Fisiopatología del anillo Fisiopatología del anillo linfático de Waldeyer. linfático de Waldeyer.

Amigdalitis agudas. Faringitis Amigdalitis agudas. Faringitis especificasespecificas

Prof. Carlos MartínProf. Carlos Martín

EpidemiologíaEpidemiología

Es la Causa mas frecuente Es la Causa mas frecuente de consultas en pediatría.de consultas en pediatría.

Mayor frecuencia en niños Mayor frecuencia en niños de edad escolar. Se estima de edad escolar. Se estima que 30% son por EBHGA.que 30% son por EBHGA.

Aunque el nº de Aunque el nº de intervenciones de intervenciones de amigdalectomía amigdalectomía disminuye cada año, sigue disminuye cada año, sigue siendo un procedimiento siendo un procedimiento quirúrgico muy empleado.quirúrgico muy empleado.

AnatomíaAnatomía

Tejido linfoide Tejido linfoide compuesto por: compuesto por: Adenoides-Adenoides-A. A. Tubarica-A. Palatina-Tubarica-A. Palatina-A. LingualA. Lingual- y - y cordones laterales.cordones laterales.

Todo forma el Anillo Todo forma el Anillo Linfático de Linfático de WaldeyerWaldeyer

Función InmunológicaFunción Inmunológica

Parte del S.I. Secundario.Parte del S.I. Secundario. Sin Linfáticos aferentes.Sin Linfáticos aferentes. Captan los antígenos en Captan los antígenos en

las criptas. las criptas. ( entre 10-30)( entre 10-30)

Estructura inmunológica Estructura inmunológica dividida en cuatro partes: dividida en cuatro partes:

++Epitelio de la Epitelio de la criptascriptas +Área folicular+Área folicular

+Folículo linfoide+Folículo linfoide

+Centro germinal +Centro germinal del folículodel folículo

InmunológicaInmunológica..

Las células de membrana Las células de membrana ( macrófagos entre otras ) ( macrófagos entre otras ) y los y los antígenos presentes en las células esta implicados en antígenos presentes en las células esta implicados en el trasporte de antígenos a través del espacio el trasporte de antígenos a través del espacio epitelial.epitelial.

Se presentan a los Linfocitos T helper con doble Se presentan a los Linfocitos T helper con doble función: función: EfectoraEfectora ( pudiendo destruir las células ( pudiendo destruir las células diana), y diana), y ReguladoraReguladora colaborando con: colaborando con:– Linfocitos B para producir Igb. ( Igb A, entre otras ).Linfocitos B para producir Igb. ( Igb A, entre otras ).

– SecuenciaSecuencia: Macrófagos Linf. T helper Linf. B: Macrófagos Linf. T helper Linf. B

? Como se alteran las funciones ? Como se alteran las funciones de las Amígdalas ¿de las Amígdalas ¿

Las amígdalas son activas entre los cuatro y diez años. Después sufren Las amígdalas son activas entre los cuatro y diez años. Después sufren una involución.una involución.

El aumento del Tejido Linfoepitelial en la infancia ( HC) se explica como El aumento del Tejido Linfoepitelial en la infancia ( HC) se explica como una función activa de rechazo contra antígenos medioambientalesuna función activa de rechazo contra antígenos medioambientales..

(HC: (HC: hipertrofia compensadorahipertrofia compensadora ) ) En las criptas se retienen los antígenos que son atacados por los Ac. de En las criptas se retienen los antígenos que son atacados por los Ac. de

mucosa.mucosa. Solo cuando el vaciado de las criptas esta comprometido, este se infecta Solo cuando el vaciado de las criptas esta comprometido, este se infecta

dando lugar a las A. Crónicasdando lugar a las A. Crónicas El efecto de la adenoamigdalectomía sobre la función inmunológica es El efecto de la adenoamigdalectomía sobre la función inmunológica es

desconocido.desconocido.

Exploración Exploración Examen completo de Examen completo de

cabeza y cuellocabeza y cuello Orofaringoscopia:Orofaringoscopia:

Rinoscopia posterior:

Trastornos amigdalaresTrastornos amigdalares

1.-Infección / Inflamación1.-Infección / Inflamación 2.-Hipertrofia/ Obstrucción2.-Hipertrofia/ Obstrucción 3.-Neoplasias3.-Neoplasias

1.-Infección / Inflamación1.-Infección / Inflamación

1.- Infección: Microbiología1.- Infección: Microbiología

Bacterias.Bacterias.– Anaerobias.Anaerobias.

