salud

Asignación de ZONA Hasta un 24%

Dificultad para prestar las acciones de salud

ADD Monto fijo no % del per cápita y solo para cubrir parte del pago de una asignación a los funcionarios de determinados establecimientos.

Per Capita Basal

• DEFINIR UN MONTO A PAGAR POR CADA BENEFICIARIO EN FUNCION DE UNA CANASTA BASICA DE SERVICIOS “PLAN DE SALUD”

Fuente: DUARTE DAGOBERTO PERCAPITA EN LA APS

LA EXPERIENCIA CHILENA 1995

COMPARATIVO

Grupo etario Población Censo

Población FONASA validada

Infantil 16% 14%

Adolescente 18% 19%

Adulto 58% 57%

Adulto Mayor 8% 10%

La correlación en los grupos y años de edad, de la población censal y la población inscrita validad, muestra mayor correspondencia en los grupos de riesgo adulto mayor y adolescente mujer, por lo que se deduce mayor adhesión a la inscripción y acceso a las prestaciones.

En la población infantil disminuye su relación recíproca en los infantes menores de un año y los de 5 a 9 años.

En la población adulta disminuye la relación en el grupo etario de 30 a 39 años.

 10.000 prs. FONASA  Poblacion  INE  Poblacion

Edad Mujeres Total  Mujeres Total 

0 39 80 69 142

1 64 131 72 147

2 65 134 74 150

3 68 140 78 158

4 72 148 81 164

5 75 153 81 166

6 76 157 83 170

7 78 159 86 176

8 81 165 87 177

9 82 168 90 182

10 84 172 91 186

Ejemplo

Decreto Nº 153/07 Prestación Nº 03

Prestación Programada Control de Malnutrición

Población focalizada Menor de 10 años

Nº usuarios estimados en 10.000 1,632

Incidencia o prevalencia 30.40

Cobertura 100.00

Concentración 3

Nº prestaciones estimadas 1488

Rendimiento 3

Tipo de recurso Medico (298 actividades) y Nutricionista (1.191)

Horas diarias estimadas Medico (0.413) y Nutricionista (1.654)

Ejemplo

• Se costea la sumatoria del numero total de horas diarias por tipo de recurso.

• Dicho costo representa el valor del costo asistencial del plan para una población de 10.000 beneficiarios.

ALGORITMO

A= Costo asistencial directo

B=Administración Establecimiento = A x36,2%

C= Adm. Municipal (A+B) x 7.84%

D=Farmacia (A+B+C) 17.43%

E= Gasto Oper. (A+B+C) x 22.9%

Percapita = A+B+C+D+E

Fuente : Porcentajes definidos a partir de estudios realizados por el proyecto Banco Mundial -MINSAL

Criterios de incremento Percapita Basal

1. Pobreza hasta un 18%

2. Ruralidad 20%

3. Zona hasta un 24%

4. ADD aporte fijo

5. Adulto mayor $ 395

IPP= Distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal.

%Inc

Rango IPP NºComunas

%

Tramo 1 18 0.8267 a 1 54 16.88

Tramo 2 12 0.7933 a 0.8266 32 10.00

Tramo 3 6 0.7584 a 0.7932 23 7.19

109 34.07%

Tramo 4 0 0.0000 a 0.7583 159 49.69

Costofijo

- - 52 16.25

320 100

Si este índice se encuentra entre 0 y 0.7583 la comuna es definida como “No Pobre”

Tramos Población inscrita Validada

Composición % Pobl. InscritaValidada APSM

% País Pobl. FONASA

A 3.260.022 36,7 34%

B 2.906.917 32,7 31%

C 1.510.613 17,0 17%

D 1.205.852 13,6 18%

Total 8.883.404 100,0 100%

FONASA: distribución población inscrita validada por tramo FONASA

CASEN

Clasificación Nº Personas % Promedio

Indigentes 436.013 4.56

Pobres no Indigentes 1.374.093 12.64

Total Pobres e indigentes

1.810.106 17.20

Chile Solidario 505.810 8.00

Tramo A de FONASA 2.737.141 29.00

Total Ch. solidario + tramo A FONASA

3.242.951 37.00

Símil entre:

