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Concepto y características clínicas del niño con Fisura
Velopalatina
Concepto y características clínicas del niño con Fisura
Velopalatina
Victoria Aguilar F.Fonoaudióloga UDEC
Magíster en Lingüística Aplicada
A modo introductorio:
¿Cuál es la diferencia entre la fonética (habla) y la fonología
(lenguaje)?
Nivel Fonético-Fonológico
Fonético: Sonidos como realidad física o sonidos concretos producidos por OFA.
Se estudia a nivel de fono.
/T/ /O/ /M/ /A/ /T/ /E/
[T] [O] [M] [A] [T] [E] Fonológico: Imagen mental del sonido físico. Se estudia a nivel de fonema.
HABLAPrincipales dificultades fisurados
LENGUAJEAdicionalmente pueden presentar problemas fonológicos y/o de otros niveles del lenguaje
Concepto Fisura Velopalatina
Es una de las malformaciones congénitas más frecuentes
y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio
superior y al paladar durante el desarrollo
embrionario. Esto se traduce en una
insuficiencia velofaríngea o IVF
Fisiología del tracto vocal
ESFÍNTER O VÁLVULA ORALLabios, lengua, mandíbula pueden:
Obstruir salida aire: oclusivas-fricativas-afric.No-obstruir salida aire: vocales y semivocales
ESFÍNTER O VÁLVULA VELOFARÍNGEAConecta o separa la naso de la orofaringe
Cerrada o velo elevado: sonidos oralesAbierta o velo descendido: sonidos nasales
ESFÍNTER O VÁLVULA LARÍNGEACerrada: fonemas sonoros (b, d, g, etc.)
Abierta: fonemas áfonos (f, s, x, etc.)
Esfínter Velofaríngeo (EVF)
CIERRE TRIDIMENSIONALElevación del velo.
Desplazamiento pared posterior faringeMovimiento medial paredes laterales faringe
FUNCIONES EN LAS QUE PARTICIPAActividades reflejas (arcada, vómito)
Funciones prelingüisticas (succión-deglución)Resonancia de la Voz (oral-nasal)
EVF elevado en laproducción de
fonemas orales
¿Qué ocurre si falla el EVF?
Insuficiencia Velofaríngea o IVF
Cualquier defecto estructural del velo o de las paredes faríngeasdonde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del
EVF (Isunza y Pamplona, 1992) que debe producirse firmemente durante la emisión de fonemas orales, interrumpiendo la
continuidad entre la cavidad oral y la nasal.
¿Qué consecuencias trae sobre el habla y la voz?
HIPERNASALIDAD (voz)Excesiva resonancia nasal en vocales y consonantes orales, asociada a menudo
a escape nasal de aire.
EMISIÓN NASAL (habla)Escape pasivo de aire desde cavidad nasal al producir fonemas alta presión
(oclusivas, fricativas y africadas). Puede ser visible y/o audible. Junto a la emisiónNasal es posible observar turbulencia nasal y baja presión intraoral.
TURBULENCIA NASALEmisión nasal en presencia de obstrucción. Se percibe como un ronquido nasalal producir los fonemas de alta presión. Grado de ruido que acompaña emisión.
PRESIÓN INTRAORAL REDUCIDA (habla)Pérdida de presión intraoral al producir fonemas de alta presión,
lo que genera la producción de consonantes orales débiles
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF
MOVIMIENTOS FACIALES ASOCIADOSCorresponden a gesticulaciones compensatorias inconcientes que pueden
ser nasales y/o faciales, desarrolladas en un intento del individuo por evitar el escape de aire nasal durante la fonación.
ARTICULACIONES COMPENSATORIAS (habla)Intentos inconcientes de lograr cierre del EVF, desplazando los puntos
articulatorios de los fonemas de alta presión hacia las zonas mas cercanas a la fuente de producción del aire: glotis y faringe.
Golpes Glóticos y Fricativas faríngeas
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF
Golpes GlóticosSustitución de un fonema oclusivo
por una abrupta aducción y abducción de las cuerdas vocales
Fricativas faríngeasSustitución de un fonema fricativopor una fricción anormal entre el
velo y las paredes faríngeas.
Evaluación de la Insuficiencia Velofaríngea (IVF)
MÉTODOS PARA EVALUAR IVF
MÉTODOS DIRECTOSPermiten la observación anatómica y funcional
del EVF en forma objetiva.
MÉTODOS INDIRECTOSPermiten determinar la presenciao ausencia de IVF y los pasos
terapéuticos a seguir.
Nasofaringoscopía
Permite obtener una visión superior delEVF en fonación.
Videofluoroscopía
Permite visualizar el EVF en sus 3 dim.durante el habla.