» BacterioidesBacterioides

» Peptococcus Peptococcus

» ActinomicesActinomices

– AerobicasAerobicas» Estrep.B. Hemol. Grupo Estrep.B. Hemol. Grupo

A,B,C,GA,B,C,G

» H. Influence H. Influence ** y Parainflu y Parainflu

» Estrep. NeumonEstrep. Neumon

» M. Catarrhalis M. Catarrhalis **

» Estaf. Aureus Estaf. Aureus **

» MycobacteriasMycobacterias

VirusVirus– Epstein BarrEpstein Barr

– AdenovirusAdenovirus

– Influence A y BInfluence A y B

– Herpes simpleHerpes simple

– VR sincitialVR sincitial

– ParainfluenceParainfluence

* Productores de betalactamasas

Clasificación Faringitis Clasificación Faringitis Agudas.Agudas.

-Circunscrita-Circunscrita– Adenoiditis Adenoiditis

– Amigdalitis PalatinaAmigdalitis Palatina» EritematosasEritematosas

» EritematopultaceasEritematopultaceas

» PseudomembranosasPseudomembranosas

» UlceronecroticasUlceronecroticas

– Amigdalitis LingualAmigdalitis Lingual

-Difusa:-Difusa:

1.a. 1.a. Adenoiditis agudaAdenoiditis aguda

Fundamentalmente Vírica.Fundamentalmente Vírica.– Clínica:Clínica:

Rinorrea mucopurulenta ( generalmente posterior).Rinorrea mucopurulenta ( generalmente posterior). Obstrucción nasalObstrucción nasal FiebreFiebre Con frecuencia OMACon frecuencia OMA

– Dx. : Clínico D.D.: Dx. : Clínico D.D.: Sinusitis y R. alérgicaSinusitis y R. alérgica

– Tratamiento medico.Tratamiento medico.

1.b. 1.b. Amigdalitis palatinaAmigdalitis palatina

1.b.1 Eritematosas1.b.1 Eritematosas1.b.2 Eritematopultáceas1.b.2 Eritematopultáceas1.b.3.psedomembranosas1.b.3.psedomembranosas1.b.4 Ulceronecróticas1.b.4 Ulceronecróticas

1.b.1. Amigdalitis eritematosas1.b.1. Amigdalitis eritematosas

Vírica, mas común Vírica, mas común adenovirusadenovirus

Enf. autolimitadaEnf. autolimitada Expl: hiperemia de toda la Expl: hiperemia de toda la

mucosa.mucosa. Odinofagia, disfagia, Odinofagia, disfagia,

fiebre, malestar general.fiebre, malestar general. Síntomas nasales y óticos Síntomas nasales y óticos

asociados.asociados. Dx. Cultivo y serología Dx. Cultivo y serología

vírica ( vírica ( descartar EBHAdescartar EBHA)) Tratamiento.Tratamiento.

1.b.2. Amigdalitis aguda: 1.b.2. Amigdalitis aguda: Amigdalitis eritemato pultaceasAmigdalitis eritemato pultaceas

40-50% bacteriana 40-50% bacteriana ( EBHGA)( EBHGA)

Fiebre, Disfagia, Fiebre, Disfagia, Odinofagia, adenopatías, Odinofagia, adenopatías, dolor cervical irradiado al dolor cervical irradiado al oído.oído.

Dx. Clínico. Serológico* Dx. Clínico. Serológico* (ASLO). Estreptotest. (ASLO). Estreptotest. cultivocultivo

Tratamiento: medico-Tratamiento: medico-Penicil. y amoxi.-Penicil. y amoxi.-

* El test rápido del estreptococo (PDR) se basa en descubrir un antígeno específico de la bacteria tomado mediante un frotis faríngeo provocando una reacción antígeno-anticuerpo. El test es rápido (menos de 15 minutos) y tiene una sensibilidad en torno al 85% y especificidaddel 95%. Su positividad indica el inicio del tratamiento antibiótico.Los anticuerpos antiestreptococo (los más usados los antiestreptolisina O ó ASLO) que aumentan la primera semana hasta un máximo entre la 3ª y 5ª semana y disminuyen progresivamente hasta aproximadamente el año; el tener un título aumentado indica el antecedente de infección estreptocócica pero no justifica en absoluto una antibioterapia prolongada ni una amigdalectomía. La utilización de estas determinaciones del ASLO sólo indica que existe o ha existido en alguna ocasión infección por streptococo, no tiene valor para el diagnostico del proceso agudo.

