Fisiopatología Hepática II y Fisiopatologia Biliar

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Hepatitis Virales o Víricas

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Se aplica a las infecciones hepáticas causadas por un

grupo de virus conocidos como virus hepatotropos (virus

de la hepatitis A, B, C, D y E)

Cuadro histológico durante la fase aguda: Tumefacción y

balonización de hepatocitos que progresa a la necrosis

focal con infiltrado inflamatorio.

En la hepatitis B, C y D la enfermedad puede persistir o

progresar a Hepatitis Crónica

Hepatopatía Alcohólica

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Es un trastorno crónico que se presenta con

esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva,

cirrosis y trastorno importante de la

perfusión vascular

Hepatopatía Alcohólica

Hepatitis alcohólica

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Tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de Mallory (cúmulos

citoplasmáticos) Reacción neutrófila (infiltrado) (flecha). Fibrosis sinusoidal

separando los hepatocitos.

(Tinción de Masson)

Cirrosis alcohólica

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Forma final e irreversible de la

hepatopatía alcoholica. Al principio el

higado cirrotico es amarillo o pardo,

grasiento y aumentado de tamaño

(>2Kg). Con los años se transforma

en marrón, arrugado y no grasiento

(<1Kg).

La cirrosis se desarrolla sólo en una

pequeña fracción de alcohólicos (10-

15%)

Esteatohepatitis no alcohólica

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Tejido hepatico con esteatosis

no alcoholica

Fibrosis perivenular y

perisinusoidal

Esta relacionada a otros trastornos metabólicos como obesidad,

resistencia a la insulina y diabetes

Hemocromatosis

• Anormal regulación de la absorción intestinal de hierro.

• Se caracteriza por la acumulación excesiva de hierro que se deposita en hígado, páncreas , corazón y articulaciones. Es hereditaria, autosómica recesiva.

• La cantidad de hierro en el cuerpo es de 2 a 6 g y 0.5g se almacenan pricipalmente en hígado. La acumulación de hierro en esta enfermedad puede exceder los 50g.

• Cirrosis pigmentada con hepatomegalia, pigmentación cutánea y diabetes mellitus. El riesgo de hepatocarcinoma es 200 veces mayor.

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ICTERICIA

Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica

(ictericia e icterus, respectivamente) debido a la

retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.

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Ictericia

• Sucede cuando se altera el equilibrio entre la producción de bilirrubina y su eliminación

• Tanto la bilirrubina no conjugada como los glucuronidos de bilirrubina pueden acumularse en los tejidos dando lugar a la coloración amarilla.

• La acumulación de bilirrubina no conjugada en cerebro ocasiona grave daño neurológico que se denomina Kernicterus.

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Bilirrubinemia

• Los niveles fisiológicos de bilirrubina sérica varían entre 0.3 y 1.2 mg/dL.

• La ictericia se hace evidente cuando los niveles séricos de bilirrubina llegan a 2.0-2,5 mg/dL.

• En enfermedades graves los niveles pueden llegar a 30-40 mg/dL.

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Hieperbilirrubinemia

• Excesiva producción de bilirrubina

• Reducción de la captación hepatocitaria

• Alteración de la conjugación

• Disminución de la excreción hepatocelular

• Alteración del flujo biliar tanto intra como extra hepático.

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Exceso de producción de bilirrubina

Anemia hemolítica, síndrome de eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, talasemia)

Reabsorción de sangre desde una hemorragia interna

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Reducción de la captación hepatocitaria

• Interferencia de fármacos con los sistemas de transporte

• Variedades del síndrome de Gilbert

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Alteraciones en la conjugación

• Ictericia fisiológica del recién nacido (disminución de la

actividad de UGT1A1 por falta de maduración)

• Ictericia por lactancia (Betaglucuronidasa de la leche materna

incrementa reabsorción de bilirrubina no conjugada)

• Deficiencia genética de la actividad de UGT1A1 (Crigler-Najjar

tipos I y II) a. recesiva (I), dominante(II)

• Sindrome de Gilbert (etiologias mixtas) (a. recesiva)

• Enfermedad difusa hepatocelular (hepatitis viral o por

farmacos, cirrosis)

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Crigler- Najjar Tipo I

• Falta totalmente la enzima UTG1A1.

• Es fatal. Muerte secundaria a Kernicterus antes de los 18 meses

de edad.

