FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA

Nom i cognoms_________________________________________________________________Telèfons per avisos urgents: (especificar per qui s’ha de preguntar)Familiar____________________Treball________________Veïns____________________Altres_____________________

RÈGIM DE MENJARS: Segueix algun règim especial?________ Hi ha algun aliment que li senta malament? _________Quin?____________________________________

AL·LÈRGIES: És al·lèrgic a alguna cosa?___ A què?__________________________________________________

PROPENS/A: Malalties de gola____Mal de cap____Asma____Sinusitis____Bronquitis____

VACUNES: Te totes les vacunes que li corresponen segons la seua edat? ___Està vacunat/da contra el tètanos?____

MALALTIES I TRACTAMENT MÈDIC: Pateix actualment alguna malaltia física o mental? Indiqueu-ne amb claredat quina:__________Quin tractament segueix?____________________________________________________________________________

OBSERVACIONS:_____________________________________________________________

Quart de Poblet, a ___ de de 2017

Signatura del pare, mare o tutor/a

FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL

(Pega ací la part de davant)

FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL

(Pega ací la part de darrere)

Infància

FICHA DE INFORMACIÓN SANITARIA

Nombre y apellidos______________________________________________________________Teléfonos para avisos urgentes: (especificar por quien se ha de preguntar)Familiar____________________Trabajo________________Vecinos_________________Otros_____________________

RÉGIMEN DE COMIDAS: ¿Sigue algún régimen especial?________ ¿Hay algún alimento que le siente mal? _____________¿Cuál?___________________________________

ALERGIAS: ¿Es alérgico a alguna cosa?____ ¿A qué?_________________________________________________

PROPENSO/A: Enfermedades de garganta____Dolor de cabeza____Asma____Sinusitis____Bronquitis____ VACUNAS: ¿Tiene todas las vacunas que le corresponden según su edad? _

¿Está vacunado/a contra el tétanos?__

ENFERMEDADES Y TRATAMIENTO MÉDICO: ¿Padece actualmente alguna enfermedad física o mental? Indicar con claridad cual:___________¿Qué tratamiento sigue?______________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________

Quart de Poblet, a ___ de de 2017

Firma del padre, madre o tutor/a

FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL

(Pega aquí la parte de delante)

FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL

(Pega aquí la parte de detrás)

Infancia