Objetivos del tratamiento de las Objetivos del tratamiento de las A. A. por EBHGAA. A. por EBHGA

1.- Prevención de la fiebre reumática.1.- Prevención de la fiebre reumática. 2.- Mejoría clínica en 24-48 horas.2.- Mejoría clínica en 24-48 horas. 3.-Disminuir el tiempo de contagiosidad.3.-Disminuir el tiempo de contagiosidad. 4.- Erradicar el EBHGA4.- Erradicar el EBHGA ( no esta probada la ( no esta probada la

eficacia del tratamiento del estreptococo no grupo A)eficacia del tratamiento del estreptococo no grupo A)

1.b.3. Amigdalitis 1.b.3. Amigdalitis pseudomembranosaspseudomembranosas

Neumococo o EBVNeumococo o EBV(mononucleosis infecciosa)(mononucleosis infecciosa) Poca clínica grandes hallazgos.Poca clínica grandes hallazgos. Mas frecuente en jóvenesMas frecuente en jóvenes Dx. Clínica Dx. Clínica ( EBV: Fiebre; FA; ( EBV: Fiebre; FA;

adeno y Hepatoesplenomegaliaadeno y Hepatoesplenomegalia),), Cultivo, hemograma ( linfocitos Cultivo, hemograma ( linfocitos atípicos), test serológicos.atípicos), test serológicos.

Tratamiento:Tratamiento:– AntbAntb– EBV: corticoides y reposoEBV: corticoides y reposo

Pseudomembrana

Petequias en paladar

Diagnostico de la M.I.Diagnostico de la M.I.

Por la clínicaPor la clínica Hemograma con linfocitos atípicosHemograma con linfocitos atípicos Monotest: Determinación de anticuerpos Monotest: Determinación de anticuerpos

heterofilos.heterofilos. Titulo de Ig M especificoTitulo de Ig M especifico

1.b.4. Amigdalitis ulcero necrótica1.b.4. Amigdalitis ulcero necrótica

Evolución crónica de Evolución crónica de una A. Eritemato una A. Eritemato pultacea o pultacea o A. de Plaut A. de Plaut VicentVicent

Infec. FusoespirilarInfec. Fusoespirilar UnilateralUnilateral Disfagia y odinofágia, Disfagia y odinofágia,

halitosis, poca fiebrehalitosis, poca fiebre Dx. CultivoDx. Cultivo Trat- PenicilinaTrat- Penicilina

Complicaciones de las FA.Complicaciones de las FA.

No supuradas:No supuradas:– Fiebre reumáticaFiebre reumática

– ArtritisArtritis

– Glomérulo nefritisGlomérulo nefritis

» El riesgo de FR en El riesgo de FR en brotes epidémicos de brotes epidémicos de FA por EBHGA es del FA por EBHGA es del 3% en niños 3% en niños maltratados, o sin maltratados, o sin tratamiento.tratamiento.

Supuradas:Supuradas:– Abscesos peri Abscesos peri

amigdalinosamigdalinos

– Linfadenitis cervicalLinfadenitis cervical

Flemón / absceso peri amigdalinoFlemón / absceso peri amigdalino

Flemón / Absceso Peri tonsilar Flemón / Absceso Peri tonsilar

Complicación de una Complicación de una amigdalitis, o mas amigdalitis, o mas recientemente Absceso recientemente Absceso a nivel de La glándula a nivel de La glándula salival de Weber.salival de Weber.

Fiebre y disfagia, Fiebre y disfagia, trismus y sialorrea.trismus y sialorrea.

Inflamación unilateralInflamación unilateral Aspiración y drenajeAspiración y drenaje

1.c. 1.c. Amigdalitis lingualAmigdalitis lingual

La menos frecuente.La menos frecuente. Fundamentalmente Fundamentalmente

etiología víricaetiología vírica Hipertrofia frecuente en Hipertrofia frecuente en

amigdalectomizados.amigdalectomizados. Disfagia y odinofagía.Disfagia y odinofagía. Antinflamatorios. ( antb si Antinflamatorios. ( antb si

sospecha infección sospecha infección Bacteriana)Bacteriana)

TratamientoTratamiento

Medico:Medico:Antibióticos Antibióticos

AntinflamatoriosAntinflamatorios

Esteroides nasales( adenoiditis agudas)Esteroides nasales( adenoiditis agudas)

Quirúrgico:Quirúrgico:AdenoidectomíaAdenoidectomía

AmigdalectomíaAmigdalectomía..