EvaluaciónFonoaudiológica
Evalúa los parámetros
obligatorios en presencia de IVF
Método indirectoEvaluación fonoaudiológica de IVF
• Anamnesis• Evaluación de OFA• Test de articulación• Evaluación IVF• Evaluación del lenguaje• Antecedentes auditivos• Interconsulta a otra especialidad
• Materiales: – Espejo glatzel, protocolo de registro, grabadora.
Requisitos para aplicar protocolo IVF
• 2 años como mínimo.• Producir al menos 2 fonemas de alta presión
intraoral con buena articulación en distintos contextos. Si solo hay articulaciones compensatorias y ningún punto correcto para los fonemas de alta presión no se debe aplicar el protocolo.
• No presentar fístulas en el paladar duro de mas de 15 mm de diámetro.
• Pacientes con estas características no se evalúan y se someten directamente a terapia.
Procedimiento para la aplicación del protocolo de IVF
• Paciente con ausencia de obstrucción nasal. Si está resfriado esperar su recuperación para determinar claramente cual es el grado de severidad de la IVF.
• Evitar monotonía de estímulos dados al paciente, ya que intentamos
simular el habla espontánea que es rica en parámetros suprasegmentales.
• Lista de sonidos, palabras y frases a evaluar usando los fonemas oclusivos y fricativos.– Sonido aislado: vocales.– Sílaba directa: pa, pa, pa, ki, ki, ki, ti, ti, ti, ti– Logotomas: pípo, pípo, pípo, kúka, kúka, kúka– Frases: Tito toma té / pípo patea la pelota / susana sale con susi / fifí es
feliz / kiko, kiere keke.– Habla automática: números del 1-10, meses del año, días de la semana.– Habla espontánea: Relatar una película, experiencia, etc.
Protocolo evaluación IVF(Fundación Gantz, 2002)
• Resonancia• Emisión nasal• Turbulencia nasal• Baja presión en fonemas• Movimientos faciales asociados• Presencia de articulaciones compensatoria• No es recomendable aplicar el protocolo de IVF cuando
el paciente no logra la producción de ningún fonema de alta presión ni tampoco la realización de una nasofaringoscopía. Primero terapia de habla y luego evaluación forma el informal de IVF.
EMISIÓN NASALAusente 0
Inconsistente visible 1
Consistente visible 1 2 3
Consistente audible 1 2 3
Turbulencia
1 2 3
Baja presión intraoral
1 2 3
MOVIMIENTOS FACIALES 0 1 2 3
RESONANCIA DE LA VOZ
Normal/hiponasal 0
Hipernasal 1 2 3
Mixta 1 2 3
COMPENSACIONES ARTICULAT. Sí No
Puntaje
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA(FUNDACIÓN GANTZ)
Usar fonemas alta presión en:sílaba, palabra y frase.
/p/, /t/, /k/, /f/, /s/, /x/, /ch/, /y/
Ej. pa-pa-pa-pa-papípo-pípo-pípo
Pípo patea la pelota
1: mueve ala de la nariz 2: ala+surco nasogeniano 3: ala+surco+frente
Producción de vocales. No debe haber escape de aire.
Ej. iiiiiiiiiiiiiiiiii
Oclusivas: Golpe glóticoFricativas: Fricativas faríngeas
Significado de la numeración
Para marcar uno de estos valores enen cada parámetro del protocolo se
usa el espejo de glatzel para algunosy una valoración subjetiva en otros.
N° Signif.0 Ausente1 Leve 2 Moderado3 Severo
Parámetros evaluados de forma objetiva por medio de espejo Glatzel
•Consistente visible•Resonancia
2 rayas = 1 (leve)0-4 rayas = 2 (moderado)
0-6 rayas=3 (severo)
Parámetros evaluados de forma subjetiva
•Consistente audible.•Turbulencia nasal.
•Baja presión intraoral.•Movimientos faciales.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA IVF(FUNDACIÓN GANTZ)
Puntaje e interpretación
Puntaje Resultado
0 punto Mecanismo Velofaringeo Suficiente
1-2 puntos Mecanismo Velofaríngeo Límite suficiente
3-6 puntos Mecanismo Velofaríngeo Límite insuficiente
7 y mas puntos Mecanismo Velofaríngeo Insuficiente
Consistente: significa que aparece en todas las emisiones
Abordaje multidisciplinario del niño con IVF
Result. eval.fonoaudiológica y abordaje de
pacientes
Articulación normal
Articulación compensatoria
Con IVFEval. Flgca. y nasofaringoscópica.
asistir a cirujano para planificar faringoplastía
Con IVF límiteTerapia fonoaudiológica con técnicas
de retroalimentación. Sino faringoplastía.
Sin IVFControles periódicos cada 6 meses o 1año.