• Inscritos validados en APS clasificados en tramo “A” FONASA + Chile Solidario

• Casen: Pobre Indigente y no indigente país

Tramo % Incremento Nº comunas % Comp

0 0 141 44.0

10 4 12 3.8

15 5 62 19.4

20 7 30 9.4

25 9 28 8.8

30 10 2 0.6

35 12 7 2.2

40 14 15 4.7

55 19 7 2.2

70 24 16 5.0

Zona

Ruralidad

• De acuerdo al censo de 2002, se han clasificado las comunas en rurales y urbanas, considerando rural toda comuna en la cual la población rural sea igual o mayor al 30%, así como, aquella en que la entidad respectiva administra solamente establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales de salud, estaciones médico rurales, etc

Decreto Nº153/07

Ruralidad

• Clasificación dicotómica urbano o rural.

• Si la urbanidad de la comuna es mayor al 70% es urbana

(INE dimensión)

• Las comunas clasificadas como rurales reciben un incremento

del basal de un 20%

Dificultades para acceder y prestar las acciones de salud

• Ajustador por ADD: 25% de la dotación comunal

• Número y tipo de establecimientos por comuna

• 68 comunas , (el 21 %)cuentan con solo postas, 37 son rurales y 31 son costo fijo el número de postas van desde una a 14 (rural Saavedra).

Ejemplo Postas por comuna

Nº PSR Nº Comunas

Con 12 PSR 1 Comuna Rural

Con 10 PSR 3 Comunas Rurales

Con 9 PSR 3 Comunas Rurales

Con 8 PSR 5 Comunas 2 rurales y 3 C.Fijo

Con 7 PSR 4 Comunas: 3 Rurales y 1 C.Fijo

• 120 Comunas (37.5%) cuentan con un solo consultorio.

De ellas 2 comunas tienen 14 postas (ambas comunas son rurales)

Con 12 postas: 2 comunas ambas rurales y su rango de población validad van desde 8.465 a 35.342 beneficiarios.

Con 11 postas: 2 comunas ambas rurales.

Con 10 postas: una comuna rural.

Con 9 postas: 5 comunas todas rurales sus rangos de población validada va desde 6.783 beneficiarios a 30950 beneficiarios.

Con 8 postas: 5 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 6.471 a 37.295 beneficiarios.

Con 7 postas: 4 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 17.597 a los 33.270.

Con 6 postas: 7 comunas todas rurales y su rango de población validada va desde 10.009 a 31.551 beneficiarios.

• Solo una comuna cuenta con 8 consultorios, tiene una población de 89.697 beneficiarios, para similar población otras comunas disponen de 3 postas y 3 consultorios ò solo 2 consultorios ò 4 consultorios y 4 postas.

• 14 comunas tienen entre 100 mil beneficiarios y menos de 130 mil, todas son urbanas. De ellas 7 no cuentan con postas y tienen entre 3 a 6 consultorios. Las siete restantes cuentan con postas destacando la comuna de Curicó que tiene 6 consultorios y 7 postas para una población de 113.322 beneficiarios inscritos validados.

• La comuna de la florida cuenta con 6 consultorios para una población de 306.241 beneficiarios, su densidad es de 5.589 habitantes por km2.

