R e d d e S e m i l l a s d e A r a g ó nC/ Ramón Pignatelli 36 local, 50004 Zaragoza

redsemi l lasaragon@gmai l . com

FICHA DE SOCIO/A DE LA RED DE SEMILLAS DE ARAGÓN

Nombre y apellidos........................................................................................

Fecha de nacimiento………………………………..NIF.........................................

Dirección........................................................................................................

Población........................................... Código Postal …............…………….

Provincia............................................ Teléfono/s ….....................................

E-mail............................................................................................................

¿Cómo conoces la Red?, ¿porqué te asocias y qué esperas?

…

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................

¿De qué manera puedes o quieres formar parte de la Red?

Quiero reproducir y conservar variedades

Tengo otras habilidades que pueden ser útiles para la Red

¿Cuales?.....................................................................................

Quiero apoyar solo económicamente

No lo tengo claro, necesito más información

¿Dispones de huerto? SI NO

Población en la que se encuentra …........................................

Tu relación con la agricultura es como Profesional Aficionado

¿Tienes variedades locales? SI NO

¿Cuales? ….......................................................................................

¿Está interesado en intercambiar semillas? SI NO

¿Autorizas para ello el listado de tus semillas en la base de datos de la red para que otros

puedan contactar contigo? SI NO

¿Te gustaría conseguir variedades locales? SI NO

¿Cuales? ….......................................................................................

….......................................................................................

¿Crees que necesitas algún tipo de formación

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Sobre recolección, conservación o reproducción de semillas

Otro tipo de formación...........................................................

CUOTA DE SOCIO ANUAL

CUOTA NORMAL: 25 €

Otras cuotas / Donación: ………€

FORMA DE PAGO:

Efectivo

Por transferencia bancaria

Acepto que carguen las cuotas anuales de la Red de Semillas de Aragón por un importe

de……… euros en mi cuenta:

Titular de la cuenta.....................................................................

Nombre del banco o caja.....................................................................

Dirección de la oficina.........................................................................

Código cuenta cliente:

Firma:

Que los datos personales que usted libremente nos suministra, pasarán a formar parte de un fichero automatizado con total privacidad y confidencialidad conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999; respecto de dichos datos usted tendrá derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en lo términos previstos en la citada Ley Orgánica.El hecho de facilitarnos sus datos personales, implica que acepta que los mismos pasen a formar parte de nuestros ficheros con la única finalidad de atender al cumplimiento de los finos previstos en el mismo.

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En …................................., a día.......del mes de.............................de 20….