2.-Hipertrofia/ Obstrucción2.-Hipertrofia/ Obstrucción

2.-Hipertrofia adenoidea/ 2.-Hipertrofia adenoidea/ AmigdalarAmigdalar

– H. AdenoideaH. Adenoidea RonquidosRonquidos Voz nasalVoz nasal Obstrucción nasal-Obstrucción nasal-

respiración oralrespiración oral– H. AmígdalasH. Amígdalas

RonquidoRonquido Disfagia.Disfagia. apnea de sueñoapnea de sueño Enuresis nocturnaEnuresis nocturna Disminución de la atenciónDisminución de la atención

3.-Neoplasias3.-Neoplasias

3.-Neoplasias de amigdala3.-Neoplasias de amigdala

La mas frecuente es el La mas frecuente es el linfoma no Hodgkin linfoma no Hodgkin ( linfoma MALT)( linfoma MALT)

UnilateralUnilateral De crecimiento rápido.De crecimiento rápido. Asociada a Asociada a

linfoadenopatias y linfoadenopatias y síntomas generalessíntomas generales

Infecciones especificasInfecciones especificas Difteria.Difteria. SarampiónSarampión EscarlatinaEscarlatina TuberculosisTuberculosis

Faringitis especificasFaringitis especificas

sarampion

EspecificasEspecificas

Difteria

EspecificasEspecificas

Sifilis

EspecificasEspecificas

Candidiasis

EspecificasEspecificas

Tuberculosis

Síndrome de disfagia y Síndrome de disfagia y odinofagia II.odinofagia II.

Faringoamigdalitis cronicasFaringoamigdalitis cronicas

F. CronicasF. Cronicas

Difusas:Difusas:– Simple o catarralSimple o catarral

– Hipertrófica:Hipertrófica:» GranulomatosaGranulomatosa

» LateralLateral

» TonsiloprivaTonsilopriva

– AtróficasAtróficas

Circunscritas.Circunscritas.– HiperplasicaHiperplasica

» FisiológicaFisiológica

» Crónica simpleCrónica simple

– Infección crónica o Infección crónica o recidivanterecidivante

Ciclo de cronicidadCiclo de cronicidad

H ip erp las ic a

R ec idivan teIn fecc ión focal

amigdalitis y adenoiditis cronica Condicio nes ana tóm ica svirulenc ia del germ e n

Factores con stitucionale s

Amigdalitis y adenoiditis de repetción F . endo genos: H ipoinm unida dF . exógenos: V irulen cia; trat. insufic iente

Amigdalitis y adenoiditis aguda

DifusasDifusas

Procesos inflamatorios crónicos de la Procesos inflamatorios crónicos de la mucosa faríngea condicionados por mucosa faríngea condicionados por

Factores endógenos y exógenosFactores endógenos y exógenos

F. DifusasF. Difusas

Clínicamente se caracterizan por tos, Clínicamente se caracterizan por tos, carraspeo, picor parestesia faríngeas, carraspeo, picor parestesia faríngeas, sensación de globo.sensación de globo.

D.D. Con el cáncerD.D. Con el cáncer

Trat. Sintomático y corrección factores Trat. Sintomático y corrección factores causalescausales

Circunscritas:Circunscritas:

Hiperplásica o hipertrofiaHiperplásica o hipertrofia

RecidivanteRecidivante

Infección focalInfección focal

1a-hipertrofia adenoidea1a-hipertrofia adenoidea Niños.Niños. IRNIRN Rinoscopia posterior o Rx.Rinoscopia posterior o Rx. Complicaciones: SAS, Complicaciones: SAS,

OMS, Sinusitis, OMS, Sinusitis, Alteraciones dentariasAlteraciones dentarias

Trat. Adenoidectomía., Trat. Adenoidectomía., Corticoides nasales.Corticoides nasales.

Triada sintomatica:voz nasal( Rinolalia)Boca abiertaRonquidos

1b.-hipertrofia 1b.-hipertrofia amigdalaramigdalar

NiñoNiño Poca clínica infecciosa.Poca clínica infecciosa. SAS, dificultad deglutoriaSAS, dificultad deglutoria Tamaño:Tamaño:

» 0.- en fosa0.- en fosa

» + 25% de orofaringe+ 25% de orofaringe

» ++ 25-50%++ 25-50%

» +++ 50-75%+++ 50-75%

» ++++ >75%++++ >75%

Trat. AmigdalectomíaTrat. Amigdalectomía

2.-Faringoamigdalitis recidivante2.-Faringoamigdalitis recidivante

Adenoiditis:Adenoiditis:– Fiebre.Fiebre.– AdenopatíasAdenopatías– Rinorrea posterior e Rinorrea posterior e

IRNIRN– TosTos– OMAOMA– DD.DD.

