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REPORTEDE SINIESTRO

FECHA: tJO V If (A 2.. CIUDAD/MUNICIPIO: ARMENIA

TIPO DE SEGURO: ;:V+-U7r/>rOII'!kOO rASEGURADO: L '" iJ 'rTI?(\Cr l..... \:) ') ( ~CC: lO 1'1-"L I G '-SUSCRIPCI6N: <;"''1.::t3 qOEL RECLAMO ESPOR: MUERTE INCAPACIDAD TOTAL V PERMANENTE _NOMBRE RECLAMANTE: l.,-, \ I 1--lv l \,;\~ ~ ( ( ~ J....ADIRECCION DE CORRESPONDENCIA:CIUDAD/MUNICIPIO: ARMENIA

TElEfONO~'2/¥? fjS-f6CELULAR:JI ? t-'5.fc

ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:

DPTO: QUINDIO

SI ES POR MUERTE:

Formato de Reclamaci6nFotocopia del Documento de Identidad de! ascgurado.Original 0 fotocopia del registro civil de defunci6n.Fotocopia de la cedula de ciudadania del beneficia rio mayor de edado fotocopia del registro civil de nacimiento del beneficia rio menor de edad.Historia Clfnica completa e informe y certificado del medico tratante del Asegurado.Cuando sea el caso de pago a los herederos del asegurado, la prueba de tal calidad.Cuando la muerte sea por accidente u homicidio acta de levantamiento del cadavero certificado de necropsia 0 informe de medicina legal.Fotocopia Ultima Factura de Gas

REQUISITOS EN CASO DE INVALIDEZ V/O ENFERMEDADES GRAVES

Formato de Reclamaci6n_.; Fotocopia del Documento de Identidad del asegurado._ Historia Clinica

_ Informe medico y certificado de medico legal mente habilitado para calificar invalidezJunta de Calificaci6n de Invalidez y/o dictamen de EPS,ARP, AFP 0

Fotocopia Ultima Factura de Gas

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Atenci6n del paciente

Historia Clh~ca

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--~Plan y Manejo

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NFORMACION DE LOS BENEFICIARIOS DEL ASET1podt dlnl~I(ICI~'\ ~vm rodtldenllhcaci6n ... yAtH· .. OtI8eneoc.'-i1"C i)n roNomb- ~e;oA;.e. ido.

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INFORMACION DE LOS ASEGURADOS SEGUR E EXEOUIAS (Hasta 5 tarniuares inctuido el asegurado principal conformaoo per los sl9ul~ntes pareruesces coni1Jge 0ccmpanerola! permanente, hljos menaces de 30 alios, progenitores 0 suegros menares de 65 anas y hermanas)

I Numero de I Nombres y ApeUldos (Pnmero Nombres. luego ApeUlou.1

INFORMACION TOMAOOR

800.202.395-3

____ _L_NFORMACION DE LOS ASEGURADOS ADICIONALES SEGURO DE EXEOUIAS (HaSla 3 familiares conformado por los siqu.entes parcnresccs. hijos,sobnnos, pnmos, tios 1 ruetcs.l

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INFORMACION DEL SEGURO (Marque cor ur.a IXl ,I plln e.cog,do.)

OPCION 1-j ----

COBERTURAS Plan 3 Plan 2_l,~ Pli!!l..1.x. __INVALIOEZ s 3.000.000 $ 6.000 ceo s .«0.000 -ENFERMEDADES GRAVES EG S 8000.000. s 6 OOO.~JO I S L C'lJ oeo)AUXfUO POR MUERTE lAM S 4000c0-r-S 30COOC I s 2JOt«J-

~RIMA MENSUAl POR ASEGURAOO S a6GO S 6.450 I $---'-,300-

M6oULO A!OBUGATORIO

M6oULO BIOPCIONAU

COBERTURASM6oULO C AUXILIO EXEOUIAL 0

rOPCIONAW I PRIMA MENSUAL GRUPO FAMILIARPRiMA MENSUAl. PaR CAllA AStGURADO AD CION.lL

S 3.213.600$ 'OOCilS 26'2

OPCION 2COBERTURAS Plan 3 _ Plan 2 = Plan 1

MODULO C I-....!A~U~X~IL:.!.IO:..:E.!:X:!CE~OU:=IA-L-------------------=--~S.!....!:3;:c.2=-=1.:::3.c..:6t:;:O:--I----:-~ -2 678.000 1,6J~ ec-o--IOPCIONAl) PRIMA MENSUAL GRUPO FA""LIA:;R'==~==_:_;_----_+t::s 1~~ $;_=1:-;1C;;.7"'31:----+--;$~..:.:;:~~~O.-1---

