Click here to load reader
Upload
llevant-casal-joves-palma
View
216
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fitxa inscripció rusclat 2012
Citation preview
RUSCLAT ‘12
NOM DEL GRUP
REPRESENTANT DEL GRUP
BALL O GRUP DE MÚSICA
NOM
COGNOMS
DATA DE NAIXEMENT Edat
DNI Barri
ADREÇA
C.P.
CORREU ELECTÒNIC
TELÈFON FIXE MÒBIL
DADES D’INTERÈS
AUTORITZACIÓ DRET D’ÚS
DE LA IMATGE SI
NO
AUTORITZACIÓ A L’ÚS DE LA IMATGE
Atès que el dret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de
maig, la Regidoria de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma vos demana consentiment per a poder
publicar fotografies i vídeos (premsa, web municipal i fulletons, sempre de temes vinculats als projectes dirigits a joves)
on aparegueu i on sigueu clarament identificables.
Sr/a _____________________________ amb DNI o passaport_________________ Autoritzo que la
meva imatge , pugui aparèixer en fotografies i vídeos destinats a difusió pública no comercial
(premsa, web municipal, fulletons, revistes) corresponents a activitats socioeducatives
derivades dels programes del Servei Descentralitzat de Dinamització de Joves de la Regidoria
de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma.
*En el cas de que l’usuari sigui menor d’edat ho haurà de signar el pare, mare o tutor legal.
Signatura,
Palma, a_______________de________________de 2012
AUTORITZACIÓ PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL
EN EL CAS DE QUE EL JOVE SIGUI MENOR D’EDAT
El/la Sr./Sra. ..............................................................amb DNI.......................... autoritzo el
meu/va fill/a ........................................................ a participar al “RUSCLAT ‘12” organitzat pel
Casal de Joves Migjorn i el Casal de Joves de Llevant que es realitzarà a Ses Voltes el dia 17
d’agost del 2012 a partir de les 19:00 hores.
El trasllat dels participants/assistents serà responsabilitat de la família. També s’eximeix de tota
responsabilitat als monitors i directors de l’activitat en cas d’incompliment de les normes per
part del participant.
Signatura Signatura
Participant. Pare, Mare o Tutor