Rango Población Inscrita Validada

Numero de Establecimiento Total

CGR CGU PSR

< 3500 12 0 159 171

3.500 5.000 18 0 11 29

5.001 7.000 31 8 19 58

7.001 10.000 32 13 9 54

10.001 15.000 35 32 13 80

15.001 20.000 17 25 5 47

20.001 25.000 5 32 1 38

25.001 30.000 3 41 0 44

30.001 35.000 1 40 0 41

35.001 Y + 3 77 0 80

Total 157 268 217 642

Otros Ajustadores

• Población comunal potencialmente beneficiaria de 65 años y más = $395 equivalente al 26.33% del per capita basal de $1500

DEMANDA POR PRESTACIONES GES

PROBLEMA DE SALUD

Número de casos

TotalFONASA (*)

ISAPRE (**)

Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1,236,45

3

Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 638,968

Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 413,427

Salud Oral 137,934 15,615 153,549

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 54,192

Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 47,321

Epilepsia No Refractaria 2,228 491 2,719

Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 1,906 279 2,185

Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 178,636

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 33,865 811 34,676

Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 27,908 2,834 30,742

TOTAL 2,654,263 138,605 2,792,86

8

10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA

PROBLEMA DE SALUD

Número de casosTotal

FONASA (*)

ISAPRE (**)

 Casos

posición

 

Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1º1,236,45

3

Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 4º 638,968

Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 2º 413,427

Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 3º 178,636

Salud Oral 137,934 15,615 5º 153,549 Vicios de Refracción en personas de 65 años y

más 114,046 459 9º 114,505

Cataratas 53,338 2,877 6º 56,215

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 7º 54,192

Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 10º 47,321

Prematurez 42,380 902 8º 43,282

TOTAL 2,798,120 138,42

8  2,936,54

8 Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa      

* : Número de casos Fonasa al 14 de abril de 2007 y Número de casos Isapres al 1 de abril de 2007

Red sanitaria APS

• SAPU = 1050

• CGU=266

• CGR=168

• Postas Salud Rural=1125

9976722Poblacion validada Variacion Nº comunas % Poblacion

Costo fijo 61882 0.65% 52 0.6

Urbana 7167536 4.5 85 71.8

Rural 2747304 2.64 183 27.5

Pobre 1 987220 -0.88 54 9.9

Pobre 2 887317 1.81 32 8.9

Pobre 3 1006782 1.38 23 10.1

Total pobres 2881319 0.77 109 28.9

No pobre 7033521 5.18 159 70.5

  9976722   320  

9976722

Aporte Estatal Remesa Total 2007 $ 213,678,817,668 100.00

Remesa Percapita Basal $ 178,467,120,000 83.52

Remesa Comunas Costo Fijo $ 2,538,022,872 1.19

Ajuste Beneficiario >65 años $ 4,643,436,720 2.17

Ajuste Desempeño Dificil $ 4,256,948,328 1.99

Ajuste Ruralidad $ 9,890,294,400 4.63

Ajuste Pobreza $ 8,014,729,680 3.75

Ajuste Zona? (179 comunas) $ 5,868,265,668 2.75

Ajustes $ 35,211,697,668 16.48%

• En Santiago, el 29 de Agosto del 2006 la Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM), junto a la Confederación de Funcionarios de Salud Municipalizada (CONFUSAM) y el Ministerio de Salud llegaron al siguiente acuerdo…

• Hay acuerdo en que el mecanismo financiero debe mejorarse, y que no está desarrollado aún el contenido de los cambios requeridos. Se constituirá una mesa técnica que contará con recursos para revisar el mecanismo de asignación y cálculo de transferencias, que deberá entregar públicamente sus resultados en Enero de 2007, de modo de generar las reflexiones y consultas necesarias para crear un acuerdo en Marzo 2007. Este debe traducirse en cambios a aplicarse en las transferencias 2008 – 2010, pues requerirá ser contenido en la presentación presupuestaria del sector a mediados de 2007.

PERFECCIONAR EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD MUNICIPAL:

Temas a desarrollar:• Mecanismos de asignación de recursos

sectoriales y locales.• Financiamiento adecuado a la realidad rural.• Perfeccionar el mecanismo de evaluación de

cumplimiento (IAAPS)• Apoyo a la gestión municipal en salud y fondo

de inversión y mantenimiento de infraestructura y equipamiento.

Gracias