PRIMA MENSU;'l POR C,I,O" ASEGURADO ADICIONAl _ s__ 3.:lli,_j_ _~S ~3.~06~5~_....J.....!$'___1,.839=-TOTAL PRIMA MENSUAL S _l3_-=t_ ~ ......... _

VIGENCIA: Un 11) ano conlodo 3 parlir de la tocha d. pago de la prtm. correspondiente. con reno"",cion automallca. prey.o plao de la prime, DECLARACION ;)E AS.EGURABILIDAD Ite ... 1C.llrno. co, testae e. ,"tOI.lldld. Si hay corroCClonos 0 enmend.duras, sirvase valldorles cen su lirmal El Aliliado y/o 31guno de los augur.do. surrolnl 0 hafnl .ulndo de, Im.rqu. cualul

I ,nsufc.enc'l IE'· I ,I I .. -A.tg.ra.lo ..~ .or Leuce",.a S.d, v " Renal Cron CI scleros s Mu.tlple Inlarto Clfd.,co Ctrr~s.s Enh •• ma Pulmonar :J.rrame C.rebrAl Llm.tCCtc· - _ 1

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E'< CASO DE OUE AlGUNA RESPUESTA A LAS ANTERIORES DECLARACIOIooES SEA POSITIVA. LA PRESENTE SOLlCITUD .. 0 CONST'TUYE ACEPTAC ON DEL RIESGO POR PARTE DE SEGUROS DC, IDA SU'li.I'1E·RICANA S.A. POR COR RESPONDER A UNA PREEXISTENCf'"

CLAUSULA DE GARANTiA~t ".ourQ entrAr,r. ,.,...,,: ......... , ......~ ..... _ ..'_. , I ,

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9 TRASl-AOn DEL PACIENYE A:

10, RECOMENDACIONES

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, CeR"Iif1CO .QUE a CUADRO CllNXCO M'tESU(.~RMttNTi:"pt:SCIU,.O' JUNTO CON SU 'j'RA:rAM1ENTO 1'-1il:P.ON· CONSECUENGtt\,~E:. Acci~t:tm:-oE~-sri·o _ _-_. -- ~ - AttfO#:i{n!6-E=--ffiABAJO - -- .. evr;N'YO CATASTM\"(CO 0 1't!RROf{lSTA __ ENFeRMEOAU'GENEAAL

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9. 1"RASt..ADO DeL PACt~N·il:. A:.

~~ ..._.....__r~ ...-. ...._=-r:.=._._ ..u:i~~ll~l - ~ .._

10. RECC*v'lENDACIONES

'~_?ONSABl.h

~lflCO QUf. a, CUADRO Cl.'iNlt:'.c.A~,. EKIOR.Mr..{ielJtSO:'R:nf :.u!l.iO CON SU WJ..:{..HleNTO.f\.)ER()N·CONS€CUfN;;I-\ 61;~• J> .~ , .... _. .. I...' ••' _.' - ....-.-- -- .... -_. - -_ ._.... -_._ ...... __- '~'-:--.- .._

ACC!Oct.-n: C(!: 'lAANStfO ....:__ AttIOOOE rif-ffiASAJO _'_~'TO 0.-( srac .(Xl 0 Tc:tRCRl iT". _. &.n<"F.~MECAOGE~!:AAL

~f.~W~r:rt!-;iA"j;jjid-;:'-;; 06'1;a~~~'F<&;a!lza'i; '~;~"":':'::"'I.~-;.---.;:...£- -;r: A, ~Ol M~'~-~' --":'--::_'rc~- I ft~~~":~~_f1.Y.f\LI._.v:-r~,a~~~·i&). . .y~_ &. ) . ~'~J • __ • = ....... L••K!

t::~CtV\ ~~ DI~IO~NC!AMIE"fl'OI)'C: L~ EPICRISIS: q~ ..'_~ZjMES. __._Q..ip..~o.sa.:..._..__