» Sinusitis.Sinusitis.» CorizaCoriza» R.A.R.A.

Amigdalitis:Amigdalitis:– Odinofagia y disfagia.Odinofagia y disfagia.– Fiebre < 38ºFiebre < 38º– AdenopatíasAdenopatías– Cultivos positivosCultivos positivos– ASLO y VSG. Leucocitosis ASLO y VSG. Leucocitosis

y desviación izquierday desviación izquierda– DD.DD.

» MononucleosisMononucleosis» Fiebre escarlatinaFiebre escarlatina» DifteriaDifteria» neoplasiasneoplasias

Microbiología habitualMicrobiología habitual

– ViralViral: poca fiebre, poco exudado, cambios linfociticos: poca fiebre, poco exudado, cambios linfociticos

– BacterianasBacterianas: mas fiebre, exudado, y linfocitosis: mas fiebre, exudado, y linfocitosis

EBHGAEBHGA H. InfluenceH. Influence Estafilocco AureusEstafilocco Aureus Estreptococo pneumoniaeEstreptococo pneumoniae

– 30% de origen bacteriano, de ellas el 40% productores 30% de origen bacteriano, de ellas el 40% productores de betalactamasas.de betalactamasas.

3.-Infección focal.3.-Infección focal.

EBHGA.EBHGA. Enfermedad alejada del foco amigdalar.Enfermedad alejada del foco amigdalar. Fisiopatología desconocida:Fisiopatología desconocida:

SepsisSepsis Proteínas extrañas( antígenos)Proteínas extrañas( antígenos)

Carditis. Glomerulonefritis, Fiebre Carditis. Glomerulonefritis, Fiebre reumáticareumática

Tratamiento medicoTratamiento medico

AntibióticosAntibióticos– 1.- aminopenicilinas1.- aminopenicilinas– 2.- macrólidos y cefalosporinas ( 1 y 2ª 2.- macrólidos y cefalosporinas ( 1 y 2ª

generación )generación ) AntinflamatoriosAntinflamatorios

– IbuprofenoIbuprofeno– ParacetamolParacetamol

Corticoides nasales ( hipertrofia adenoidea)Corticoides nasales ( hipertrofia adenoidea)– Budesonida, mometasona.Budesonida, mometasona.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Adenoidectomía:Adenoidectomía:– Curetas de BallengerCuretas de Ballenger

– Desbridadores de Desbridadores de tejidos blandos.tejidos blandos.

AmigdalectomíaAmigdalectomía– Sluder o guillotinasSluder o guillotinas– DisecciónDisección– electrocauterioelectrocauterio– Radiofrecuencia.Radiofrecuencia.– LáserLáser– desbridadoresdesbridadoresCualquier técnica es Cualquier técnica es

buena y depende de la buena y depende de la preferencia del preferencia del cirujano.cirujano.

Indicaciones de la Indicaciones de la adenoidectomíaadenoidectomía

OMA recidivanteOMA recidivante Sinusitis recidivanteSinusitis recidivante IRN. SAS. Cor pulmonaleIRN. SAS. Cor pulmonale Retraso en el crecimientoRetraso en el crecimiento

Indicaciones de la Indicaciones de la amigdalectomíaamigdalectomía

SAS.SAS. 3 episodios/año dos años consecutivos o mas de 3 episodios/año dos años consecutivos o mas de

5/año ( 5/año ( criterios de la AAO HNScriterios de la AAO HNS)) Retraso en el crecimientoRetraso en el crecimiento Formación de abscesos periamigdalinosFormación de abscesos periamigdalinos Sospecha de neoplasiaSospecha de neoplasia Relativas:Relativas:

– Infección focalInfección focal

– HalitosisHalitosis

Complicaciones de la Complicaciones de la amigdalectomíaamigdalectomía

Mortalidad. 1 cada 20000 intervenciones.Mortalidad. 1 cada 20000 intervenciones. Hemorragias:Hemorragias:

– Inmediatas 0.5 a 2.2 cada 100Inmediatas 0.5 a 2.2 cada 100– Tardías 0.1 a 3 cada 100Tardías 0.1 a 3 cada 100

» OtrasOtras:: Neumonías de aspiraciónNeumonías de aspiración Insuficiencia velo palatinaInsuficiencia velo palatina Estenosis nasofaringeaEstenosis nasofaringea Tortícolis refractariaTortícolis refractaria

Procesos no infecciososProcesos no infecciosos