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FISIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO
Dr. Alejandro Olivardía
Asesora: Dra. Juythel Chen
Hospital Santo Tomás
Dolor• “Es una sensación desagradable y experiencia emocional
asociadas con un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.
Asociación Internacional Para El Estudio Del Dolor (IASP)
Dolor• Es individual y subjetivo. • Es el resultado de una interacción de múltiples variables:
• Biológicas, • Psicológicas, • Sociales,• Culturales.
• Es un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo.
Dolor• El dolor es el paradigma de síntoma clínico que induce al
paciente a acudir a una consulta médica.
• Muy pocos pacientes podrán ignorar un dolor de cierta intensidad, sobre todo si su presencia se mantiene en el tiempo.
Dolor
• Para hablar de Dolor tenemos que tener claro 4 categorías que están relacionadas estrechamente
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Dolor• Dolor Agudo:
• Es aquel cuya extensión no supera los 3 meses• Se podría decir que el dolor agudo es un síntoma de:
• Una enfermedad o traumatismo
• Es el tipo de dolor observado después de un trauma, intervenciones quirúrgicas y en algunas enfermedades.
López Timoneda, Francisco, Definición Y Clasificación Del Dolor, Clínicas Urológicas de la Complutense, 4. 49-55, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996
Dolor• Características del dolor agudo:
• El dolor desde el punto de vista semiológico es un síntoma• Tiene un comienzo bien definido• La patología es fácilmente identificable • Es en respuesta a un daño tisular, que puede ser periférico,
visceral, somático o muscular.• Tiene una función biológica, ya que hay una vía comprometida.• Involucra primariamente al individuo• Responde bien al Modelo Biomédico
López Timoneda, Francisco, Definición Y Clasificación Del Dolor, Clínicas Urológicas de la Complutense, 4. 49-55, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996
Fisiología Del Dolor• Mecanismo del dolor abarca las siguientes fases.
• Transducción: • Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un
estímulo eléctrico.
• Transmisión: • Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC
• Modulación: • Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar
la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo).
• Percepción: • Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de
otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Fisiología Del Dolor
Corteza
Tálamo
Percepción
Transmisión
Transducción
ModulaciónNociceptor
EstímuloNocivo
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
Elementos Anatómicos
• Nivel periférico• Receptores• Nervios
• Nivel medular• Asta posterior• Vías ascendentes
• Nivel encefálico• Tálamo• Corteza somatosensorial• Corteza “emocional”
Elementos Anatómicos• Se distinguen las siguientes estructuras anatómicas:
• Nociceptores, receptores que captan el estímulo nociceptivo. • Fibras aferentes primarias, transmiten la sensación nociceptiva desde la
periferia hasta el SNC. • Tractos ascendentes: que conducen la información dolorosa a centros
supra espinales.• Centros superiores: áreas cerebrales que permiten la integración,
conciencia y discriminación de la sensación nociceptiva. • Vías descendentes: modulan la transmisión nociceptiva.
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
Elementos Anatómicos• Componentes del primer nivel:
• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz dorsal)
Elementos Anatómicos
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Elementos Anatómicos• Los receptores Aδ (mecanoreceptores)
• transmiten la sensación de “primer dolor” o “dolor rápido”• se activan por estímulos mecánicos aversivos• (tarda unos 300 mseg,)• mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada)
• Los nociceptores C (polimodales) • de transmisión más lenta• se activan por estímulos mecánicos, térmicos y químicos aversivos• serían los vehiculizadores del “segundo dolor”• (tarda unos 0,7-1,2 seg), • mal localizado y protopático• desencadenando acciones de protección y descanso.
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Elementos Anatómicos• Características de los nociceptores:
• Alto umbral, necesitan de estímulos intensos para ser activados.
• Codificación en rango nocivo, se activan sólo ante estímulos que pueden producir daño.
• No se activan de manera espontánea.
• Son capaces de sensibilizarse.
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Elementos Anatómicos• Clasificación funcional de los nociceptores:
• Los Mecano-nociceptores son fibras Aδ que se activan por
estímulos de presión intensa.
• Los Termo-nociceptores corresponden a fibras Aδ y son activados por temperaturas superiores a 45°C o inferiores a 5°C.
• Los Nociceptores Polimodales pertenecen a fibras C y son activados por una gran variedad de sustancias químicas, estímulos mecánicos intensos y temperaturas extremas de frío o calor.
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Elementos Anatómicos• Nociceptores silentes
• No son estimulados por estímulos nocivos.• Su umbral de activación disminuye considerablemente con la
inflamación o diversas agresiones químicas.• Están localizados en las vísceras.• Intervienen en la hiperalgesia secundaria.