IVF InconsistenteTerapia y nasofaringosc. para ver evolución
IVF ConsistenteTerapia, nasofaringoscopía, faringoplastía,
Tratamiento después de la cirugía.
Abordaje multidisciplinario• Enfermera:
• Técnicas de amamantamiento y alimentación.• Cirujano Plástico:
• Cirugías y estado del habla del niño.• Otorrinolaringólogo (ORL):
• Exámenes auditivos, sobre todo en pacientes con fisura velar por déficit en Trompa Eustaquio.
• Odontopediatra:• Ortopedia prequirúrgica acercando reborde alveolares.
• Kinesiólogo:• Tratamiento cicatrices a partir de los 6 meses.
• Psicólogo:• Orienta a la familia y a los niños.
• Fonoaudiólogo:• Problemas de habla, lenguaje, voz y audición.
• Genético:• Estudio genético de síndromes asociados a fisura.
OperacionesEdad Cirugía1 mes Evaluación y derivación.
5 meses Operación labio, nariz, encía.
1 año Paladar óseo y/o blando (cirugía primaria)
4 años Retoque de nariz y labio.
5 años Faringoplastía en casos de IVF residual (cirugía secundaria). No todos los pacientes la necesitan.
10 años Injerto óseo.
14 años Rinoseptoplastía.
15 años Avance maxilar.
Faringoplastía (cirugía 2°) última instancia para solucionar IVF.
Tratamiento Fonoaudiológico
Terapia Fonoaudiológica• Primeros métodos: Terapia Motora Oral.
– Trabajo de actividades reflejas (arcada, vómito) o fisiológicas (deglución, succión, soplo) para estimular el movimiento fisiológico del velo. Sin embargo, esto no reportaba avances en el movimiento del velo o cierre del EVF durante la fonación, ni mejoraba la articulación de fonemas. Lo que se traducía en tratamientos largos y engorrosos para el paciente (por ser invasivos).
– Luego con la aparición de la nasofaringoscopía y la videofluoroscopia se pudo constatar que la musculatura velar y faríngea que participa en la fonación no es la misma que participa en el bostezo, la arcada, la respiración y la deglución.
• Cambio de paradigma.
Terapia Fonoaudiológica
• Propuesta Actual: Terapia Articulatoria de flujo aéreo oral.– Objetivo: Estimular la correcta adquisición de los
fonemas evitando las articulaciones compensatorias y corregir aquellas dislalias de componente orgánico estructural luego de la 1° operación del paladar.
– El cierre del EVF mejora después del trabajo del punto y modo articulatorio de los fonemas alterados.
– Se debe tener en cuenta que las compensaciones articulatorias también pueden tener un componente fonológico que altera la producción del sonido, lo que implica un cambio de enfoque terapéutico a utilizar (de habla a fonología o ambas).
Propuesta de tratamiento fonoaudiológico por edades
• 0 a 2 años: – Estimulación temprana.
• 2 años en adelante:– Terapia articulatoria de flujo aéreo oral.
Estimulación Temprana (0-2 años)
• Estimulación Temprana:– Los niños portadores de fisura velopalatina suelen
presentar alteraciones que influyen significativamente en su desarrollo comunicativo y cognitivo:
– Habla, voz, audición (derivadas de fisura)– Lenguaje (derivadas de la poca estimulación e
hipoacucia)• Objetivo General:
– Estimular en general las distintas áreas del desarrollo del menor y específicamente el habla, el lenguaje, la maduración orofacial y las funciones prelingüisticas.
Estimulación Temprana (0-2 años)
• Objetivos específicos:– Lograr que los padres se comprometan con la
rehabilitación.– Pesquisa y tratamiento precoz de trastornos
de lenguaje y audición.– Realizar terapias fonoaudiológicas
preventivas y de corta duración – Corregir la IVF en forma precoz.– Integración satisfactoria del niño a su medio
escolar y social.
Estimulación Temprana (0-2 años)
• Los aspectos que deben ser incorporados en un plan de estimulación temprana para niños fisurados son los siguientes: – Succión, deglución, respiración, alimentación.– Malos hábitos orales.– Habla– Lenguaje – Audición
Estimulación Temprana (0-2 años)
• Estrategias:– Entrevistas y charlas con los padres.– Plan de derivación para la atención interdisciplinaria.
Entrega de pautas de estimulación y controles fonoaudiológicos regulares:
• Recién nacido / 3 meses• 6 meses y 9 meses• 1 año y 1 año 3 meses• 1 año 6 meses y 1 año 9 meses• 2 años• Terapia articulatoria de los 2 años en adelante.
Estimulación Temprana (0-2 años)Edad Objetivos del control
0-3 meses Comprensión de las características anatómicas y funcionales de la malformación. Estimulación del niño en casa.
6 meses Estimulación de las vocalizaciones y detección de problemas auditivos (ya ha sido operado del labio).
