FISIOPATOLOGÍA, PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO DE LA IRA

Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez

cgutierrez@infomed.sld.cu

Concepto

• Semántica

FG• Retención rápida (horas,

semanas) de productos nitrogenados

• Con diuresis o sin diuresis

Epidemiología

• 5% de ingresos

• 30% ingresos UTI

mortalidad: Sepsis: 60-90% Tóxicas: 30% Obstet: 15%

Algunos FR • Existencia de daño renal previo• Deshidratación • DM• Edad avanzada• IC• Hipoalbuminemia• Hiponatremia• Hipertensión arterial • Ictero• IECA, ARAII, AINES• MM• Usos repetidos de RC y volumen del RC• Reacciones de hipersensibilidad

Etiología

• Prerrenales: 55-60 %

• Renales: 35-40 % (> parte isquémicas o tóxicas)

• Postrrenales u obstructivas: < 5 %

Fases de la IRA

INICIO

MANTENIMIENTO (1-2 sem,1-12 meses)

RECUPERACIÓN

NTA

Apoptosis

Daño subletal

Daño celular tubular

Retrodifusión Obstrucción FPR y presión IG

del FG

Agentes oxidantes vs antioxid.

Estrés oxidativo

• Isquemia• Hipoxia• Inflamación• Disfunción endot.

RL EO • Anemia• HTA

Stress oxidativo

RO Apoptosis

RO Necrosis

Vasoconstricción renal

Isquemia

ATP

Hipoxantina

Reperfusión

Xantino-oxidasa

Xantina

Liberación de RL de O2

Antiapoptóticos:NAC

alopurinol

Posibilidades evolutivas

• Recuperación completa• Muerte• Recuperación incompleta Daño glomerular: FG,

hiperfiltración Daño tubular: Defectos en la concentración urinaria Otros: proteinuria, talla renal,

predisposición a otras IRA, progresión a ERC- IRC

Resumen

• Alta morbimortalidad• Potencialmente prevenible• Daño subletal, apoptosis y

necrosis• Estrés oxidativo• Inflamación intrarrenal• Distintas posibilidades

evolutivas

Tratamiento de la hipovolemia en la IRA

prerrenal • Uso de cristaloides: SS

• Monitorización electrolítica y reposición de acuerdo a esta

• Tto de la IC

• Tto de la hipovolemia relativa de la CH

Prevención de IRA renal

• Optimización de funciones cardiacas y la volemia

• Precaución con AINES, IECA, ARAII

• Precaución con nefrotóxicos y anticalcineurínicos

• Alopurinol para ácido úrico

Mitos

• Dopamina como protector renal

• Diuréticos en dosis altas

• Manitol

Fase de recuperación

diuresis : • Osmótica • Recuperación tubular retardada

en relación con la recuperación de las funciones glomerulares

• DiuréticosHipernatremia, hipoK, hipoMg,

hipofosfat, hipercalcemia ligera o severa si rabd.

Diálisis e IRA

• No acelera la recuperación de la IRA

• ¿Diálisis bien precoz?

• No hay evidencias de cual es el mejor método. Adecuar

Indicaciones absolutas para iniciar diálisis

• Uremia sintomática• Acidosis severa• Hiperpotasemia• Sobrecarga de volumen• Permitir la administración de

volumen• Remoción de sustancias

dializables

Modalidades de diálisis• Diálisis peritoneal

• Hemodiálisis usual y/o secuencial

• La hemodiálisis lenta continua • La hemofiltración lenta continua

• La hemodiafiltración lenta continua• • La ultrafiltración lenta continua

• La hemodiálisis con albúmina (detoxificación hepática artificial)

Características de las TLC (I)

• Hemodinámicamente bien toleradas, con cambios mínimos de la osmolaridad plasmática

• Buen control de la uremia y de los trastornos del medio interno

• Muy efectivas para extraer

líquidos

Características de las TLC (II)

• Facilita la nutrición parenteral y la administración de medicamentos endovenosos obligatorios

• Necesitan adiestramiento específico, no bastan los conocimientos adquiridos en el tratamiento habitual de pacientes con IRC o IRA

• La duración diaria de cada tratamiento es mayor de lo habitual y se emplean flujos sanguíneos y de líquido de diálisis generalmente inferiores

Características de las TLC (III)

• Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el servicio de nefrología y de cuidados especiales

• Son muy dinámicos, puede provocarse una iatrogenia fácilmente

• Necesitan una monitorización clínica, mecánica y humoral constante, con un alto grado de especialización médica y de enfermería

Características de las TLC (IV)

• Los equipos más utilizados actualmente en el mundo desarrollado para su realización, tienen un precio muy elevado (alrededor de 20000 USD por equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesión de tratamiento)

Características de las TLC (VI)

• La alternativa es tratar de sustituir la monitorización y las facilidades mecánicas que brindan estos equipos por la observación meticulosa, el trabajo manual, la adaptación al recurso conque contemos, pasar agotadoras pero estimulantes horas de médicos y enfermeras altamente motivados y entrenados al lado del enfermo, sin prácticamente dejarlo solo ni un minuto.

• Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar procederes de esta forma hasta tanto podamos contar con los equipos antes señalados

Recomendaciones• Paciente solo con IRA: HD convencional diaria o HDL

diaria, de 6-8-12 horas de duración. Flujo sanguíneo: 100-200 ml/min. Flujo dializado: 250-300 ml/min

• Paciente sobrehidratado solamente: UFCL, de 3 – 6 litros al día, no exceder 30 ml/Kg/hora

• Paciente postquirúrgico con disfunción renal ligera: HFLC muy precozmente

• Paciente postquirúrgico con uremia: HDFLC

• Paciente con insuficiencia hepática: HDA

• Paciente con insuficiencia hepática y renal: HDA y HFLC o HDFLC

Conclusiones

• Hacer los mayores esfuerzos por su prevención

• Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatología y terapéutica

• Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias

• Trabajo en equipo