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Fisiología Del Dolor
Fisiología Del Dolor• Mecanismos implicados en la transducción del nociceptor
ACTIVACIÓN
Desencadena la generación de un potencial de acción
SENSIBILIZACIÓN
Mayor sensibilización (up-regulation)
BRADICININA
PROSTAGLANDINAS
HISTAMINA
Menor sensibilización
(down-regulation)OXIDO NÍTRICO
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Fisiología Del Dolor• Activación nociceptiva
• La forma habitual es la activación del “CANAL IÓNICO-RECEPTOR” como transductor nociceptivo, creando corrientes despolarizantes en respuesta al estímulo doloroso.
• Este canal es calcio-dependiente
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Fisiología Del Dolor• Sustancias que estimulan el receptor periférico
• Protones (ión H+)• Potasio• Aminas
• Serotonina (5HT)• Histamina• Noradrenalina (NE)
• Cininas (BK)
• Citosinas• Eicosanoides
• Prostaglandinas (PG)• Leucotrienos
• Péptidos• Sustancia P• CGRP
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
Fisiología Del Dolor
Sustancias Liberadas Luego Del Daño Tisular
Sustancia Fuente
Potasio Células dañadas
Serotonina Plaquetas
Bradicinina Plasma
Histamina Mastocitos
Prostaglandinas Células dañadas
Leucotrienos Células dañadas
Sustancia P Fibras aferentes primarias
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Elementos Anatómicos• Componentes del primer nivel:
• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz dorsal)
Elementos Anatómicos• Nervios Periféricos
Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993
Elementos Anatómicos• Componentes del primer nivel:
• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz dorsal)
Elementos Anatómicos• Nivel periférico
• Receptores• Nervios
• Nivel medular• Asta posterior• Vías ascendentes
• Nivel encefálico• Tálamo• Corteza somatosensorial• Corteza “emocional”
Elementos Anatómicos
• El segundo nivel: la 2ª neurona en el asta posterior de la médula• Los axones de la 1ª
neurona (ganglios raquídeos o raíz dorsal) sinaptan con neuronas del asta posterior de la médula (2ª neurona)
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Elementos AnatómicosLámina Función Impulso Nombre
I Nocicepción somática, termorrecepción Aδ, C Capa marginal
II Nocicepción somática, termorrecepción C, Aδ Sustancia gelatinosa
III Mecanorrecepción somática Aβ, M Núcleo propio
IV Mecanorrecepción Aβ, Aδ Núcleo propio
V Nocicepción somática y visceral, mecanorrecepción
Aβ, Aδ, (C) Núcleo propio, Neuronas WDR
VI Mecanorrecepción Aβ Columna intermediolateral
VII Simpática Asta motora
VIII Aβ Asta motora
IX Motora Aβ Canal central
X Aβ
Fisiología Del Dolor• Transmisión:
• La 2ª neurona envía sus axones hacia otras neuronas medulares y hacia el SNC, de forma que origina dos circuitos:• Respuesta segmentaria• Respuesta ascendente
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Fisiología Del Dolor• Modulación:
• La zona dorsal de la médula es un área de gran plasticidad, y se considera una compuerta, en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Fisiología Del Dolor• Respuesta moduladora
Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17
Principales Neurotransmisores Que Median O Modulan El Dolor
Neurotransmisor Receptor Efecto Nociceptivo
Sustancia P NK-1 Excitatorio
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
Excitatorio
Glutamato NMDA, AMPA, kaisina, quiscualato
Excitatorio
Aspartato NMDA, AMPA, kaisina, quiscualato
Excitatorio
ATP P 1, P2 Excitatorio
Somatostatina Inhibitorio
Acetilcolina Muscarínico Inhibitorio
Encefalinas µ, δ, κ Inhibitorio
Β endorfinas µ, δ, κ Inhibitorio
Norepinefrina α2 Inhibitorio
Adenosina A1 Inhibitorio
Serotonina 5-HT1, (5-HT3) Inhibitorio
GABA A, B Inhibitorio
Glicina Inhibitorio
Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101
Fisiología Del Dolor• Vías ascendentes de transmisión del dolor
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
Elementos Anatómicos• Nivel periférico
• Receptores• Nervios
• Nivel medular• Asta posterior• Vías ascendentes
• Nivel encefálico• Tálamo• Corteza somatosensorial• Corteza “emocional”
Elementos Anatómicos• El tercer nivel
• Núcleos talámicos• Corteza somatosensorial• Regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales
• Circunvolución del cíngulo• Algunas zonas en los lóbulos frontales
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
Fisiología Del Dolor
• Sistema de analgesia del encéfalo y de la médula espinal
Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383
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