Tipo II

• La actividad de UTG1A1 esta muy reducida.

• Se forma monoglucurónidos de bilirrubina

• El tratamiento con fenobarbital puede mejorar por inducir

hipertrofia del RE.

• No es fatal

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Síndrome de Gilbert

• Enfermedad benigna, relativamente común (afecta al 6% de la población general)

• Es heterogenea, se presenta con hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante.

• Altera levemente (30%) la conjugación de bilirrubina

• Disminuida la captación de bilirrubina por el hepatocito y reducida actividad de UGT1A1.

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Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada

• Deficiencia de transportadores de la membrana canalicular (síndromes de Dubin-Johnson y Rotor)

• Alteraciones del flujo biliar (bloqueo biliar extrahepatico por tumores de páncreas, vesícula)

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Sindrome de Dubin-Johnson

• Defecto hereditario en la excreción hepatocelular de glucuronato de bilirrubina a través de la membrana canalicular.

• Ausencia de la proteína ABC canalicular de resistencia a múltiples fármacos, MRP2

• Ictericia crónica

• No es fatal

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Aumento de fosfatasa alcalina hepática gama-glutamil-transpeptidasa

• Enzimas que se encuentra normalmente en el epitelio del conducto biliar y en la membrana canalicular del hepatocito.

• Se libera a circulación por la acción detergente de las sales biliares retenidas en las membranas hepatocitarias.

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Enfermedad de la vía biliar

Extrahepática

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• Cirrosis biliar secundaria

• Cirrosis biliar primaria

• Conlangitis esclerosante

• Colelitiasis

• Colecistitis

Intrahepática

Más del 95% de las enfermedades de la via biliar se pueden atribuir a colelitiasis

Cirrosis biliar secundaria - Etiología

• Obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos

• Atresia biliar

• Litiasis

• Estenosis

• Carcinoma de cabeza de páncreas; cáncer de vesícula biliar.

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Cirrosis biliar secundaria - Signos

Prurito

Ictericia

Xantomas

Orina oscura (coluria)

Heces claras (hipocolia)

Hepatoesplenomegalia.

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Cirrosis biliar secundaria - Morfología

• Estasis biliar predominante en las vías biliares, proliferación de conductos biliares con neutrófilos circulantes, edema del espacio porta.

• Las características iniciales de colestasis son reversibles cuando se corrige la obstrucción.

• La inflamación secundaria como consecuencia de la obstrucción inicia la fibrosis periportal , que finalmente conduce a la formación de nódulos generando la cirrosis biliar secundaria

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Cirrosis biliar secundaria -Laboratorio

• Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

• Aumento de fosfatasa alcalina sérica

• Aumento de acidos biliares séricos

• Aumento de colesterolemia

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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colelitiasis

Colelitiasis (cálculos biliares)

Afecta al 10-20 % de la población adulta de los países desarrollados.

Cálculos de colesterol (80%): contienen mas del 50% de cristales de monohidrato de colesterol.

Cálculos pigmentados: compuestos principalmente por sales calcicas de bilirrubina.

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Sobresaturada de colesterol.

Hipomotilidad vesicular

Precipitación de colesterol.

Formación de cristales.

Moco, sales de calcio.

Formación del cálculo

Colelitiasis Calculos pigmentados

• Son mezclas complejas de sales insolubles de bilirrubina no conjugada con sales cálcicas inorgánicas.

• La bilirrubina no conjugada aumenta en la via biliar cuando una infección induce la liberación de beta-glucuronidasas microbianas.

• En el árbol biliar se desconjuga un 1% de bilirrubina que puede saturar la solubilidad en caso de hemólisis intravascular.

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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colecistitis

• Inflamación de la vesícula biliar

• Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula biliar relacionada generalmente a cálculos.

• Colecistitis crónica: En el 90% de los casos se asocia a colelitiasis. La sobresaturación de la bilis predispone a la inflamación crónica y a la formación de cálculos (litiasis).

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Colecistitis - patogenia

Se debe a la irritación química e inflamación de la vesícula obstruida.

Se daña la mucosa y el epitelio se expone a la acción detergente de las sales biliares.

La liberación de prostaglandinas en la pared distendida contribuye a la inflamación de la mucosa.

El aumento de la presión intraluminal compromete el flujo sanguíneo de la mucosa.

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