9 meses Estimulación de las balbuceo y vocalizaciones con y sin nariz tapada. Preparación para cirugía de paladar.
1 año Imitación de sonidos oclusivos y fricativos, con y sin nariz tapada y realización de praxias y soplo.
1 año, 3 meses
A lo anterior se suma un repertorio de palabras básicas que serán estimuladas con y sin nariz tapada.
1 año, 6 -9 meses
Repetición de palabras con /p/ -/t/ - / k/ con y sin nariz tapada.Seguimiento de órdenes simples y reconocimiento de partes del cuerpo.
2 años Si el menor no presenta IVF debe asistir a controles una vez al mes y asistir a jardín para estimular el aspecto social.Si queda con IVF, problemas articulatorios y de lenguaje asisten a control 1 vez por semana y son derivados a escuelas de lenguaje o jardines
Terapia de habla (2 años en adelante)
• Enfoques:– Fonético (articulatorio)
• Su objetivo es trabajar la articulación correcta de un fono por medio del trabajo de las habilidades práxicas, psicomotoras, de tonicidad y ritmo (indirecto) y la correcta posición y modo articulatorio del fonema alterado (directo).
– Fonológico (lingüístico) • Su objetivo es reorganizar el sistema de oposiciones
fonológicas a nivel cognitivo mas que la reeducación articulatoria.
– Naturalista (funcional)• Por medio de la interacción contextualizada con el menor se
realiza la terapia.
Enfoque Fonético• Intervención directa:
– Tiene por objetivo enseñar al niño la correcta articulación de los fonemas y la generalización del logro al habla inducida y espontánea.
– Para lograr la producción de un fonema el terapeuta trabaja con el niño frente a un espejo mostrándole y estimulando en él la correcta posición de los OFA en ese fonema particular.
– Se puede apoyar entregando pistas auditivas, visuales y tactiles, además del uso de bajalenguas, bombillas, guante, etc)
Enfoque Fonético (2)
• Orden del trabajo a realizar:– Praxia no verbal y verbal del fonema.– Producción en sílabas.– Producción en sílaba en posición inicial, final
y medial de palabra.– Producción del fonema en oraciones.– Producción en habla inducida (preguntas).– Producción habla espontánea.
Enfoque Fonológico
• Se trabaja la conciencia fonológica de tipo silábica y fonémica para que el niño pueda autocorregir sus producciones.
• Se trata de que le niño tome conciencia de que las palabras están formadas por segmentos o sílabas y estas a su vez de fonemas particulares con propiedades distintivas entre sí.
• Generalmente se aborda la rima, la sílaba y el fonema.
Secuencia Trabajo Conciencia Fonológica de tipo silábica
/pe/ /lo/ /ta//ca/ /ma/ /sol/
/pe/ /lo/ /ta/
/pe/ /lo/ /ta/
/pe/ /lo/ /ta/
/sa/ /po/ = /po/ /sa/
/le/ /po/ /ra/ = /po/ /le/ /ra/
/po/ /le/ /ra/ = /polera/
Segmentación
Identificación silábica
Habilidades Metafonológicas
Enfoque funcional
• El niño selecciona los objetivos a trabajar en base a sus intereses actuales.
• Las dimensiones del lenguaje se abordan todas a la vez.
• La terapia termina cuando el niño logra comunicarse efectivamente con su entorno, independientemente de los errores que aún persistan en el habla.
Factores a considerar para seleccionar enfoque terapéutico
• Edad de inicio del tratamiento.• Compromiso de la familia.• Habilidades del terapeuta.• Nivel de desarrollo linguistico.• Duración de tratamientos previos.• Compromiso fonológico y/o fonético.
Recursos Terapéuticos• Feedback o retroalimentación Auditiva.
• Grabaciones.• Feedback visual:
• Uso de una hoja o espejo de glatzel para mostrar al niño cuando sale aire por la nariz.
• Feedback tactil:• Dedos en cuello para mostrar la ausencia de golpe glótico.
• Biofeedback:• Visualizando el movimiento del EVF en la producción de
fonemas por medio de nasofibroscopio.• Técnica Cul de Sac:
• Obturación de narinas para impedir el paso de aire.
Intervención terapéutica (Planificación global)
• Modelos de Intervención:– Lingüístico (funcional)– Clínico (formal)
• Enfoque de intervención:– Formal y Funcional.
• Criterios Jerarquización:– Funcional.– Evolutivo.– Sintomatológico.
• Estrategia general: :– Vertical (formal)– Horizontal (funcional).
• Estrategias específicas:– Fonético-Fonológico:
Imitación, énfasis prosódico.
– Natural o funcional: Expansión y reformulación.Estimulación focalizada.Habla paralela.
¡Gracias por su atención!